Acil serviste Bilinç Bozukluğu Olgusuna Yaklaşım Doç. Dr. Ö. KARCIOĞLU DEUTF ACİL TIP AD İZMİR

Olgu Sunumu- 29 y –Erkek hasta Yakınma= BAŞAĞRISI vital bulgular= TA 190/100 mmHg; nabız 88 /dak; SS 22/dak; ateş 36.5C özgeçmiş= HT (1 yıldır) polikistik böbrek (9 yıl) ürolitiasis ilaç= Rilace 5 mg

ÖYKÜ= 15 gündür tek taraflı zonklayıcı bulantı kusmanın fotofobinin olduğu başağrısı 10 gün önce beyin BT= N. bir nörolog tarafından migren tanısı konmuş... nişanlısı ile ilgili stres faktörleri var. konversiyon ??

FİZİK BAKI GD iyi, koopere oriente; ajitasyonu var.... Glasgow 14 , hafif konfüze yoğun stresine bağlı anksiyöz bir görüntüsü var..

KLİNİK İZLEM pupiller izokorik İR +/+ DTR N. motor güçler 5/5 serebellar bakı n. ense sertliği yok. Babinski -/- diğer sistem bakıları olağan.......

KLİNİK İZLEM hastada migren atağı (?) ile birlikte konversiyon düşünüldü.... medikasyon başlandı, 2 ampul Metpamid IV, sıvı inf, 1 Diclomec ve ajitasyon için 2 mg Diazem... izlemde başağrısı geçmedi ve bilinci gittikce bozuldu....

İZLEMDE GLASGOW= E1M5V1 (gözler kapalı,ağrıyı lokalize eder, ses yok) ayırıcı tanı için beyin BT istendi (Fisher 4, WFNS grade 4 SAK) !!!!! izlemde fokal tonik klonik nöbet= 5 mg Diazem, 16 mg Dekort IV, Fenitoin infüzyonu yapıldı. NRŞ servisine yatırıldı.........

NRŞ’DE YATIŞ İZLEMLERİ izlemde nörolojik muayene= kranial sinirler intakt, sol 2-3/5 hemiparetik; Babinski bilat. lakayt. kranial angiografi= PCA anevrizması !!!! HASTA OPERE EDİLDİ. Postop. Angio= N postop 13. gün taburcu son F.M. =bilateral dışa bakış kısıtlılığı dışında patoloji yok 1 ay sonraki F.M. = aynı

= SAK = insidansı Amerika’da 1/10.000 olgu.. ani başağrısı, migrenle karışır mortalite=% 50’si ilk 6 ayda ex ort.yaş 50 klinik= % 50 nörolojik bakı normal. en çok başağrısı lokalizasyonu ense. tedavi ile hastanın başağrısının geçmesi tanıyı dışlamaz...

Terimler Deliryum: Bilinç düzeyi ve dikkat fonksiyonlarında akut ve geçici olarak gelişebilen organik beyin bozukluğu (ICD 10da ‘Akut Konfüzyon’) Demans: Bellek, soyut düşünce ve karar verme yeteneğinde ilerleyici kayıp, kişilik değişiklikleri ile seyreden organik beyin hast… Delryumda Hasta koma durumundan daha uyaniktir, Bazen uyaniklik fonksiyonlari (N ) den fazla çalisir, düsünce dezorgenizedir, Dikkati toplama , uyku uyaniklik sikluslarinda dalgalanmali olarak bzk mg. Consciousness and attention remain intact in uncomplicated dementia. . American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to patients presenting with altered mental status. Ann Emerg MedFebruary 1999;33:251-280

Terimler Lethargy: Tümüyle uyanık görünüyor olmasına rağmen, deprese mental durum nedeniyle kişinin çevresinden ve kendinden farkındalığının azalma durumu… Stupor: Kişinin sadece tekrarlayan ve şiddetli uyaranlar ile uyandırılabildiği durum… Koma: Kişinin çevresel uyaranlara yanıtının olmadığı, bilinç düzeyindeki en uç sapma… GKS<= 8 Stupor: but does not return to a normal baseline of awareness American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to patients presenting with altered mental status. Ann Emerg MedFebruary 1999;33:251-280

