EKT’NİN YASAL VE ETİK YÖNLERİ Uz. Dr. Hüseyin SOYSAL

Ülkemiz ve Yasal Düzenleme Ülkemizde ruh sağlığı yasası yok, tüm Avrupa’da ruh sağlığı yasası olmayan iki ülkeden biriyiz. TPD’nin ulusal ruh sağlığı politikası taslak metni (29.3.2006) Bölüm 9; İnsanlık dışı ve küçük düşürücü tedavileri, bakımları sonlandırmak, Birleşmiş Milletler konvansiyonları ve uluslar arası hukuk standartları ile uyum sağlayacak insan hakları ve ruh sağlığı yasasının oluşturulması..

ABD’de Yasal Düzenlemeler Eyaletler arası yasal farklılıklar var. Onaya bağlı EKT’de ikinci bir uzmanın konsültasyonu gerekiyor. Onayı olmayanlarda mahkeme kararı gerekiyor. Onaylı ve onaysız tedavi tüm ayrıntılar kayıt altına alınarak, psikiyatri ve anestezi uzmanı tarafından yapılıyor.

Britanya’da Yasal Düzenlemeler Onaylı tedavide aranan koşullar; -Tedavinin doğası ve başlanma nedeni, -Yararı, riskleri ve alternatiflerini,tedaviyi reddetmenin yol açacağı sonuçları hastanın anlamasının sağlanmış olması gerekmektedir.

Hastanın Onayı Yoksa Ne Yapılmalı Hastanın fiil ehliyeti var ancak onayı yok; hastanın ikna edilmesi gerekir. Hastanın fiil ehliyeti var, onayı yok ancak tedavi zorunlu; birinci derecede yakınlarının onayı gerekir. Hastanın fiil ehliyeti ve onayı yok; yasal izin alınması gerekir. Hastanın onayı var ancak fiil ehliyeti yok; bazı ülkeler hekimi bazı ülkeler yasal izni yetkili kılıyor.

YTCK m. 22 (1) Taksirle işlenen fiiller, kanunun açıkça belirttiği hallerde cezalandırılır. (2) Taksir, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir. Hakim, teknik veriler çerçevesinde somut olayda eylemi gerçekleştirenin kusurlu olup olmadığını takdir edecektir.

YTCK m. 53/6 (6) Belli bir meslek veya sanatın ya da trafik düzeninin gerektirdiği dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla işlenen taksirli suçtan mahkumiyet halinde, üç aydan az ve üç yıldan fazla olmamak üzere, bu meslek veya sanatın icrasının yasaklanmasına ya da sürücü belgesinin geri alınmasına karar verilebilir.

YTCK m.50 (1) Kısa süreli hapis cezası……………. Sağladığı hak ve yetkiler kötüye kullanılmak suretiyle veya gerektirdiği dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırı davranılarak suç işlenmiş olması durumunda; mahkûm olunan cezanın yarısından bir katına kadar süreyle, ilgili ehliyet ve ruhsat belgelerinin geri alınmasına, belli bir meslek ve sanatı yapmaktan yasaklanmaya ... çevrilebilir.

Medeni ve Siyasal Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme Ve Belgeler Akıl hastalarını da içermek üzere, tüm bireylerin işkence ve insanlık dışı veya aşağılayıcı muamele veya cezalara karşı korunması hakkı ve bireylerin bilgilendirilmiş olurları alınmaksızın tıbbi ya da bilimsel deneylere tabi tutulamayacağı vurgulanmaktadır.

AİHM “başvurucunun öne sürdüğü gibi, EKT’nin işkence anlamına gelmediği, çünkü kanıtlanmış bir tıbbi tedavinin hiçbir şekilde işkence anlamına gelemeyeceği” Herzegflavy v. Austria (1992) 15 ECHR 437

Psikiyatrik Malpraktis: Tanım: Hekimin tedavisini üstlendiği hastanın zarar görmesine yol açan savsaklaması sonucu ortaya çıkan kasıtsız ve önceden hedeflenmeyen yanlış davranıştır.   Savsaklama: Hekimin bakımını üstlendiği hastasına yapması gereken bir şeyi yapmaması veya yapmaması gereken bir şeyi yapması olarak tanımlanmaktadır.

Malpraktis Davalarında Ekt’ye İlişkin Sık Görülen Hatalar: Kemik kırılması riskini azaltacak kas gevşetici kullanılmayışı. Prosedüre ilişkin savsaklamalar. Radyolojik incelemeler yapılmadan EKT başlanması veya sürdürülmesi. Tedavi sonrası ağrı ya da huzursuzluk belirten hastanın yakınmalarının değerlendirilmeyişi. Hastanın tedavi sırasında izlenmesinde başarısızlık. Hastanın düşmemesi için alınan önlemlerde başarısızlık.

Malpraktisin Varolması İçin Gerçeklemesi Gereken 4 Koşul (4D): Tedavi sorumluluğu doğuran bir hasta-hekim ilişkisinin varlığı (Duty of care) Standart tedavi yaklaşımından bir sapmanın olması (Deviation) Hastanın zarar görmüş olması (Damaged) Standart tedaviden sapmanın, hastada oluşan zararın doğrudan (Directly) nedeni olması.  

  Malpraktisin varolması için -Bir şikayetçi (hasta, hasta ailesi veya kurumlar) olmalı, -Malpraktisin koşullarının oluştuğu ortaya konulmalıdır.

