Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları Prof. Dr. R. Cankon GERMİYANOĞLU OMÜ Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı 30 / Mayıs / 2014 Radisson Blu Tuzla

% 60 Ölüm Nedeni Travma Çocuk Erişkin Birinci sırada Altıncı sırada % 10

Travmaya bağlı morbidite ve mortalite

Değerlendirme ve yaklaşım A Hava yolu (Airway) B Solunum (Breathing) C Dolaşım (Circulation) hipotansiyon > % 30 kan volumu kaybı D Nörolojik değerlendirme (Disability) E Soyarak muayene ve hipotermiyi önleme (Exposure and environment) Göreceli daha geniş vücud yüzey alanı F Ailenin bilgilendirilmesi (Family)

Pediatric Glasgow Coma Score (GCS) GCS < 8 ise mortalite yüksek The Abbreviated Injury Scale (AIS) The Injury Severity Score (ISS) ISS > 16 ise mortalite yüksek

Travmada konjenital anomali erişkine göre 3-5 misli Böbrek Travmaları Böbrek travmaya daha hassas Vücuda göre büyük Esnek göğüs kafesi Zayıf karın adeleleri Perirenal yağ dokusu az Fötal lobulasyon ayrılmaya meğilli Travmada konjenital anomali erişkine göre 3-5 misli

Böbrek travması Travma % 1-5 Abdominal travma % 10 En sık etkilenen GÜ organ Erkek /kız 3/1 Köy % 90-95 künt Şehir % 20 penetran Künt travma % 89 Renal eksplorasyon oranı % 2 Delici yaralanma % 11 Renal eksplorasyon oranı % 76 Nefrektomi oranı % 1 den az Buckley, J urol. 2004

Hematüri Çocuklarda Evre 2 veya üstü renal yaralanma 2/3 idrar normal Önemli kan kaybında bile normal kan basıncı Ortostatik hipotansiyondan önce Hb/Hct takibinde ciddi düşüş Hematürinin miktarı, varlığı veya yokluğu böbrek yaralanmasının derecesini göstermez

Ne zaman Radyolojik Değerlendirme? Tüm delici abdominal yaralanmalar Künt travmalar Hızlı motorlu araç kazaları, motorlu araçların yaya veya bisiklete çarpması, belli bir yüksekten düşme (15 feet), Karın veya Flank bölgesine sert bir cismin çarpması Gögüs kafesi, vertebra, pelvis ve femur kırığı oluşturan travma, Gross hematüri Mikroskopik hematüri (yüksek büyütmede 50 > eritrosit) ile birlikte şok (sistolik kan basıncı 90 mm altında)

Radyolojik İncelemeler FAST ( Focused Assessment with Sonografi for Travma) Klinik önemsiz (Spesifite): %95-100 Klinik önemli (Sensitivite ): %22-85 Tek şut IVP 2mL / kg intravenöz bolus + 10-15 dak sonra CT Nonkontrast, kontrast ve gecikme fazında 1,5-2 mL/kg + 10 dak sonra (Renal vasküler yapılar, parankim ve toplayıcı sistem)

CT AAST(American Association for the Surgery of Trauma) Renal eksplorasyon % 5-11 Böbreklerin % 98 i korunur Moore, J Trauma. 1989 AAST(American Association for the Surgery of Trauma)

Buckley-McAninch, J Trauma. 2011

Grade 4a (düşük risk) 0 veya 1 risk faktörü Grade 4b (yüksek risk) Perirenal hematom çapı > 3,5 cm C 10 misli İntravasküler kontrast ekstravazasyonu + C 13 misli Laserasyon İzole lateral % 17 C % 5,9 İzole medial % 52 C % 11,3 Medial + lateral % 31 C % 34,4 Dugi,J Urol. 2010 Grade 4a (düşük risk) 0 veya 1 risk faktörü Grade 4b (yüksek risk) 2 veya 3 risk faktörü

Non-Operatif Tedavi Yatak istirahati Seri abdominal inceleme Geniş spektrumlu antibiotik Seri hemoglobin/ hemotokrit takibi Vital bulgular ve idrar miktarının yakın izlemi 6 hafta aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınma

ALARA konsepti (As Low as Reasonably Achievable) Radyasyona bağlı tümör gelişimi******* Ortaya yeni çıkan ateş Kalıcı ileus Flank ağrıda artış 72 saat sonra kalıcı gross hematüri Travma sonrası 3-5 gün CT

Acil girişim Nefrektomi Girişimsel Radyoloji Geç girişim Morbidite Acil girişim Nefrektomi Evre<3 hemodinamik stabil aktif kanama: Anjiografi + embolizasyon Masif ekstravazasyon Büyük devaskülarize segment Evre4-5 Arterial laserasyon Avulzion Global veya segmental hipoperfüzyon İntimal yırtık Subsegmental arterial kanama Travma sonrası hematüri Süperselektif transarterial embolizasyon % 98 % 10 postembolizasyon sendromu Preksi (40 C), flank ağrı, adinamik ileus

Renal eksplorasyon endikasyonları Kesin Selektif vasküler embolizasyona rağmen durdurulamayan kanama Renal kaynaklı hemodinamik instabilite İlerleyici veya pulsatil renal hematom Relatif İdrar ekstravazasyonu Cansız dokular Arter yaralanmaları Evrelendirilememe

Renorrafi Böbreği komple incele Cansız dokuları uzaklaştır Arteriyel kanamaları bağla Toplayıcı sistemi tamir et Renal parankim defektini primer kapat Büyük defektleri Gelfoam,Surgicel veya poliglikolik asit meshlerle kapat (Perinefrik yağ,omentum, trombin-soaked Gelfoam) Renorrafi

Renal Vasküler Yaralanma Segmental damar yaralanmalarında tamire teşebbüs edilmemelidir Tek böbrekli hastalar Bilateral renal arteriyal yaralanmalar Hipertansiyon >1 ay Segmental damar tıkanıklığına bağlı renal iskemi Arteriovenöz malformasyonlar Hemotomafibrozisin parankimi sıkıştırması <% 20 fonksiyon Nefrektomi

Üreteropelvik Bileşke Yaralanmaları Böbrek (Mobil) Üreter (Fikse) ÜPB obstrüksiyonuna bağlı hidronefrozda nadir

Parankimal laserasyon Ø Distal üreter görülemiyor Medial perirenal ve üst üreter bölgede kontrast madde ekstravazasyonu

Renal pelvis rüptürü Yaygın Nadir

Üreter travmaları Eksternal üreter travmalarının % 10 unda böbrek ve mesane travması % 90 ında ise intraperitonial organ yaralanmaları mevcuttur Mortalite oranları % 30 ları bulur 2/3 hematüri

İatrojenik Üreter yaralanmaları Açık ve laparoskopik operasyonlardan sonra çok çok nadiren görülür Pediatrik üreteroskopik müdahalelerde perforasyon ve avülsyon % 2 nin altında görülür % 60-70 geç farkedilir Elliott Urol Clin North Am 2006 Routh,J Pediatr Urol 2009

Üreteral avulsion % 0.06 - 0.45 Taşın şıkışmasıma bağlı mukoza inflamasyonu Ödem Üreteral tortiozite ve stenoz Artmış frajilite Dokuda azalmış elastisite Uzamış prosedür ve yetersiz anestezi

Cerrahi tedavi Perkütan nefrostomi + üreteral stent ( 6-8 hafta) % 40 üreteral darlık ve fistül Açık cerrahi ( İlk 5 gün ) % 10 üreteral darlık ve fistül 12 hafta sonra renal fonksiyon ve drenajın değerlendirilmesi

Gecikmiş üreteral tamir (12 hafta sonra) Scabbard avulsion(Kılıç kını) Üreteral reanastomoz ve üreterovezikal reimplantasyon Ünsal, Int Urol Nephrol.2013

Mesane Yaralanmaları Pelvik fraktür Erişkin % 89 Çocuk % 57 Sıklıkla multipl organ yaralanmaları % 20 mortalite ihtimali Karında daha yüksek posizyon Karın duvarındaki kaslar daha zayıf Mesane etrafında daha az yağ dokusu Pelvik fraktür Erişkin % 89 Çocuk % 57

Mesanenin Görüntülenmesi Künt travma sonrası Kesin Endikasyon Pelvik fraktürle birlikte gross hematüri İdrar yapamama Tek başına Pelvik fraktür ve Gross hematüride endike değil Penetral travmalarda Mesane travması düşünülürse CT de serbest abdominal sıvı görülmesi