BİLİNÇ BULANIKLIĞININ REVERSİBL NEDENLERİ Hipoglisemi, elektrolit bzk. Nöbet hipoksi ve hiperkarbi Geçici iskemik atak (TIA) Travmaya bağlı akut etkiler (konkuzyon, vb) opiat doz aşımı senkop

DEĞİŞEN MENTAL DURUM NEDENLERİ A - Alkol, ilaç, toksin, opiatlar ve çekilme, tiamin eks. E - Endokrin: Hipo / hiper: glisemi - tiroidi Adrenal yetmezlik, Hepatik koma→ amonyak  Elektrolit: Na, Ca, Mg ↓ ,  Environmental: Hipo / hipertermi, CO I - İnsülin: Hipoglisemi (DM, Alkolizm, pankreatik tm retroperitoneal sarkom), Hiperglisemi/DKA O - O2 (hipoksi, hiperkarbi - KKY, PE, KOAH, anemi)

DEĞİŞEN MENTAL DURUM NEDENLERİ U - Üremi (BUN düzeyinde hızlı artış) T - Travma (subdural / epidural hematom, kontuzyon, SAK, İKH) I - İnfeksiyon (menenjit, ensefalit, sepsis, İYE ...) P - Psikiyatrik (psikoz, depresyon…) S – SVO (iskemik, hemorajik, vaskülit, nöbet, postiktal, HT ensefalopati, yer kaplayan olusum, abse…)

Değerlendirme: Öykü Son zamanlardaki yakınmaları ? başlangıcı ? dalgalanma ? Başağrısı, tek taraflı güçsüzlük, halüsinasyon, konuşmada değişiklik, görme bzk, bellek kaybı, inkontinans, senkop, aktivitede değişiklik, oral alım anormal motor hareket ? Gaita-idrar inkontinansı, ağızdan köpük gelmesi, nöbet... Çevrede yaşayanlarda benzer semptom ? CO intox, diğer intoksikasyonlar, ilaç overdose ...

Değerlendirme: Öykü Halüsinasyonlar (görsel, işitsel...) Hastanın bulunduğu yerde boş ilaç kutuları var mıydı ? Suicid… Kullandığı ilaçlar: insulin, opiat? Travma hikayesi – mekanizması : yaşlılar ve alkoliklerde :

Bilincin Değerlendirilmesi Orientasyon Yer: Neredeyiz? Zaman: yıl? Ay? Gun? saat? Kişi: bu kişi kim? GKS AVPU

GKS dezavantajları Alkol zehirlenmesi, nöbet gibi durumlarda olduğundan daha kötü mesaj verir Zaman alır Sık aralıklarla tekrar değerlendirilmeli

AVPU Alert Verbal Pain Unresponsive Daha pratik, kısa sürer P ve U..

Değişen Mental Durum “40 yaş üzerindeki olgularda değişen mental durum aksi kanıtlanıncaya kadar organik kabul edilmelidir” Yatış....

Özetlersek HASTAYA KONAN HER TANIYA GÜVENELİM Mİ? SAK veya IKH yanlış olarak konversiyon/anksiyete bzk. denerek atlanabilir. Başka kurumdan refere edilen hastalarda konan ön tanılar?

‘KONVERSİYON’ VEYA ‘PSİKİYATRİK OLABİLİR’ DEMEDEN ÖNCE BİLİNÇ BULANIKLIĞI OLUŞTURAN DİĞER NEDENLERİ DIŞLAMAK GEREKLİDİR..

