KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TANI ve YAKLAŞIM Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Hedef Kronik böbrek hastalığı tanısı ve progresyonu için risk faktörlerini öğrenmek KBY’ye bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltıcı ve progresyonu engelleyici önlemleri doğru bir şekilde uygulayabilmek

Kronik böbrek hastalığı-tanım GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması

Kronik böbrek hastalığı-evreleme Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2) Artmış risk 90 1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte) 2 Hafif GFR azalması 60-89 3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59 4 Ağır GFR azalması 15-29 5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

Prevalans (genel toplumda) Evre Prevalans (%) 1 3.3 2 3 4.3 4 0.2 5 0.1

Prevalans (böbrek hastalığı olanlarda) Evre GFR Prevalans (%) 1 90 64.3 2 60-89 31.2 3 30-59 4.3 4 15-29 0.2 5 <15

Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırımı Patoloji Etyoloji Diabetik glomerüloskleroz Diabetes mellitüs Glomerüler (Proliferatif-noninflamatuvar-herediter) SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon, Solid tümör, Alport S. Vasküler (Büyük-Orta-Küçük damarlar) Renal arter stenozu Hipertansiyon, HUS Tübülointerstisyel (TIN, Noninflamatuvar) İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR, Malignite, Multipl myelom Kistik (PKBH; Tüberoz skleroz; Medüller kistik) Otozomal dominant/resesif Transplant böbrekte nefropati (Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN) CsA; Tacrolimus Glomerüler hastalıklar

Kronik böbrek hastalığının saptanması GFR Proteinüri İdrar sedimenti Görüntüleme yöntemleri

Kronik Böbrek Hastalığı-Klinik Ödem Hipertansiyon Anemi Nörolojik Bulgular (İleri evrede veya akut böbrek yetmezliğinde üremik ensefalopati, üremik nöropati) Renal osteodistrofi Niktüri, hematüri

GFR’nin saptanması Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde yılda bir GFR saptanmalıdır GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır CCr (ml/dk) = (140-Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr (Kadınlarda x 0.85) Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekir GFR< 60 mL/dk/1.73 m2 Hızlı GFR azalması (>4 mL/dk) Hızlı progresyon için risk faktörleri Progresyonu azaltıcı tedavi uygulanması Akut GFR azalması için risk varlığı

Akut GFR azalması sebepleri Volüm eksikliği Radyokontrast ajanlar NSAID kullanımı (COX-2 dahil) Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B) ACEi/ARA CsA ve Tacrolimus Üriner trakt obstrüksiyonu

Proteinürinin saptanması Proteinüri varlığı ve derecesi kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi göstergesi olan bir parametredir Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk idrar) standard dipstick test ile protein aranmalıdır

Protein/kreatinin>200 mg/g Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise 3 ay içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya Albümin/Kreatinin oranı ile) İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha fazla kantitatif değerlendirmede pozitiflik saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı yönünden incelenmelidir Protein/kreatinin>200 mg/g Albümin/kreatinin>30 mg/g

Kronik böbrek hastalığının diğer göstergeleri İdrar sedimenti (dipstick ile eritrosit ve lökosit aranması) Görüntüleme yöntemleri

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15-29 RRT’ye hazırlık 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

Böbrek hastalığı-risk faktörleri Klinik Diabet Hipertansiyon Otoimmün hastalıklar Sistemik infeksiyonlar Üriner infeksiyon/Taş hastalığı Alt üriner trakt obstrüksiyonu Malignite KBY aile öyküsü Geçirilmiş ABY İlaçlar Azalmış renal kitle Düşük doğum ağırlığı Sosyodemografik İleri yaş (>60) Irk Kimyasal/çevresel maruziyet Düşük gelir/eğitim

Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi Tüm hastalar Kan basıncı ölçümü Serum kreatinin (GFR hesaplanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin saptanması İdrar sedimenti (eritrosit, lökosit) Özel hasta grupları Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik hastalık) Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat) Üriner konsantrasyon (İdrar dansitesi/osmolalitesi) Üriner asidifikasyon (pH)

KBH-değerlendirme Tanı (Böbrek hastalığının tipi) Komorbid durumlar Böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti Komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili) İlerleyici fonksiyon kaybı riski Kardiyovasküler hastalık riski

KBH-laboratuvar inceleme Tüm hastalar Serum kreatinin (GFR saptanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin oranı İdrar sedimenti Renal ultrasonografi Serum elektrolitleri

KBH-tedavi yaklaşımı-1 Tanıya spesifik tedavi Komorbid durumların tedavisi Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi Kardiyovasküler hastalığın tedavisi Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi Renal replasman tedavisine hazırlık Diyaliz ve transplantasyon

KBH-tedavi yaklaşımı-2 Ek hasardan kaçınma (Non nocere) İlaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi) Radyokontrast ajanlar Gebelik

GFR<60 olan hastada klinik değerlendirme Anemi (Hb) Malnütrisyon (Vücut ağırlığı, diyet öyküsü; mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu) Kemik hastalığı (Serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri, kemik grafileri) Nöropati (Paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları, huzursuz ayak) Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları)

Böbrek hastalığı-KVH ilişkisi KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk faktörleri genel popülasyondan daha sıktır Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için risk faktörüdür KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve hastaların büyük bir kısmı SDBY gelişmeden kaybedilir

Kardiyovasküler risk değerlendirimi ve önlem Aile öyküsü Tarama Hiperglisemi (Diabetik hastada) Sıkı glisemik kontrol Hipertansiyon Antihipertansif tedavi Fiziksel inaktivite Egzersiz Artmış RAS aktivitesi ACEi/ARA/Aldosteron antagonistleri? Sigara içme Sigaranın bıraktırılması Trombojenik faktörler Antiagreganlar Total/LDL-kolesterol Diyet/ilaç Trigliserid Diyet/İlaç Menapoz Östrojen replasmanı?

Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri Böbrek hastalığının tipi Azalmış GFR RAS aktivitesi artışı Volüm yüklenmesi Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu Dislipidemi Anemi Malnutrisyon İnflamasyon İnfeksiyon Trombojenik faktörler Oksidatif stres Homosistein artışı Üremik toksinler

Renal hasarın progresyonu Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir Hayvan deneylerinde %100 İnsanlarda %87 Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4 mL/dk/yıl

Progresyon sebepleri Renal maladaptasyona bağlı Hipertansiyon Glomerüler kapiller hipertansiyon Glomerüler hipertrofi Proteinüri Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı Dislipidemi Trombojenik faktörler Progressif renal fibrozise bağlı AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF

GPF P Protein alımı Kronik renal kitle kaybı DM-Hiperglisemi Kronik vazodilatasyon GPF P Hiperfiltrasyon Permselektivite Hücresel hasar Protein flux’ı Sellüler proliferasyon Albüminüri Mezanjial hasar Glomerüler skleroz Mezanjial matriks artışı

Progresyona yönelik önlemler Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar Sıkı kan şekeri kontrolü (DM) Sıkı kan basıncı kontrolü ACEi/ARA

Progresyona yönelik önlemler Etkinliği kesin olmayanlar Diyet protein kısıtlaması Lipid düşürücü tedavi Aneminin kısmi düzeltilmesi

Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaşlatma Komplikasyonlar Normal Artmış risk Hasar GFR Böbrek yetmezliği SDBY Ölüm Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaşlatma Risk faktörleri taraması Risk azaltımı Hasar taraması Progresyon saptanması Komplikasyon tedavisi RRT hazırlık RRT

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım Hekim 90 Tarama/Risk azaltımı Tüm 1 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı İç Hst 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15-29 RRT’ye hazırlık Nefrolog 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)