Ventilatörden Ayırma (Weaning) Prof. Dr. Turgay Çelikel Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD Marmara Üniversitesi Tıp Fak

Ventilatör bağımlısı demek için hastanın 24 saatten fazla ventilatöre gereksinimi olması veya bir kaç ayırma gayretinin başarısızlıkla sonuçlanmış olması gereklidir

Gereksiz uzama: Erken ayırma Mekanik ventilasyon komplikasyonlarında artış Pnömoni Hava yolu travması Maaliyet Erken ayırma Havayounu tekrar sağlamanın zorluğu Gaz değişiminin bozulması (% 4-23) Reintübasyon: Nörolojik hastada % 33 x 8 nasokomial pnömoni x 6-12 mortalitede artış

Medikal bir hastanın ventilatörde geçirdiği sürenin yaklaşık % 42’ si ventilatörden ayırma süresinde geçer

Esteban Chest 106:1190,1995

Toplam 1000 üzeri hastayı kapsayan iki büyük weaning çalışmasında % 24-29 arası hastada ilk denemede weaning başarısız

İlk spontan solunum denemesi

WEANING SONLANDIRMA Hazırlık testleri Yavaş yavaş desteği çekme Pozitif basınçlı ventilasyon Peep Endotrakeal intübasyon Oksijen

Y.E. 62 yaşında erkek hasta 8.2.1993 tarihinde KOAH alevlenme tanısı ile MÜTF Dahili Yoğun Bakım Ünitesine yatırıldı

Son 20 yıldır KOAH tanısı ile takip edilmekte 1970’te masif hemoptezi geçirmiş, muhtemel TBC denmiş, Tedavi ??? Son bir yıldır efor kapasitesi düşmüş Son 2 ayda 2kez başka bir hastaneye yatırılmış Digoxin 0.25 mg/gün ve oksijen önerilmiş

Düzensiz salbutamol inhaler kullanıyor – kısmi fayda görüyor 30 paket senesi sigara içmiş 5 yıl önce tip 2 DM tanısı koyulmuş,diamicron kullanıyor Öksürük, balgam, ortopne, siyanoz, efor dispnesi (+) PND, Angina, Ödem, Ateş (-)

Fizik Muayene KB: 115/95 mmHg, Nabız 140 dk/düzenli, Ateş 37.2, Solunum: 36 dk Siyanoz (+), venöz dolgunluk yok Solunum sesleri bilateral azalmış, ekspirium uzamış, iki taraflı yaygın orta-kaba karakterde ralleri var KTA 6.IKA’ta. S1, S2 normal, S3, S4 üfürüm yok Batın ve nörolojik muayene normal, ödem yok

Laboratuar Bulguları: Hb: 13.4 gm/dl, lökosit: 9400 mm3, glukoz 204 mg/dl, Na 140 mEq/L, K: 4.2 mEq/L, kreatinin 0.9 mg/dl, BUN 18 mg/dl, SGOT 18 U/L, SGPT 19 U/L, albumin 3.2 gm/dl, ürik asit 9.7 mg/dl EKG: Komplet sağ dal bloğu ABG: pH: 7.4, PaO2 :50 mmHg, PaCO2 :66 mmHg, HCO3 :32, B.E: 7.2, saturasyon % 77

YOĞUN BAKIM 1.GÜN I.V.aminofilin sürekli infüzyon Salbutamol nebülizasyon (2.5 mg) 4 saatte bir, atropin 1 mg inhalasyon 4 saatte bir Metilprednisolone 40 mg IV 6 saatte bir Oksijen 1L/nasal kanül sürekli BELİRGİN BİR RAHATLAMA YOK Kardioloji konsultasyonu: Tablo soldan çok sağ yetmezlik ile uyumlu, Nitrogliserin patch önerildi

YOĞUN BAKIM 2.GÜN Solunum kaslarında belirgin yorulma I L nasal kanül oksijen ile: pH: 7.27,PaCO2 :81, PaO2 : 58 MORFİN İLE SEDATİZE EDİLİP ORAL OLARAK İNTÜBE EDİLİP MEKANİK VENTİLATÖRE BAĞLANDI

