ZEHİRLENMELER PROF. DR. YESARİ KARTER

ZEHİR/TOKSİN: -Organizmada zararlı etki oluşturan madde -Bazen yüksek dozda alındığında, bazen çok düşük dozda alındığında dahi olabilir.

Zehirlenme: Lokal Sistemik

Zehirlenme Düzeyi ve Dönüşebilirlik: -Konsantrasyon (doz) -Temas süresi -Toksik maddenin etki gücü -Temas yüzeyine ve buranın durumu Bireyin ve etkilenen dokunun reservi Sekonder komplikasyonların varlığı Eşlik eden hastalıklar

Zehir -Kaustik -Neurotoksik (konvulsiyon, koma) -Kardiotoksik -arrest -aritmiler: bradikardi/taşikardi -Hematotoksik -hemoliz -kemik iliği depresyonu - O2 taşıma kapasitesini düşürür -Nefrotoksik - akut tubular nekroz

TANI: -hikaye -fizik muayene -rutin/toksikoloji lab

Hikaye: -Zaman,alınma şekli ve temas süresi Maddenin adı ve alınma miktarı Semptomların ortaya çıktığı zaman Semptomların karakteri ve ciddiyeti Psikiyatrik hikaye

Fizik muayene: Vital bulgular Kardiyopulmoner ve nörolojik durum

Tedavi -Acil -İdame

Acil Tedavi: I) Destek tedavisi (vital bulgular) II) Zehirin emiliminin engellenmesi III) Zehirin vücuttan uzaklaştırılması IV) Özgün antikor uygulanması

I)Destek tedavisi: -Havayolu -Oksijenizasyon/ventilasyon -Hemodinamik destek -Konvulsiyonların tedavisi -Vücut ısısının düzenlemesi -Sekonder komplikasyonların engellenmesi

Tüm semptomatik hastalarda: -Damar yolu O2 desteği Kardiyak monitorizasyon Temel laboratuar araştırmaları Sıkı takip uygulanmalıdır.

Stimulatorlar -Cafein -Coramine -Na benzoat -Cardiazol Santral Sinir Sistemi Stimulasyonu Stimulatorlar -Cafein -Coramine -Na benzoat -Cardiazol

Solunum Depresyonu: -O2 -Endotrakeal tüp -CNS stimulatorleri

Konvülsiyon: Sedatifler: -Diazepam -Phenobarbital

ŞOK: Venöz dönüşü arttırmak için -Ayaklar yükseltilir -Ayaklara elastik bandaj bağlanır -sıvı perfüzyonu (volume expander)

TA > 85 mmHg İdrar miktarı > 30 ml/h → yoğun tedavi gerekmez (sıvı perfüzyonu yeterlidir) TA < 85 mmHg idrar miktarı < 30 ml/h kalp hızı >110/min → sıvı perfüzyonu ve vazopresor ajanlar (dopamin,dobutamin, adrenalin, noradrenalin)

II) Zehir emiliminin engellenmesi Kusma: -Spontan -Sirop d’ ipe’ca -Apomorphine (!!! CNS depresyonu) -Tuz Kusmanın kontraendike olduğu durumlar: Caustic, corosive toksinler Petrol distilasyon ürünleri Koma, konvulsiyon (Aspirasyon)

II) Zehir emiliminin engellenmesi Gastrik lavaj: Trandelenburg ve lateral decubitis pozisyonda (aspiration !!!) İlk dört saatte (salisilatlarda 6 saate kadar ertelenebilir) Tokluk halinde daha geç uygulanabilir

Gastrik lavaj kontraindikedir !!! -Koroziv zehirler (acid, alkaline) -striknine -petrol distilasyon ürünleri *Koma durumundaki hastada gastrik lavaj için geçtir; yapılacaksa entübe etmek gerekir.