Bulgular Gross hematüri % 95 Suprapubik ağrı İdrar yapamama Detrisör kasdaki aşırı damarsal yapılar Suprapubik ağrı İdrar yapamama Vaginadan idrar ve kan gelme

Tanı Standart veya CT sistogram (Üretra travması süphesi varsa kateterden önce üretrogram) % 15 Standart veya CT sistogram Doğumda 60 ml, her sene için 30 ml (Total 300 ml) Sadece üretral kateter klemplenerek beklenmemeli****

İntraperitoniyal Rüptür Künt travma Ani intravezikal basınç artışı sonucu mesane tavanının yırtılması CT te abdomende serbest sıvı Mesane tavanından geniş rüptür Açık cerrahi müdahale Prevezikal drenaj Geniş delikli üriner kateter Kateter çekilmeden sistogram Çekildikten sonra 48 saat antibiotiğin devamı

Ekstraperitoniyal Rüptür**** Açık cerrahi müdahale sadece Mesane içine bir kemik parçası prodrüde olmuşsa Mesane boynu yırtılması İnce üretral kateter pıhtı ile tıkanabilir Kalın üretral kateter üretra darlığı nedeni olabilir Geniş suprapubik kateter 7-10 gün

Mesane Boynu Laserasyonu Erişkinlere göre 2 misli fazla Üretral kateter veya suprapubik drenaj ??????? Pelvik ürinom /abse veya pelvik osteomyelit Üriner inkontinans Tavandan eksplore edilerek intravezikal yaklaşım Birkaç tabaka kapat Pelvik hematoma dokunma

Üretra Travmaları Membranöz üretra, spongiöz doku veya prostatik stroma ile kaplı olmadığından eksternal travmaya en hassas bölge En yaygın kateterizasyona bağlı iatrojenik travma % 0,32 Travmaların % 1,5 = GÜS non iatrojenik travması Bunların % 4 üretra travması

Çocuklarda Erişkinlere göre Pelvik fraktürler daha oynak,değişken Tam posterior üretral ayrılma daha sık Mesane+üretra travması % 20 Anterior longutidunal yırtık 2 misli Kızlarda Pelvik fraktürle birlikte üretra yaralanması 4 misli Erektil Disfonksiyon ve Enkontinans Daha yaygın

Anteriyor üretral travma Epitelin altında direkt spongioz doku olduğundan Ekstravaze idrarın istenmeyen etkisi

Posteriyor üretral travma Mesane intraabdominal + Prostat küçük ve kraniyalde Komplet posterior üretral rüptür

İatrojenik Uzun süreli veya travmatik üretral enstrümantasyon Mukozanın altındaki spongioz dokuya idrar sızması sonrası spongiofibrozis Balonu indirilmeden çekilen foley kateter Uzun süreli kateter kullanılması Üretral mukozada basınç nekrozu, enfeksiyon, erozyon ve darlık

Üretral yaralanma olasılığı Eksternal üretral meadan kan gelmesi**** (Bulbospongios adelenin spazmı sonucu travmadan sonraki bir saat içinde ortaya çıkar) İdrar yapamama **** Palpabl distandü mesane**** RT de prostatın yukarı yer değiştirmesi ?? Rektal yaralanma % 15 Pelvik fraktür

Pelvik Fraktür+Üretral yaralanma Ürogenital membran ishiopubik rami Puboprostatik ligament anterior pubik ark Komplike fraktürler çocuklarda daha fazla Erkek % 7.4 - 13.5 Kız % 4 - 6 Tek ipsilateral rami fraktürler erişkinlerde daha fazla

Retrograd Üretrogram On-15 ml kontrast materyal 45 derece oblik Gerilmiş penis Femurun üzerine düşmeyecek şekilde

Parsiyel Yırtık % 27 Komplet yırtık % 73

Acil Tedavi Suprapubik / Trokar sistostomi Geniş spektrumlu antibiotik başlanması (1.Jenerasyon sefalosporin/florokinolon) Mesane boynunun değerlendirilmesi Parmakla rektal muayene/Gaitada kan Rektal yaralanma Erkeklerde % 15 Kızlarda % 30 Suprapubik / Trokar sistostomi