İNTUBASYONDAN HEMEN SONRA HİPOTANSİYON GELİŞTİ DOPAMİN VE SERUM FİZYOLOJİK İNFÜZYONUNDAN 2 SAAT SONRA SİSTOLİK KB: 90 mmHg ABBOTT duodenal beslenme takılarak ensure ile sürekli enteral beslenmeye geçildi

Puritan-Benett 7200 ae Volüm Skl. Ventilatör CMV: sensitivite: - 0.5 cm H2O, solunum sayısı: 14 dakikada flow: 60 litre/dakikada Tidal volüm: 600 cc PEEP 8 cm H2O FiO2: % 40

Ne süreyle hasta dinlendirilmeli ? Laghi et al J Appl Physiol 1995

YOĞUN BAKIM 4.GÜN Ateş 38.5 Sekresyonlar pürülan, Sağ alt lob infiltrasyonunda artma

Öneri 1: > 24 saat mekanik ventilatör gereksinimi olan bütün hastalarda ventilatör bağımlılığına yol açabilecek bütün nedenler gözden geçirilmelidir. Bütün olası ventilatör ve ventilatör olmayan sorunları geri döndürmek, ventilatörden ayırma sürecinin ana hattını oluşturmalıdır

Problem Hipoksemi  İmpedans  VE Pozisyon Sedasyon  Sekresyon   Pozisyon Sedasyon  Sekresyon  Sekresyon temizlenmesi  Ateş Bronkodilatasyon Ağrı Diürez  VD/VT CPAP Kardiak iskeminin giderilmesi Asidozu düzelt  FiO2 VE PaCO2  izin ver  Devre resistansı Problem Hipoksemi  İmpedans  VE

Problem  Dürtü  Endurans Psikolojik Faktörler  Beslenme    Beslenme Dinlenme periodları Hastaya güven verilmesi  Yüklenme Uykuyu sağla Plan yap  Alkalozis Optimal pozisyon Anksiolitikler  Sedatifler Elektrolitleri düzelt Normal aktivitenin teşvik edilmesi  Uyku  Kalori Ambulasyon/Fizik tedavi  Tiroid Isının optimize edilmesi Steroid dozunun ayarlanması Steroid verilmesi Aneminin düzeltilmesi Problem  Dürtü  Endurans Psikolojik Faktörler

Kapasite Yük Azalmış Solunum Dürtüsü Sedatif İlaçlar Ciddi Metabolil Alkalozis Beyin Kökü Lezyonları Artmış Dakika Ventilasyonu Ağrı, anksiete Aşırı besleme Sepsis Artmış VD/VT Adele Bozukluğu Malnütrüsyon Pulmoner Hiperinflasyon Myastenia Gravis Elektrolit Bozuklukları Uzamış Nöromusküler Blokaj Artmış Elastik Yükler Düşük Akciğer Komplians Düşük Torasik Komplians İntrensek PEEP Kapasite Yük Göğüs Duvar Bozukluğu Flail Chest Torokotomi sonrası Ağrı Periferik Nörolojik Bozukluk Servikal Spine Zedelenmesi Periferik Sinir Zedelenmesi Post-abdominal Cerrahi Diafram Disfonk Yoğun Bakım Nöropati Guillain-Barre Sendromu Artmış Resistif Yükler Bronkospasm Havayolu Sekresyonları Tıkanmış Endotrakeal tüp Üst Havayolu Obstruksiyonu

Sulbaktam/ampisilin 4 x 1.5 gm + amikasin 2x 500 mg IV başlandı BRONŞ SEKRESYON KÜLTÜRÜ: Normal boğaz florası + baskılanmış yoğun asinobakter kolonileri, sulperazon/sulbaktama hassas

Öneri 2: Mekanik ventilasyon uygulanan hastalar aşağıdaki kriterlere uydukları taktirde, ventilatörden ayrıltılabilme potansiyelleri formal olarak değerlendirilmelidir