Diğer bulgu ve semptomlar Koku İntoksikasyon (Örnek) Amonyak Alkol ? Vital bulgu anormallikleri Hipoventilasyon Travma bulgusu Ajitasyon Renk (ikter, solukluk) Asit,

Bilinç bzk + ...... Hipotermi (Miksödem, sepsis) Hipertermi (Enfeksiyon, termal yanık/şok, tiroid fırtınası, MNS, ilaç entoks.) Hipotansiyon (Sepsis, kan/volum kaybı, pompa fonksiyon bozukluğu, DKA, Addison krizi, opiatlar..) Hipertansiyon (HT ensefalopati, adrenerjik kriz) Taki / bradipne (KOAH, pnömoni, KKY, masif PE, opiatlar)

Değişen Mental durum + taşikardi İntoksikasyon (antidepressanlar, sempatomimetikler, Antikolinerjikler, ASA) Sepsis Tirotoksikoz Çekilme Sendromları Hipoksi Hipoglisemi Dehidratasyon

Değişen Mental durum + Bradikardi İntoksikasyon (beta-bloker, KKB, digoxin) KİBAS / kafa travması Hipotiroidi

Pupiller ve göz hareketleri Anizokorik Pinpoint IR - / - ; IIR - / - Bakış kısıtlılığı ve Vulpian belirtisi

Değişen Mental Durum Primer survey (ilk bakı) ve vital bulgular A- Airway C- servikal stabilizasyon B- (breathing) solunum C- (circulation) dolaşım D- disability / hizli GCS E- hastanın tümüyle soyulması

TRAVMA?? Komatöz hastaların tümü aksi ispat edilene dek kafa + servikal travmalı olarak kabul edilir, travma yoksa meningismus açısından ense sertligine bakılır

Stroke (İnme) Beyin kan akımının engellenmesi sonucu aniden gelişen beyin fonksiyonlarının lokalize kaybının olduğu bir süreçtir.

İnme İskemik inme... %80 Hemorajik inme...%20

HEMORAJİK İNME KLİNİK GÖRÜNÜM Ani şiddetli baş ağrısı Kusma Artmış kan basıncı değerleri Fokal nörolojik defisitlerin ilerlemesi Lezyonun kontrlateralinde motor ve duyu kaybı

HEMORAJİK İNME KLİNİK GÖRÜNÜM Pupil bakısı: Lezyonun yerini ve büyüklüğünü tahmin.... Pinpoint pupil: Pontin hemorajide Dilate pupiller: Putamen’deki kanama Anizokori, myozis ve pupil cevabında tembelleşme Talamusta kanamalar

TANISAL STRATEJİLER İNME Acil serviste hastanın değerlendirilmesi Kan glukozu Ayrıntılı FB EKG Kranial düz BT- gerekirse kontrastlı BT

Bilgisayarlı Tomografi Standart görüntüleme yöntemi Non-kontrast kranial BT’dir İskemik & hemorajik inme ve diğer kitle lezyonları... Bu sonraki tedavi planı için kritiktir. 1 cm’den büyük tüm parankimal hemorajileri ve SAK’ların %95’den fazlasını gösterir Kontrastlı BT acil serviste nadiren endikedir Tm, AVM, anevrizma saptamak için.

testler pulse oksimetre Biyokimya (KCFT, BFT, Amonyak, Elektrolit) Toksikolojik Tarama/Tox Screen EKG BT Kan Alkol düzeyi (etanol/ metanol..) Kan gazı, Hemogram

DELİRYUM Algılamada geçici bir bozukluktur. Akut bir tablodur. Kısa sürelidir ve genellikle geri dönüşümlüdür. Hastalık değil, bir sendromdur. Morbidite ve mortalite riski olan medikal acildir.