Zamanlama Acil Tedavi (Immediate treatment) (İlk 48 saat içinde) Primer ertelenmiş tedavi (Delayed primary treatment) (48 saat- 14 gün) Geç tedavi (Deferred treatment) (3 ay ve ötesi)

Pediatrik Üretral travma Tedavisi ? Erken realignment Ormond and Cothran,1934 Geç tamir Johanson,1953 Pediatrik ürologların çoğunluğunun sınırlı tecrübesi

Endoskopik Düzene Koyma (Realignment) Kateter veya endoskopik parsiyel üretra yaralanmalarında Non-iatrojenik yaralanmalar Tekrarlayan internal üretrotomiler ve aralıklı kateterizasyon gerekmekte (% 90) 16 yaş altında tavsiye edilmemekte Campbell 2012

Deneysel çalışmalar Parsiel yaralanmalar daralmadan iyileşebilirken tam yaralanmalarda iyileşme olmaz Tam yaralanmalarda her iki uçtaki epitel birleşmez ve arası fibröz doku ile dolar Weaver,Surg Gynecol Obstet.1962 Weaver.J Urol.1965 McRoberts.J Urol.1970 Raney,Urology.1977 1-2 hafta sonra hematom resolve olurken henüz periüretral / pelvik fibrozis olgunlaşmamış

Endoskopik Düzene Koyma (Realignment) Council tip üretral kateter Posterior üretral yaralanmaların çoğunda realignment uzun süreli komplikasyonları önler Avanoglu,Br J Urol.1996 Balkan,Int J Urol. 2005. Mouraviev,J Urol. 2005 Nerli,J Ped Urol.2008 Retroperitonial kanamayı tamponlar Hematom enfeksiyon şansını azaltır

İnkontinans Sfinktere travma veya çizgili sfinkter denervasyonu Endoürolojik ve radyolojik yeniden düzene koyma tekniklerin periprostatik dokular ve nörovasküler demete manüplasyon yapmadığından empotans ve inkontinansa etkileri yoktur. Primer realignment Suprapubik Sistostomi Üretra normal % 50 - 2 cmden kısa darlık % 34 % 42 2 cmden uzun darlık % 16 % 58 Perineal yaklaşım % 76 İnkontinans Koraitim % 5 % 4 Mouraviev /Ku % 0-18 % 15-26 Empotans Koraitim % 28 % 25-34 % 15-42 Mouraviev,J Urol.2005 Ku,Urology,2002 Koraitim,Urology.2012 Kim, J Trauma Acute Care Surg.2013 Leddy, Urol Clin N Am .2013 İnkontinans Sfinktere travma veya çizgili sfinkter denervasyonu Empotans Korpus kavernozum avulsionu ile prostatın laterale yer değişikliği Nörovasküler demetin hasarı

İstatistiksel veri yeterli değil Çocuklarda,posterior üretra yaralanmalarında primer endoskopik realignment tartışması devam etmekte İstatistiksel veri yeterli değil Pichler, Urol Int.2012

Kızlarda Üretra Yaralanmaları Simfisis pubis kopması+ mesane boynundan üretraya longitudinal laserasyon Kırılan kemik parçalarının üretrayı kesmesi Vajinal laserasyon % 75 Rektal yaralanma % 30 Vajende kan olması, Rektal yaralanma ???? Üretroskopi Tedavi: Primer onarım Geç tedavi Darlık ve fistül,inkontinans, üretral erozyon,proksimal üretral obliterasyon Kontinen abdominal stoma

Erektil disfonksiyon ve İnkontinans Yapılan müdahalenin zamanına değil primer travmanın şiddetine bağlı Üretranın total kopmasına veya prostatın aşırı yer değiştirmesine bağlı % 70 bunların olmadığı durumlarda % 30 İnkontinans Birlikte mesane boynu yaralanması Pelvik veya pudental sinir hasarı

Mitrofanoff Mesane boynu yetersizliği ve üretra darlığı olduğunda Mesane boynu rekonstrüksiyonu ve üretranın devamlılığının sağlanması Artifisial sfinkter veya mesane boynu slingi (Gecikmiş üretral erozyon) Üretranın devamlılığı sağlanmadan kontinen kateterize edilebilen stoma

Penil Travma

Vulvar ve Vajinal Travma Çocuk istismarını unutma

Skrotal ve Testiküler Travma

Teşekkürler