Ventilatörden ayrılabilirliği düşündüren kriterler Objektif ölçümler Yeterli oksijenizasyon(PaO2 > 60, FiO2 < 0.4), P/F > 150; PEEP < 5 Stabil kardiovasküler sistem (yok veya minimal presör ilaçlar) Yeterli mental durum(GCS > 11-13) Uygun parametreler (f<35, VT>5ml/kg, NIF < -30) Ateşsiz (T< 38-38.5), yeterli Hb (>8-10 Subjektif ölçümler Akut fazdaki hastalığın iyileşmesi Klinisyenin ayrılabilirliğin mümkün olduğuna inanması Brochard 94, Esteban 95,97, Vallverdu 1998

YOĞUN BAKIM 11., MV 9.GÜN Bronkospasm ve yüksek hava yolu resistansı devam ediyor, IMV 10/dakika verilmesini, 6 saatten fazla tolere edemiyor CVP 20 cm H20 Komplians: 35, Havayolu resistansı: 20, NIF: - 25 SIVI DENGESİNİN DAHA NEGATİFTE TUTULMASI PLANLANDI

Öneri 3: Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ayrıltılabilirlik kriterleri, önemli bir ventilasyon desteği alırken değil, spontan solunum esnasında değerlendirilmelidir. Önce spontan solunuma devam edilebilirliğin belirlenmesi için kısa süreli bir spontan solunum süreci kullanılabilir.

Weaning T-parça uygulaması

Spontan solunum denemesi hangi uzunlukta olmalıdır ?

2 dakika spontan solunum denemesi yeterli mi?

Spontan solunum deneyimi süresince değerlendirilecek parametreler Solunum paterni, Gaz değişiminin yeterliliği, Hemodinamik stabilite, Subjektif konfordur. Hasta 30-120 dakika spontan solunumu tolere ediyorsa hemen ventilatörden tümden ayırma düşünülmelidir.

Başarısızlık Kriterleri Takipne (solunum sayısı > 35 solunum/dakika 5 dakikadan uzun süre) Hipoksemi (pulse oksimetre ile oksijen saturasyonu < % 90)-        Taşikardi (kalb hızı > 140/dk, veya hızda sürekli olarak % 20 artış) Bradikardi (sürekli > % 20 kalb hızında azalma) Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mm Hg) Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mm Hg) Ajitasyon, diaforezis veya anksiete, (bazı hastalarda bu bulgular konuşarak veya uygun farmakolojik destek ile giderebilinir)  

Hastanın yeterliliği hangi mode da test edilmeli ?

Öneri 5: Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik ventilasyon uygulanan ve spontan solunum denemesi başarısız olan hastalarda başarısız spontan solunumun nedeni belirlenmelidir. Düzeltilebilir faktörler düzeltildikten sonra, hasta öneri 2 deki kriterlere hala uyuyorsa, bir sonraki spontan soluma deneyimi her 24 saatte bir yapılmalıdır.  

MEKANİK VENTİLASYONUN 13.GÜNÜ Trakeostomi açıldı – Portex 9 ve 10 nolu tüpe rağmen önemli hava kaçağı mevcut 16 saat IMV tolere edebiliyor Diüretiğe rağmen sıvı dengesi pozitif, Ancak diüretik sonrası havayolu resistansının geçici düzeldiği gözleniyor CVP: 22 cmH2O

Öneri 9: Trakeostomi Önerileri İlk stabilizasyon süresi geçtikten hasta hastanın uzun süreli MV a gereksinimi olacağı düşünülüyorsa trakeostomi düşünülmelidir Aşağıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sağlanacaksa trakeostomi düşünülmelidir:

Endotrakeal tüpü tolere etmek için yüksek doz sedasyona gereksinim gösterenler Marjinal solunum mekaniği olanlar (takipne). Düşük resistanlı trakeostomi adele yükünü azaltabilir Psikolojik fayda (oral yemek, konuşabilme, artmış mobilite) Artmış mobilitenin fizik tedavi gayretini arttıracağı kişiler

Trakeostominin Mekanik Ventilasyon Sonucuna Etkisi Lesnik Travma/ 101 Erken (6 g) Geç (21 g) Erken trakeos Vent günü az Blot Nötropenik/ 53 Erken (2 g) Geç (7 g) Yatış süresi uzun El-Naggar Genel akut solunum yetm/52 Erken (3 g) Geç (10 g) Geç trakeostomi avantajlı Sugerman Travma/126 Erken (3-5) Geç (10-21) Fark yok