II) Zehir emiliminin engellenmesi Aktive karbon kömürü: -gastrik lavaj önce ve sonrasında ağızdan veye nazogastrik tüp ile -adsorban olarak: alcohol-atropin-morphin-opium arsenic-barbiturate-nicotin-penicilin salicylates

II) Zehir emiliminin engellenmesi Barsakların boşaltılması: Müshil (NaSO4, MgSO4). Özellikle ılaç paketleri ve yavaş salınımlı ilaçlar alınıldığında etkilidir

II) Zehir emiliminin engellenmesi Dilusyon: Koroziv alınımında (acid-alkaline) Su ve diğer saf sıvılar

II) Zehir emiliminin engellenmesi Endoskopik veya cerrahi çıkarım: -Potansiyel toksik ve GI sistemi geçemeyen yabancı maddeninIn alınması ( ağır metal-rsenik,demir, Hg, thallium) -Uyuşturucu paketlerinin alınması (cocaine)

Zehirin Eliminasyonunun Arttırılması A) Multiple doz aktif karbonkömürü 1 g/kg her 2 - 4 saatte

Zehirin Eliminasyonunun Arttırılması B) Forse diürez ve idrar pH’ının düzenlenmesi -Böbrek yoluyla atılan ilaçlarda uygulanır (glomerular filtration and aktif tubular sekresyon) -Böbrek rearbsiyonu engellenir -Mannitol (20%-250 ml-IV) *Kontraindikasyon:Konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği

-Asit diürez -Alkali diürez (pH>7.5): Na HCO3 / Na lactate . salicylates, phenobarbital, chlorpropamide -Asit diürez **(riskli olduğundan kullanılmaz) (amphetamines, cocain, quinidine) *Acid-base dengesi , sıvı-elektrolit parametreleri

Zehirin Eliminasyonunun Arttırılması C) Extracorporal uzaklaştırma -Dializ -Peritoneal dializ -Hemodializ -Hemoperfusion -Exchange transfüzyon

Dializable molekül: -Düşük moleküler ağırlık -Yüksek su çözünürlüğü -Proteine düşük bağlanma -uzun eliminasyon (uzun half life) -yüksek dializ klirensi

Dializ tercih edilir: -anürik olgularda -Toksik maddenin metabolitinin daha toksik olduğu durumlarda (Methanol - Formic acid) -ethanol, methanol, salicylate, lithium, heavy metals,bromide, etc.

Exchange transfusion: - Daha az etkili, ancak diğer metodlar etkili olmadığı veya kontraendike olduğu durumlarda kullanılır -eritrositleri etkileyen zehirli maddeleri uzaklaştırır. (methemoglobinemia)

-Adsorbsiyon Nötralizasyon - Asitlerin nötralizasyonu Milk of magnesia Aktif karbon - Asitlerin nötralizasyonu Milk of magnesia Na HCO3 CaCO3 Ca(OH)2 -Alkalilerin nötralizasyonu Asetik asit Limon suyu Portakal suyu *Süt, zeytin yağı,yumurta beyazı ve nişasta mukozayı korur ve zehirin emilimini geciktirir.

Şelatörler -Metal zehirlenmelerinde kullanılır -EDTA (etlen diamin tetra asetik asit) Kurşun -Dimercaprol (BAL- Britısh anti levusit) -Penicilamin

KAYNAKLAR: Brett AS et al; Predicting the clinical course of international drug overdose: Implications for utilization of intensive cara unit. Arch ıIntern Med 1987; 147:133 Goldberg MJ et al: An approached to the management of the poisoned patient.. ARCH Intern Med 1946;146:1381 Linden CH, Lovejoy FH. Poisoning and drug overdosage. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14 th edition, Braunwald (ed). USA McGraw –Hill Companies,1998 pp2523-2544 Olson KR et al.Physical assesment and differantial diagnosis of the poisoned patient. 1987;2:52 Pond SM.Diuresis, dialysis and hemoperfusion: Indications and benefit. Emerg Med Clin North Am 1984; 2: 29. WHEELER- USHER DH et al. Gastric emptying.Risk versus benefit in the treatment of acute poisoning. Med Toxical 1986:1;142.