ZEHİRLENMELERDE HEMODİYALİZ VE HEMOPERFÜZYON Dr ibrahim Akdağ

Zehirlenmelerde tedavi algoritması Kardiopulmoner destek Gastrik lavaj Aktif kömür uygulaması Spesifik gastrik tedaviler Forse diürez İdrarın alkali veya asitleştirilmesi

Kolinerjik zehirlenme: İshal,idrar inkontinansı,miyosis, bradikardi, salgılarda artış,kusma (organik fosforlu bileşikler,mantar, Fizostigmin, Asetilkolin,Edrofonyum) Antikolinerjik Zehirlenme: Hipertermi,cilt ve ağızda kuruluk,yutma güçlüğü,midriyasis,taşikardi,hipertansiyon, idrar retansiyonu,solunum depresyonu, barsak seslerinde azalma,deliryum. (Atropin,scapolamin,Antihistaminikler, TSA, Fenotiazinler,Antiparkinson ilaçlar) Sempatomimetik zehirlenmeler: MSS uyarımı,tremor ,anksiyete , ajitasyon,Konvulziyonlar,hipertansiyon, taşikardi, terleme,başağrısı. (Amfetamin,Kokain,Efedrin,Fensiklidin Teofilin,LSD)

Narkotik zehirlenme : MSS depresyonu,solunum depresyonu, Myosis,Hipotansiyon. (Narkotik analjezikler;Morfin vb,Klonidin) Yoksulluk sendromu : Midriyasis,Taşikardi,Göz yaşı salgısında artış,ishal,Halusinasyonlar,Konvulsiyonlar. (Alkol,Barbitüratlar,Narkotikler, Benzodiazepinler vb.)

Diyalizle uzaklaştırılabilen ilaçlar ve toksinler Düşük molekükağırlıklı (500Da ‘dan küçük) Dağılım hacmi küçük Proteine bağlanma oranı düşük Suda çözünen Diyalizdeki klirensi vucuddaki klirensinden fazla olan Diyalizle iyi temizlenmeyen ilaçlar Yağda çözünen ilaçlar Proteine bağlı olan ilaçlar Molekül ağırlığı yüksek olan ilaçlar

Zehirlenmelerde Hemodiyaliz ve Hemoperfüzyon endikasyonları Ciddi entoksikasyonu olan Yoğun tedaviye rağmen kliniği kötüleşen hastalar Koma hali uzamış hastalar Vücud klirensi bozuk olan hastalar(KC,Bb yet) Geç etkili ve toksik metaboliti olan ilaçlar(Metanol,Etilenglikol) Pnomoni sepsis yada şiddetli KOAH olanlar Hipotansiyon ,hipotermi ve hipoventilasyon gibi Medulla Fonksiyonlarının baskılandığı durumlar Multiple ilaçla zehirlenmeler Digital intoksikasyonu gibi diyalizle uzaklaştırılması normal eliminasyonundan hızlı olan ilaçlar

Zehirlenmelerde Hemodiyaliz Perkütan vasküler giriş yolu gerekir. Yüksek etkinlikli bir diyalizör gerekir. Diyaliz süresi uzun olmalı veya CAVH,CAVHD tercih edilir. Sıklıkla hipopotasemi ve Hipofosfatemi gelişir. Diyalizatdaki asetat ve bikarbonat nedeniyle Alkaloz oluşabilir. Hasta üremik ise Uzun sürweli diyaliz Disequilibrium nedeni olabilir.

Zehirlenmelerde Hemoperfüzyon Karbon ,aktif kömür veya polistiren reçinesi gibi adsorban bir kartuştankan geçirilir Devresi diyalizatsız hemodiyalize benzer,rutin dializ pompaları kullanılır Avantajı Proteine bağlanan ve yağda çözünen ilaçların hemodiyalize oranla daha iyi temizlenmesidir. Kartuşlar selluloz kaplı kömür,selluloz nitrat kaplı karbon Heparin hidrojel kaplı karbon olabilir. Antikoagülasyon Hemodiyalizdeki gibidir. Seansı 3 saat sürmelidir Aktif kömür doyum noktasına gelir. Kartuşun maliyeti yüksektir. Özellikle tarım ilaçları ile (organik fosfor) zehirlenmelerde hayat kurtarıcı olabilir.