MV 21.GÜN REAKTİF DEPRESYON GELİŞTİ, KOOPERE OLMUYOR, HAREKET ETMEK İSTEMİYOR

Weaning Başarısızlığının Patofizyolojisi

Weaning parametrelerinin rolü nedir Uzamış mekanik ventilasyonu önlemek VAP, sinüzit, havayolu zedelenmesi, tromboembolism, GI kanama Başarısızlığa uğramış spontan solunum deneyinin tehlikelerinden kaçınmak Adele fatiği (Brochard Anesth 1989, Vassilakopoulos AJRCCM 1998) Kardiak iskemi Psikolojik Spontan soluma deneyleri güvenilir görülmektedir (Ely, AJRCCM 1999)

PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 VD/VT PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 VD/VT PaO2/FiO2 PaO2/PAO2 VD/VT CROP IEQ Weaning index f/VT f, VT Komplex Ventilatörden ayırma sonucu Klasikler Vital kapasite VE,MVV Cdyn,stat/Rrs NIF/MIP P0.1 WOB Gastrik pHi Klinik Prediksiyon Hubmayr 1994 Özel ekipman gerekli

Parametreler ne kadar işe yarar? Sensitivite, Spesifite, PPV, NPV Likelihood ratios (LR+, LR-) LR > 1 başarı şansı artıyor LR < 1 başarısızlık şansı artıyor LR  olasılık 0.5-2.0 Çok küçük 2-5 veya 0.3-0.5 küçük 5-10 veya 0.1-0.3 orta > 10, <0.1 yüksek

LR - <0.3 LR  olasılık 0.5-2.0 Çok küçük 2-5 veya 0.3-0.5 küçük orta LR - <0.3 ACCP-SCCM-AARC Evidence Based Weaning Guidelines CHEST, 2001,120/6

Ventilatörde Ölçülen Parametreler ACCP-SCCM-AARC Evidence Based Weaning Guidelines CHEST, 2001,120/6

M.V. 31. GÜN Sekresyonlar yeniden koyulaştı BAL: ARB (-) GRAM negatif ve pozitif organismalar mevcut Kültür: psedomonas

M.V. 38.GÜN 24 saat IMV tolere ediyor, ancak CPAP tolere edemiyor Taşikardi devam ediyor

Öneri 6: Spontan solunum deneyiminin başarısız olduğu hastalara stabil, fatiğe yol açmayan konforlu bir ventilatör destek yöntemi uygulanmalıdır.  

Imsand et al. Anesthesiology 1995

Brochard et al, AJRCCM 1994

Brochard Am J Respir Crit Care Med, 1994

Esteban N Engl J Med 1995

SWANZ-GANZ KATATERİ TAKILDI PA 40/24 ORTALAMA: 30 PCWB: 25 mmHg NIF: -17, KOMPLİANS: 26 RESİSTANS:13

EKOKARDİOGRAFİ: Bölgesel duvar hareket bozukluğu, ileri derecede bozulmuş sol ventrikül sistolik fonksiyon, Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma Sağ ventrikülde hafif dilatasyon

Sol Ventriküler Yetmezlik Spontan Solunum KOAH PEEPi  Ppl  Venöz Dönüş  Kateşolamin Salınımı Koroner Arter Hastalığı Sol Ventrikül  PCWP Afterload Solunum VO2 İşi Kardiovasküler MVO2 Miyokard İstem İskemisi Sol Ventrikül Disfonksiyonu Sol Ventriküler Yetmezlik Hipoksi Pulmoner Ödem

Mekanik ventilasyondan spontan solunuma geciş PAOP da artışa neden olabilir Lemaire et al Anesthesiology 1988

Digitalize edildi Kaptopril 3 x 11.5 mg başlandı Sıvı kısıtlaması yoğunlaştırıldı Furusemide 80 – 120 mg güne çıkıldı, Bu tedavi sonrası: PA 27/13, ortalama:23, PCWP: 4 mmHg

