DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI

BOYUN FASYALARI 1. Yüzeyel fasya 2. Derin fasya: -İnvesting layer (Yüzeyel tabaka) -Viseral tabaka (orta) -Derin tabaka (Prevertebral fasya)

Fasyalarla Ayrılmış 5 Potansiyel Boşluk Mevcut: 1. Lateral faringeal (Parafaringeal boşluk): Kafa kaidesi ile hiyoid kemik arasında yer alır. Önde pterigoid, buksinatör adaleler ve submandibuler gland, arkada atlas ve rektus kapitis adalesini örten fasya, medialde süperior konstriktör adale fasyası, ve lateralde parotis ve mandibula ramusu ile sınırlanmıştır.

Stiloid çıkıntı ve ona yapışan adaleleri saran fasya, bölgeyi : prestiloid ve post stiloid kompartmanlara ayırır. Prestiloid Kompartmanda: - internal maksiller arter, - inferior alveolar sinir, - lingual sinir ve - aurikulotemporal sinir

Poststiloid kompartmanda: IJV, ICA, 9,10,12. sinirler, Servikal sempatik zincir bulunur. Parafaringeal veya LPS, parotid, mastikatör, submandibular ve retrofaringeal bölgelerle ilişkidedir.

2. Submandibular Boşluk: Milohiyoid adele tarafından 2 boşluğa ayrılır: -Adalenin altında yer alan, submaksiller boşluk + anterior subüniti (Submental boşluk) -Milohiyoid adalenin üstünde yer alan Sublingual boşluk

3. Mastikatör Boşluk: Derin servikal fasyanın investing tabakasının (yüzeyel), mandibula ve çiğneme kaslarını sarmak üzere ikiye ayrılması ile oluşur. Burada en sık enf. nedeni 3. molar diş apsesidir.

4. Retrofaringeal Boşluk: Derin servikal fasyanın iki kısmı vardır: -Alar tabaka (kafa kaidesinden T1-T2 seviyesine kadar uzanır) ve -Prevertebral fasya. Retrofaringeal boşlukta 2 tane potansiyel boşluk bulunur: -Retrofaringeal (Retroviseral boşluk): Farinks ve özefagusu örten fasya ile alar fasya arasında (Bu kısım daha sık tutulur)

-Tehlikeli boşluk (Danger space): Alar fasyanın posterioru ile prevertebral fasyanın anterioru arasındadır.Nadir tutulur, ancak mediastene geçme potansiyeli vardır. Retrofaringeal bölge enf.ları, LPS, mastikatör, parotid boşluklardan köken alabileceği gibi, apseleşmiş lenf nodlarına, yabancı cisimler veya endoskopi nedeni ile gelişen perforasyonlara sekonder de oluşabilir.

5. Parotis Boşluğu: Derin Servikal Fasyanın investing layer (Yüzeyel tabakası)’ının parotis glandı sarmak üzere 2’ye ayrılması ile oluşur. Parotid glandın derin ve yüzeyel kapsülleri arasında yerleşir. Parotid gland enfeksiyonları, sert olan lateral kapsülü genelde geçemez, çoğunlukla medial kapsülü aşarak LPS, karotid kılıfına, hatta mediastene kadar ilerleyebilir.

DBE ETYOLOJİ: Dental enf. Peritonsiller sellülit ve apse Üst aerodigestif trakt travması Retrofaringeal lenfadenit Pott hast. Konjenital kist ve fistüller İntravenöz ve subkutan ilaç enjeksiyonu

Klinik Bulgular: Ağrı Yüksek ateş Trismus (Mastikatör boşluk tutulumunda belirgindir. Retrofaringeal apsede minimaldir. Peritonsiller absede de görülebilir. Boyun hareketlerinde kısıtlılık (Retrofaringeal apsede dışarıdan şişlik olmayabilir, ancak boyun hareket kısıtlılığı vardır) Disfaji, Seste değişiklikler

Hastanın Değerlendirilmesi: Hikaye, FM; KBB Muayenesi Lab: Hemogram, sedim.,kültür (kan, alınabiliyorsa enfeksiyonlu bölgeden, ör:tonsilden), Grafi: Lateral boyun grafisi (Retrofaringeal boşlukta genişleme görülebilir USG BT MRG

DBE- Komplikasyonlar Hava yolu obstrüksiyonu, asfiksi Septisemi Major damar rüptürleri (ACI, ACC, ACE, A. maksillaris interna.... İJV trombozu Mediastinit Mediastinal büyük damar rüptürleri Farinkse rüptür ve aspirasyon Kraniyal sinir paralizileri Horner sendromu

LUDWIG ANJİNİ Tanım: Submand. boşluk ve ağız tabanını tutan, hızlı ilerleyen yumuşak doku enfeksiyonudur.