Hemoperfüzyonla temizlenen ilaçlar Analjezikler(Acetaminophen,propoxyphen) Kadiovasküler ajanlar(Digoksin,Prokainamid,Kinidin) Antikanser ilaçlar(Mtx) Sedatifler (Barbitüratlar,Ethylclorvynol, Meprobamate ,Diazepam,Methaqualone) Theophyline Phenylbutazone Amanita phalloides

Hemodiyalizle temizlenen ilaçlar Alkol(Ethanol,methanol,Ethylen glycol,Isopropanol.) Analjezik(Aspirin,Metilsalisilat) Antimikrobialler(Aminoglukozidler,Penisilin,İNH) Elektrolitler ve metaller(Na,K,Mg,Ca,Li,Cl,F,Hg,As,Pb) Sedatifler(Diazepam,Trisiklik antidepresanlar) Amanita phalloides

Hemodiyaliz ve Hemoperfüzyonun etkinliğini etkileyen faktörler İlacın Adsorban afinitesi yada diyaliz membran permiabilitesi Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Membran veya adsorbanın yüzey alanı İşlemin süresi Adsorbanın kapasitesi

Zehirlenmelerle İlişkili Akut Renal Yetmezlik Nedenleri Böbreğe direk toksik etkililer(ağır metaller,CCl4) İlaç ilişkili hipotansiyon(Barbitüratlar) Hemoglobinüri ve Akut intravasküler hemoliz nedeni olan ilaçlar (Arsenik) Myoglobinüri ve akut rabdomyoliz (barbitürat ,eroin ,Etanol) Hipersensitivite reaksiyonuna neden olanlar(Sulfonamidler) Ürat nefropatisi(antitümör ajanlar) Obstrüktif üropati(Mtx,Sülfonamidler) İlaç ilişkili Hepatorenal sendrom (Parasetamol,Halotane,CCl4)

Metanol ve etilenglikol Çok toksiktir,12 saat latend periyodun ardından Başağrısı halsizlik, vertigo konvulziyon ,görme bozukluğu,solunum depresyonu gelişir Solunum desteği,Hidrasyon,Asidozun tedavisi,Etanol%10,Dextroz Diyaliz alkol ve metabolitlerni(oksalik asit,Formik asit, glikolik asit)uzaklaştırır. Asidozuda düzelttiğinden etkinliği yüksektir.

Lityum intoksikasyonu Zehirlenmeler nispeten sıktır Toksik seviyesi 2 mg/dı üstüdür 2,5 mg/dl üzeri değerlerde hemodiyaliz düşünülmelidir Uzun ve birkaç seans hemodiyalize gerek vardır. 12 akut,174akut-kronik,19 kronik zehirleme vakasında Toplam 9 hasta hemodiyalize alınmış .2hasta exitus olmuş . Morbidite %0,5 ve Mortalite %1 olarak tesbit edilmiş Bailey at all.Ther Drug Mon.2000Dec İki çocuk hastaya semptomatik akut lityum intoksikasyonu ile CVVHD uygulanmış.Total süre 1,hastada 34,5 saat ve 2,hastada 26 saat.Komplikasyongelişmemiş. Etkili ve güvenilir olarak yorumlamışlar. Meyer RJ at all.Am j Kidney 2001May

Aspirin zehirlenmesi Chapman at all.QJ Med 1989Aug Zehirlenmelerde konvansiyonel tedavi etkili olur . Ciddi zeirlenmelerde (kan seviyesi 80 mg/dl üzerinde ise) MSS bulguları ve koma varsa hemodiyaliz ve hemoperfüzyon tercih edilmelidir. 1975-85arasında 2204 salisilat intoksikasyonlu hastadan 97 tanesi incelenmiş .7 hastada exitus gelişmiş.(%0,3) Gecikmiş prezentasyon,koma,hiperpreksi,pulmoner ödem, asidemi mortalitede etkili. Chapman at all.QJ Med 1989Aug

Teofilin zehirlenmesi Hem hemodiyaliz hemde hemoperfüzyonla temizlenir Toksik seviyesi 20 mig/ml üzeridir. Boston10 yıllık prospektif çalışmada Teofilin int. (30 tanesi akut intoksikasyon)nedeni ile 56 hasta (39diyalize ve 17 hasta hemoperfüzyona) alınmış .mortalite olmamış.Hemoperfüzyon dahaetkili bulunmuş. Shannon MW Acad. Emerg. Med.1997jul

Digital zehirlenmesi Hipokalemi,Hiperkalsemi ve alkalozla beraberdir. Başlangıç tedavisi aktif kömür ve elektrolitlerin düzeltilmesidir. Hemoperfüzyonla önemli ölçüde temizlenir.

Hemodiyaliz ve Hemoperfüzyonun komplikasyonları Mikroembolizasyon Anaflaksi ve immün reaksiyon Hipotansiyon Trombositopeni Hipoglisemi Hipopotasemi Hipofosfatemi Isı kaybı Kanama Hava embolisi Postperfüzyon Rebaund