M.V. 40. GÜN M.V. 41. GÜN 24 saat CPAP’ta kaldı Mekanik ventilatörden ayrıldı, 3 gün sonra trakeostomi kanülü çekildi

HASTANEYE YATTIĞININ 60.GÜNÜ Tussuz diabetik diet Ventolin 6x2 puff inhalasyon 2 x 350 mg oral teofilin Digoxin 1.5 mg/gün Furosemide 40 mg/gün, Kaptopril 3 x 25 mg gün Minidiab 3x1, Gece oksijen uygulaması 1 L/dk TEDAVİSİ İLE TABURCU EDİLDİ

Ekstubasyon sonucu Üst havayolu açıklığı Üst havayolunu koruyabilme Sekresyon, volüm Karakter < 2 st bir aspirasyon Eksp adele gücü Öksürük gücü > 60 cmH20 Ekstubasyon sonucu Üst havayolu açıklığı Cuff kaçağı,

Randomizasyon başarısız NONİNVASİV MV İLE WEANİNG KOAH AKUT ALEVLENME, SOLUNUM YETMEZLİĞİ 12 h, sedasyon, ACV, paralizi 24-36 saat PSV NIPSV 25 nefes/dk 2-4 cmH20/ gün Spontan solunum deneyi x2 gün 50 hasta 2 st T-parça deneyimi Randomizasyon başarısız IPSV, 25 nefes/dk Yavaşca  CPAP veya T parça x2 gün deney Nava, Ambrosino Ann Intern Med 1998

Ekstubasyon sonrası NIMV Figure 1. Randomization and Patient Outcomes. The numbers of patients with various outcomes in the crossover group are included among the numbers of patients with those outcomes in the standard-therapy group. Esteban, A. et al. N Engl J Med 2004;350:2452-2460

Öneri 7: Cerrahi sonrası hastalarda, erken ekstübasyona amaçlanmış, anestezi/sedasyon ve ventilator stratejileri uygulanmalıdır.  

Günlük sedasyonun kesilmesi 4.9 vs 7.3 gün MV Figure 1. Kaplan-Meier Analysis of the Duration of Mechanical Ventilation, According to Study Group. After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), mechanical ventilation was discontinued earlier in the intervention group than in the control group (relative risk of extubation, 1.9; 95 percent confidence interval, 1.3 to 2.7; P<0.001). Kress, J. P. et al. N Engl J Med 2000;342:1471-1477

Öneri 8: Doktor olmayan sağlık-bakım profesyonelleri için geliştirilmiş weaning/ayırma protokolleri geliştirilmelidir ve yoğun bakımlarda uygulanmalıdır. Sedasyonu optimal hale getirecek protokoller geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.  

Öneri 10: Açık bir şekilde dönüşümsüz hastalık yok ise, (yüksek spinal kord zedelenmesi veya ilerlemiş amiyotrofik lateral skleroz gibi), uzamış ventilatör desteğine gereksinim gösteren hastalar, 3 aylık süre içerisinde weaning deneyimleri başarısız olmadıkca kalıcı-ventilatör bağımlısı olarak değerlendirilmemelidir.  

Öneri 11: Yoğun bakımda çalışanlar çevrelerindeki uzamış mekanik ventilasyon gereksinimli hasta bakım merkezleri ile irtibatlı olmalıdırlar. Hastalar medikal olarak stabil olduklarında uzamış weaning konusunda başarısını ve güvenililirliğini ispatlanmış bu merkezlere taburcu edilmelidir.

Uzamış Mekanik Ventilasyon (UMV) 2 çalışmada dahili yoğun bakım hastalarının % 20 sinin UMV tanımına uyduğu görülmüştür (21 günden fazla destek)

UMV, > 100 hasta Weaning Merkezi Sonuçları (daha önce > 21 gün ICU) Indihar 171 h Latriano 224 h Petrak 338 Scheinhorn 1123 Kaç gün ICU vent 55 23 42 44 ICU da weaning için geçen süre 39 43 % wean olan 34 51 56 % taburcu 60 50 66 71 Toplam 3062 ICU sonrası hasta, % 52 başarılı wean, % 69 eve taburcu

Öneri 12: Uzamış mekanik ventilasyon sürecinde weaning stratejileri yavaş olmalı ve gittikce artan sürelerde kendi kendine-soluma süreçleri dahil edilmelidir.  