Tanı Kriterleri: 1. Apse oluşturmamış yaygın sellülit, hızlı, progresif 2. Submaksiller ve sublingual bölgeler, genelde birlikte ve BİLATERAL tutulur 3. Lenfatikleri tutmadan fasialar boyunca yayılır 4. Kas ve fasyalara yayılır 5. Ağız tabanına yayılır

Etyoloji: Genelde dental kökenlidir.Ön dişler ve 1. molar diş enf. u daha çok sublingual boşluğa, 2-3. molar diş enf.u submand. boşluğa yayılabilir. Yine penetran yaralanma, mandibula fraktürleri, diş çekimi,molar diş tedavisi için yapılan enjeksiyonlar sorumludur

Mikroorg: Aerop ve anaeropları içeren mixed flora. Aeroplar: Alfa hem. strep., staf. Anaeroplar: Peptostreptokok, peptokok, spiroketler, bakteroides melanogenikus.

Klinik: Hastaların genelde ağız ve diş hijyeni bozuktur. Ağız veya boyunda, çene altına uyan bölgede şişlik, ağrı olur. Trismus, ağızdan salya akması olabilir Dil arka ve yukarıya itilir, sol. sıkıntısı, ateş, taşikardi 12-14 saatte, havayolu obstrüksiyonu gelişebilir Lab: Beyaz küre artar, direkt grafide yumuşak doku ödemi, nadiren gaz görünümü

Tedavi: I.v. antibiotik Havayolunu açık tutmak için gerekli girişimler (Trakeotomi seti hazır olmalı) Drenaj: Suprahiyoid bölgeden

Komplikasyon Enfeksiyonun karotid kılıf, retrofaringeal boşluğa, mediastene yayılımı, havayolu obstrüksiyonu

Mastikatör Boşluk Enf: Alt molar diş enf.larının mastikatör boşluğa yayılımı ile oluşur. - Yüz şişliği, trismus, ağrı. Bu boşluğun derin kısmı tutulursa, retromolar trigon bölgesinde şişlik olur.

Tedavi: Antibiyotik, drenaj External insizyon : Mand. angulustan 2-3 cm aşağıdan, horizontal. Mand. inferior kenarı expoze edilir, masseter kas tendonu insize edilir. İntraoral insizyon: retromolar trigon bölgesinden yapılır.

Servikal Lenfadenitler Boyunda 1 veya daha fazla lenf nodunun inflamasyonu En sık nedeni, enfeksiyona sekonder reaktif hiperplazi Genelde viraldir, yine staf aureus, streptokoklar, dental enf. a sekonder anaeroplar

Servikal Lenfadenitler 1. Viral 2. Bakteriel 3. Granülomatöz 4. Aktinomikoz 5. Mikotik 6. Protozoal: Toksoplazma 7. Diğer (klamidyal)

Lokalizasyon-Tanı Oksipital Scalp inf, böcek ısırığı Postauriküler Rubella, küpe takılması, HIV Ön auriküler Göz veya konjonktival inf. Arka servikal Toksoplazma, tbc Submental Dental infeksiyonlar Ön servikal-submand. Oral kavite inf., EBV, HIV, tbc, atipik mikobakteriel Supraklavikular Tbc, neoplazi

Histoloji Hastalık Akut süpüratif LA Kazeif. nekrozlu LA Nekrotizan gran. LA Nonnekroti. gran.LA Nekrotizan nongran. LA Piyojenik inf: Y.pestis, Stp pyojenes, Stf aureus Tbc, atipik mikobakteri Kedi tırmığı, tularemi, leishmania, L.venereum Sarkoidoz,histoplazmoz, koksidiomikoz Kikuchi, SLE

Tedavi: Antibiyotik Apse olursa drenaj

PERİTONSİLLER APSE Peritonsiller bölge: Tonsil kapsülü, superior konstrüktör adale, ön ve arka tonsil plikaları arasında yer alır

Klinik: - Ateş, boğaz ağrısı, ses değişikliği , yutma güçlüğü, trismus - Flegmon veya apse olabilir - Mikroorg.: Beta hem. strep, streptokokus pnömonia, anaeroplar