DELİRYUM Tanı: öykü + FB ile konur Semptomlar Bilinçte bulanıklık Dikkatini vermede ve sürdürmede zorluk Desoryantasyon İluzyon, deluzyon Halusinasyon Semptomlar gün içinde inişli çıkışlı seyreder. En huzursuz olduğu dönem geceler

DELİRYUM Nörolojik bulgu ve yakınmalar Disfaji Disartri Tremor Motor defisit Asterixis ve üremi (hepatik ensefalopati) Tedavi: altta yatan etkenin tedavisi Ajitasyona karşı ilaç tedavisi

Değişen Mental Durum-Tedavi Hastane öncesi veya acilde ilk yaklaşımda Bolus dekstroz: D50W 50 ml (ülkemizde yok) Veya %30 DxW 85 ml Veya %20 DxW 125 ml Kapalı kafa travmasında dikkat.. 100 mg Tiamin (Wernicke ensefalopatisi) 2 mg Nalokson (opiat entok.)

OPİOİD ANTAGONİSTİ Nalokson Naloxone® HCl amp 0.4 mg/ml Morfin, Meperidine, Fentanil kompetetif antagonisti Dozu: 0.2-0.8 mg iv (0.2 mg her 2 dk. tekrar) 2 mg total doza kadar

BENZODİAZEPİN ANTAGONİSTİ Flumazenil Anexate® amp 0.5mg/5ml Midazolam, Diazepam dozaşımında Dozu: 0.5-1.0 mg iv ( 0.2 mg her 1-2 dk ... İstenen etki) Birkaç dakika içinde revers etki, nöbete dikkat Etki süresi: 15-140 dk

Değişen Mental Durum-Tedavi Ajitasyon Kontrolü; Haloperidol (Norodol® 5 mg/ amp) Yetişkin dozu: 2-5 mg IM/IV; Etki başlama süresi: 1 saat içinde Hastaya göre titre edilir Benzodiazepinler

MİDAZOLAM Dormicum® amp 5 mg/5ml, 15 mg/3 ml Etki: Sedasyon, Amnezi, Anksiyoliz, kas gevşemesi Dozu: 0.03-0.07 mg/kg İV Etki başlangıcı: 2-3 dk Etki süresi: 60-90 dk Yan etkiler: Solunum depresyonu, apne, hipotansiyon (çok seyrek)

Status epilepticus tedavisi Midazolam 0.1-0.2 mg/kg Diazepam Klonazepam Fenitoin (Epanutin) 18 mg/kg; <50 mg/dk, SF içinde Thiopenthal (Penthal) 2-5 mg/kg Entübasyon için hazır olunmalı

Ödemli iskemik bölge, şişme Hipodens bölge: Ödemli iskemik bölge, şişme > 3 saate işaret ediyor Scan A has a well-defined hypodensity in the left hemisphere consistent with a significant acute ischemic event (3 hours in duration). As a result, this patient would not be a candidate for fibrinolytics. Note that if the hypodensity is thought to be 3 months old, it does not constitute a contraindication to fibrinolytics. There are hyperdense (white) areas that represent calcification in the choroid plexus rather than bleeding.

(Beyaz bölgeler = hiperdensite = akut kanama) Geniş sol frontal intraserebral kanama Intraventriküler kanama da var Scan B shows a large left frontal intracerebral hemorrhage. Intrav- entricular hemorrhage is present. This patient is not a candidate for fibrinolytics.

Akut subaraknoid hemoraj (Yaygın hiperdens bölgeler) Ventrikülerde kanama Kanama yaygın olarak beyin yüzeyinde de var Scan C shows diffuse areas of white (hyperdense) images consistent with an acute subarachnoid hemorrhage. The hemorrhage is visible in several areas on the surface of the brain. A patient such as this is not a candidate for fibrinolytic therapy. CT findings may be more subtle than these.

Frontal kontüzyon + SAK

Peteşiyal hemorajik kontüzyon

Akut subdural hematom

Epidural hematom

Hemorajik kontüzyon Travmatik SAK

Akut İntraparankimal hemoraji

Frontal İnfarkt

Subakut frontal infarkt

Bilateral bazal ganglion lacuner infarktı