UMV Önerileri Agresif ICU yaklaşımı bu hastalarda uygun olmayabilir Geri dönüşümsüz bir hastalık yoksa (yüksek spinal kord zedelenmesi gibi), 3 aylık weaning denemelerinden önce, geri dönüşümsüz ventilatöre bağlı denmemelidir UMV hastaları medikal stabiliteye ulaştıkları anda weaning merkezlerine taburcu edilmelidir

SON

Negatif inspiratuar force (NIF)

Weaning Başarısızlığının Belirlenmesi Takipne (solunum sayısı, >35, > 5 dak) Hipoksemi (SaO2 < % 90) Taşikardi (kalb hızı > 140 dk, sürekli olarak hızda > % 20 artış) Bradikardi (kalb hızında sürekli olarak > % 20 azalma) Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mmHg) Hipotansiyon (sistolik KB, < 90 mmHg) Ajitasyon, depresyon,anxiete

Spontan solunum başarısız olursa hangi soruları sormalı? Nedenini belirleyebilirmiyiz ? Sorumlu faktörler dönüşebilirmi? Hasta ne süre ile istirahat etmelidir ? Ventilatörden kurtulmak için hangi teknik kullanılmalıdır

-Weaning başarısızlık Riski artıyor Hurford Anesth 1991 Thallium-iskemi Weaning esnasında Chatila, Chest 1996 Srivastava, CCM 1999 -% 6-10 iskemi -Sık göğüs ağrısı -Weaning başarısızlık Riski artıyor Richard et al.Intensive Care Med 1994

İlerleyici bir şekilde MV desteğini azaltmak WOB’in makinadan hastaya yavaş bir şekilde aktarımı Solunum adelelerinin toparlanmasına izin veriş Solunum yükünün azalmasına izin verme En iyi yaklaşım nedir? T-parça, PSV, SIMV Günlük spontan solunum deneyimi Kombinasyon

Ekstübasyon başarısızlığının sonuçları

Ekstübasyonu geciktirmenin sonuçları Prosp. Çalışma, 136 beyin zede Lenmesi hastası Her gün ekstübasyona hazırmı Kriterlerine bakılıyor Ekstubasyon gecikmesi: # gün sayısı, Hazır olunan gün ile ekstübe edilen gün Arası fark-48 saat % 27 hasatada ekstübasyonda gecikme var Coplin et al, AJRCCM 2000

Hemşire-Solunum terapisti öncülüğünde protokol

Yeterliliği değerlendir İstirahat ST-hemşire protokolleri Weaning parametreleri Solunum yetmez. dönüşebilir nedenlerini bul ve tedavi et 30-120 dakika spontan solunum deneyimi Başarısız Tolere edebiliyor Tam ventilatör desteği Ekstübasyon

Trakeostomi Önerileri İlk stabilizasyon süresi geçtikten hasta hastanın uzun süreli trakeostomiye gereksinimi olacağı düşünülüyorsa trakeostomi düşünülmelidir Aşağıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sağlanacaksa trakeostomi düşünülmelidir:

Hastanın neden ventilatöre gereksinim duyduğunun bütün nedenlerinin anlaşılması lazım Weaning başarı değerlendirme teknikleri Hala kısmi destek gereksinimi olan hastalara uygulanacak ventilatör stratejileri Uzun dönem bakım stratejileri

1.Solunum yetmezliği nedeninin bir parça da olsa düzelme göstermiş olması; 2.Yeterli oksijenizasyon (ör: PaO2/FiO2 oranı > 150-200; PEEP gereksinimi  5 - 8 cm H2O; FiO2  0.4-0.5); ve pH > 7.25. 3. Hemodinamik stabilite, aktif myokard iskemisi olmaması, klinik olarak önemli hipotansiyon olmaması (vasopressor tedaviye gerek yok veya sadece düşük doz dopamin ve dobutamine gerek olması, < 5 g/kg/dakika); ve 4. İnspiratuar efor başlatabilme kapabilitesi.