Tedavi: AB (Flegmon safhasında yeterli) Apse oluşmuşsa drenaj yapılır. Lokal anestezi kullanılmaz (Aspirasyon riski). Uvula bazisinden geçen yatay hat ile tonsil ön plikasından geçen dikey hattın kesişme yerini medialinde çalışılır. Enf düzeldikten sonra tonsillektomi planlanır

PARAFARİNGEAL APSE ATEŞ, BOĞAZ AĞRISI, YUTMA GÜÇLÜĞÜ, FARİNKS LATERAL DUVARI ORTA HATTA İTİLMİŞTİR. Boyun hareketlerinde kısıtlılık vardır, TRİSMUS (Sadece posterior kompartman tutulursa trismus olmaz) olabilir. 9, 10, 12. sinirlere ait nörolojik defisitler görülebilir. Servikal sempatik zincir tutulumu ile Horner Sendromu görülebilir.

-En sık kaynak peritonsiller bölgedir -LPS, parotid, mastikatör, submand. ve retrofar. space ile ilişkide. -Polimikrobiyal Tedavi:AB ile tedavi başlar. Hemoraji, subkutan amfizem, nörolojik defisit, sellülit alanında cilt nekrozu, dispne, ciddi sepsis (IJV Trombozu şüphesi), BT veya MRG’de apse oluşumu görülürse acil cerrahi

Drenaj: 1. İntraoral: Peritonsiller abse gibi (Yetersiz kalır) 2. Eksternal yaklaşım: Submand. gland kuyruğu ile SCM kas anterior kenarı arasından, mandibula ve internal pterigoid kasa medial olarak yapılır. Gerekirse insizyon aşağı uzatılır.

Komplikasyon: Faringeal ödeme bağlı havayolu obstrüksiyonu IJV trombozu, pulmone r emboli, septik emboli, pnömoni, amfizem, bakteriyel endokardit, septisemi, mediastenit.Karotid arter hemorajisi Mortalite riski yüksek

RETROFARİNGEAL APSE Enfeksiyonların bu bölgeye yayılımı, rejyonel travma (Yabancı cisim, entübasyon travması, endoskopik prosedürler sırasında) Semptomlar ve Bulgular: Ateş, yutma güçlüğü, boyunda hassasiyet ve hareket kısıtlılığı,salya akması, ilerlerse havayolu obstrüksiyonu, nefes darlığı, stridor.

RETROFARİNGEAL APSE Muayenede; Arka farinks duvarında yumuşak doku şişliği (Palpasyonda rüptür riski vardır, çok dikkatli muayene)

Grafi: Yum. doku dansitesinde yan boyun gr. de, retrofar Grafi: Yum. doku dansitesinde yan boyun gr. de, retrofar. bölgenin genişlediği görülür, burada hava-sıvı seviyesi görülebilir Gerekirse BT, MRG Polimikrobiyal:Anaeroplar çoğunlukta, yine Streptokok, s.aureus, hemofilus influenza

Tedavi: I.v. Antibiotik TRANDELENBURG POZİSYONUNDA DRENAJ (aspirasyon riski nedeni ile). Çift aspiratör kullanılır.

Drenaj: İntraoral veya eksternal yapılır. Eksternal olanda, SCM anterior kenarında, hiyoid-krikoid hizası arasında insizyon, karotid kılıf mediali, trakea lateralinde çalışılır.

Komplikasyon: Havayolu obstrüksiyonu Kanama Sepsis Mediastenit

Derin servikal fasyanın orta veya viseral tabakası: 1. Strep kasları sarar 2. Servikal viseral fasya: Farinks, özefagus, larinks, trakea, tiroid glandı sarar ve 3.Karotis kılıfını oluşturur. Karotid kılıfı, boyun kökündeki büyük damar kılıfları ile ve perikardium ile birleşir. Enfeksiyonun boyun, göğüs ve mediastene yayılımı için esas yolu oluşturur

Viseral Boşluk Enf: Üst aerodigestif trakt enfeksiyonu, travması (cerrahi, penetran travma, yabancı cisimler)tiroidektomi, brankial kleft kistleri neden olabilir Özefagus perf. da, ciddi boyun ağrısı, yutma güçlüğü, taşikardi, ateş.Subkutan amfizem varsa krepitasyon alınır Ted: Ab, cerrahi, oral alım kesilir, I.v. mayi, erken tedavi

DBE algoritması Solunum yolu kontrol altında mı? Görüntüleme (CT-MRI) Selülit ise AB+ takip Apse ise Drenaj+AB+takip 48 saat içinde durumda düzelme yoksa AB’yi değiştir