Malpraktis davalarında, uygulanması hedeflenen standart tedavi, bilirkişi tanıklığı ile ortaya konur. Standart tedaviden kastedilen, dergi makaleleri, profesyonel textbook’lar, profesyonel uygulama rehberleri ve profesyonel organizasyonların etik kılavuzları ile belirlenmektedir.

“EKT Zararlıdır” Hasta: Korku, EKT sonrası fizik semptomlar, olur verme, bellek kaybı, aşağılanma, kontrol, tedaviye ilişkin bilgilenme Sonuç: EKT bir iyileştirme aracı olmayıp, daha çok zarara yol açan bir girişimdir. İnsan hakları sıklıkla ihlal edilmektedir.

“EKT Zararlıdır” Popüler basın: EKT zalimane, acımasız ve ilkel bir tedavi yöntemidir. Klinisyen: EKT sonucunda çeşitli düzeylerde bellek bozuklukları, anlama ve kavramanın bozulması, otomatik hareketler, şaşkın yüz ifadeleri, motor huzursuzluk, konfüzyon, baş dönmesi, bulantı, kusma ve başağrıları, amenore, apne, kardiyak aritmi, hipertansiyon, ....

“EKT Yararlıdır” İnsancıl ve etkin bir tedavi yöntemidir. EKT, diğer tedavi yöntemlerine kıyasla sınırları en düzenlenmiş olanıdır. Olası riskler ve beklenen yarar değerlendirilir. Tedavi, eğitim ve izne ilişkin yönergeler (endikasyonlar, bilgilendirilmiş olur özellikleri, tedavi öncesi-tedavi ve sonrasına ilişkin izlenecek yollar) uygulanır. Resmi belgeler, klinik uygulamaları ne derece belirler?

“EKT Yararlıdır” Yaygın kabul gören görüş, EKT’nin öncelikle diğer tedavi seçenekleri tüketildiğinde (yeterli oranda kullanıldığında ve etkisiz kaldığında) ve/veya durumun yaşamı tehdit ettiği düşünüldüğünde, şiddetli semptomların hızla ve kısa süreli düzeltilmesi amacıyla kullanılması yönündedir.

Etik ilkeler Yarar sağlama: (etkinlik) -Psikotik depresyon, malign katatoni, şiddetli manik nöbet, suisid riski, parkinson …/ karşılaştırılamaz yarar Zarar vermeme: (yan etkiler) -Yeni uygulama teknikleri ile ölüm, kırık ve geç ortaya çıkan nöbetler önlenmiştir. -Bellek sorunları genel olarak birkaç hafta içinde ortadan kalkar (hastalığın yol açtığı işlev kayıplarıyla karşılaştırıldığında ihmal edilebilir düzeyde).

Tedavi öncesi: Endikasyon olup olmadığına yönelik tıbbi değerlendirme ve öykü Risk faktörlerini değerlendirmeye yönelik incelemeler Anestezi uygulanmasına yönelik değerlendirme. Yazılı bilgilendirilmiş olur (tedavi uygulanmadığında ortaya çıkabilecek sonuçları da içeren) EKT’yi uygulayacak hekimin değerlendirmesi Tedavi sonrası: Tedaviye yanıtın kayıtlara geçirilmesi, hasta ile görüşme notları Gerektiğinde acil tedavi değişikliklerini yapmak Tedavi değişikliği ya da yeni tedaviye başlamada bilgilendirme ve olur alma

EKT Uygulamasında Temel İlkeler (1) EKT uygulamaları belgelendirilen özel durumlar dışında modifiye EKT (anestezi altında ve kas gevşetici ile) şeklinde ve kurum EKT Teknik Yönergesi’ne uygun yapılmalıdır. EKT endikasyonu açıkça belgelenmelidir. Bireysel temelde bu tedavinin hastaya olası risk ve yararları (anestezi riskleri, komorbiditeler, kognitif bozukluklar dahil beklenen istenmeyen etkiler, tedavisiz kalmanın riskleri vb.) ayrıntılı biçimde tanımlanmalıdır.

EKT Uygulamasında Temel İlkeler (2) Bilgilendirilmiş onay sürecinde hasta ile bu tedavinin tartışıldığı da belgelenmelidir. EKT hastanın tercihi olsa da, risk / yarar değerlendirilmelidir. Hastanın onay verme kapasitesinin olmadığı durumlarda, yasal vasi ya da hasta bakımını üstlenen kişi bilgilendirilerek onayı alınmalıdır. Herhangi bir yakınına ulaşılamadığı ve/veya acil tedavi gereken durumlarda iki psikiyatri uzmanının kararı belgelenmek koşulu ile EKT uygulanabilir. EKT endikasyonu tartışmalı olduğunda bağımsız bir görüş daha alınmalıdır. Gebeler, yaşlılar, gençlerde EKT’nin riskleri artabileceğinden uygulamada daha dikkatli olunmalı ve ek önlemler alınmalıdır.

İyi Belgelendirme

Mazeret: -Anestezi olanaklarının yokluğu -Tedavi maliyetlerinin azaltılması -Yatak sayısının azlığı ve hızlı yatış döngüsü Gerçek: -EKT önemli ve riskli bir girişimdir, güvenli tıbbi koşullar altında gerçekleştirilmelidir.