İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı Dr Beyza Ener Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

OLGU 65 yaşında erkek hasta KOAH Konjestif Kalp Yetmezliği Diabetus mellitus Akut myeloblastik lösemi (2005) İmmun baskılayıcı tedavi (Sitozin arabinozit) SSS tutulumu nedeniyle dekzametazon

Steroid tedavisinin 13 günü Ateş, dispne Akciğerlerde bilateral non-spesifik infiltrasyon Antibakteriyal tedavi (Piperasilin-tazobaktam / Vankomisin) Klinik ve radyolojik yanıt

Yatışı sırasında; Galaktomannan antijen testi Üst üste gelen iki kan örneğinde cut off 1. örnek: 0,87 2. örnek: 0,91

SORU 1 Serum Galaktomannan değerinin iki kez 1> Cut off değeri >0.5 göstermesi nasıl değerlendirilmelidir? a- Anlamlı kabul edilip hemen antifungal tedavi başlanmalıdır b- 1> cut off değerleri anlamsızdır c- Bu değer piperasilin-tazobaktama bağlı olabilir

İZLEM Taburcu olduktan 9 gün sonra yeni bir ateş ile tekrar yatırılıyor PAAG’sinde ve toraks CT’de yeni infiltrasyonlar görülüyor Sefepim ve amfoterisin B deoksikolat başlanıyor Ateş yanıtı gelmiyor Serum galaktomannan düzeyi düşük pozitif olarak devam ediyor (1>cut off >0.8)

Balgam Örneği Direkt Mikroskobisi

SORU 2 Bu direkt mikroskobik görünüm göre aşağıdakilerden hangisini ifade etmek doğrudur? a- Bu bir maya mantarına ait yalancı hifdir b- Hiyalen yapıda bir küf mantarıdır c- Mukormikoz etkeni bir küf mantarıdır d- Bu görünüm Aspergillus fumigatus’a aittir

Neler söylenebilir? 1- Hiyalen bir küf mantarına ait bir hif olduğunu 2- Septalarının net görülmesi ve hif boyutu ile mukormikoz etkeni olamayacağını 3- 45o’lik açı ile dallanması nedeniyle Aspergillus türlerine ait olabileceğini

Üreme

Aspergillus türleri Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aspergillus niger Aspergillus terreus

İZLEM BAL’da da Aspergillus terreus ürüyor BAL galaktomannan düzeyleri yüksek olarak pozitif bulunuyor (cut off > 2.5) Etken doğrulanmış oluyor

SORU 3 Uygulanan antifungal tedaviyi değiştirmeli mi? a- Evet b- Hayır

In vitro duyarlılık testleri Amfoterisin B= 8 µg/ml (mikrodilüsyon) Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon) Itrakonazol= 0,25 µg/ml (mikrodilüsyon) Ketokonazol= 4 µg/ml (mikrodilüsyon) Kaspofungin= 0,064 µg/ml (E test)

İZLEM Hatanın amfoterisin B tedavisi kaspofungin ile değiştiriliyor Kaspofungin tedavisi ile hastanın ateşi düşüyor ve Galaktomannan cut off: <0,5

YORUM Galaktomannan pozitifliği için cut off değerinin >1 olması her zaman bir kural değil Yalancı olarak değerlendirilen pozitifliklerin de anlamlı olabileceği düşünülerek bir kenarda tutulmalı BAL özellikle nadir patojenlerde; a- hem balgam üremelerinin desteklenmesi, b- hem de şüpheli kan galaktomannan sonuçlarının yorumlanmasında yaralı Aspergillus terreus amfoterisin B’ye direnç gösterebilir

İZLEM 27 günlük kaspofungin tedavisi ile sorunsuz olan hastanın tekrar ateşi yükselir. Eklenen çeşitli antibiyotikler ile yanıt alınamaz Tedavinin 39. gününde balgamda yeniden hif yapıları görülmeye başlar CT ile daha önce olmayan farklı lezyonlar görülür Kaspofungin tedavisi altında gelişen farklı bir mantar enfeksiyonuyla mı karşı karşıyayız ?

SORU 4 Kaspofunginin aşağıdaki mantarlardan hangisi / hangilerine etkisi şüphelidir? a- Zygomycetes sınıfı mantarlar b- Cryptococcus neoformans c- Trikosporonoz etkenleri d- A ve B şıkları e- A, B, C şıkları

Balgam Kültür Geotrichum capitatum Maya benzeri bir mantar üremesi Mısır unu besiyeri, ureaz aktivitesi ve API 32 ID ile yapılan identifikasyonda Geotrichum capitatum

Geotrichum capitatum Normal GIS florasında bulunabilen maya benzeri bir mantardır Trikosporonoz denilen hastalığın, Trichosporon türlerinin yanı sıra ikinci etkenidir Üreaz aktivitesinin negatif olması, blastospor oluşturmaması ve annellospor yapması ile Trichosporon türlerinden ayrılır

İn vitro antifungal duyarlılık testleri Amfoterisin B= 4 µg/ml (mikrodilüsyon) Flukonazol= 16 µg/ml (mikrodilüsyon) Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon) Itrakonazol= 2 µg/ml (mikrodilüsyon) Kaspofungin= >32 (E test)

İZLEM Hastaya vorikonazol veriliyor Ancak hastalık ilerleyerek ekstremitelerde siyonotik büllerle karakterize lezyonlar oluyor Bu tür lezyonlar Trichosporon türleri ile gelişen enfeksiyonlarda bildirilmiş olmakla beraber, Geotrichum capitatum için böyle bir bilgiye rastlanılmadı

YORUM Genel durumu bozuk hastalarda farklı mantar türleri ile karşılaşabiliriz Her antifungal, her mantara etkili olmayabilir Antifungal tedavi altında olan hastada bile uyanık olma zorunluluğu vardır İmmün baskılanmış hastada üreyen her mantarın normal florada olsa da patojenitesi düşünülmelidir Invitro duyarlılık sonuçları kesin olmamakla beraber bu olguda olduğu gibi yol gösterici olabilir