PET/CT'NİN JİNEKOLOJİK ONKOLOJİDE KULLANIMI Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

PET/CT: PET ve CT’nin kombine edilmiş hali Hibrid görüntüleme sistemi PET  Metabolik anormallik Malign hücrelerde yüksek ‘‘glukoz uptake’’ Anatomik detaylar? CT  Morfolojik değişiklikler Anatomik lokalizasyon Yapısal-morfolojik değişiklikler Benign-malign ayırımı? Riegger C, Acta Radiol 2012 Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011

PET/CT: Metabolik anormalliğin anatomik lokalizasyonu Fonksiyonel + morfolojik değerlendirme Benign-malign ayırımı 2001’den itibaren onkolojide yaygın kullanım: Staging ve re-staging Tedaviye cevabın değerlendirilmesi Metabolik cevap Adjuvan tedavinin planlanması Rekürrensin belirlenmesi Prognozu belirleme En sık: Lenfoma, malign melanoma, AC Ca, meme Ca, kolon Ca Amit A, Obstet Gynecol Clin N Am 2011 Patel CN, Clin Radiol 2010

PET/CT’deki teknik detaylar: Pozitron yayan radyonüklidler Positron emission tomography (PET) En sık FDG (18-floro-2-deoksiglukoz) FDG-PET/CT

FDG-PET/CT: Flor-18 D-glukoz analoğuna bağlanır  FDG oluşur İ.v. uygulama FDG hücre içine alınır Heksokinaz’la fosforilasyon  FDG-6-fosfat oluşur FDG-6-fosfat hücrede geçici olarak kalır Daha fazla metabolize olamaz + kolayca hücreden çıkamaz Flor-18 bozunmaya başlar ve bu sırada pozitron yayar Oluşan fotonlar (ışık tanecikleri) hastanın etrafındaki detektörlerle belirlenir FDG’nin tüm vücuttaki dağılımı ölçülür En sonunda FDG hücreden çıkar ve böbrekler yoluyla atılır

Entegre PET/CT tekniği: En az 24 saat ağır efordan kaçınma 4-6 saatlik açlık Glukoz ve insülin düzeylerinin azalması Glukoz analoğu FDG’nin optimal uptake’i CT çekimi Kan glukoz tayini <150 mg/dL olmalı İ.v. FDG enjeksiyonu 60 dak. yatar pozisyonda istirahat PET çekimi (20-35 dak.) FDG dağılımının değerlendirilmesi Radyonüklid atılımı 4-6 saatte tamamlanır

FDG dağılımının değerlendirilmesi: Kalitatif Artmış  malign hastalık olasılığı Semi-kantitatif: SUV (standardized uptake value) Radyoaktivitenin miktarı O bölgedeki kons./dağılımın olduğu tüm hacimdeki kons. SUV > 2.5-4.0  malign hastalık olasılığı Dokuda SUV değeri heterojen olabilir  En yüksek SUV değerini kullanmak daha doğru (SUVmax) O’Donnel JS, Contemp Diagn Radiol 2011

PET/CT’nin genel onkolojik performansı Kanserli hastada anormal PET/CT = sensitivite: ~%90 (YÜKSEK SENSİTİVİTE) Kansersiz hastada normal PET/CT = spesifite: ~%80 (ORTA SPESİFİTE) Yalancı (+) (1-spes.) > yalancı (-) (1-sens.) Asad S, AM J Roentgenol 2004 Gould MK, JAMA 2001 Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000

Yalancı (+)’lik nedenleri: Enfeksiyon ve inflamasyon İnflamatuar hücrelerde yüksek metabolik aktivite Yalancı (-)’lik nedenleri: Yavaş büyüyen tümörler Düşük metabolizma hızı Küçük tümörler (<5-7 mm) FDG uptake PET cihazının eşik rezolüsyonunun altında Hiperglisemi FDG ve glukoz aynı reseptörler için kompetisyon yapar Serumda yüksek glukoz  FGD uptake düşük Asad S, AM J Roentgenol 2004 Gould MK, JAMA 2001 Roberts PF, Ann Thorac Surg 2000 Torizuka T, J Nucl Med 1997

Jinekolojik kanserlerde kullanım

ABD’de 2008 rakamları: 82.000 PET-PET/CT 8.400’ü jinekolojik kanserlerde (%10.2) %54 over Ca %34 endometrium Ca %12 serviks Ca %38 hastadaki bulgular  tedavi stratejisinde değişiklik Hilner BE, J Nucl Med 2008

Over kanserinde kullanım

Adneksiyal kitlelere yaklaşımda; Over Ca; Etkin tarama yok Erken evrede asemptomatik %70-75 ileri evrede tanı En ölümcül jinekolojik kanser 5YY evre 3’te %20-40, evre 4’te %10 Adneksiyal kitlelere yaklaşımda; Malign-benign ayırımı Gereksiz cerrahilerden kaçınma Malign tümörün yayılım derecesi Cerrahi evreleme – optimal sitoredüksiyon %30 under-staging veya suboptimal cerrahi Genellikle yetersiz-eksik cerrahi Ulaşılamayan bölgeler Beklenmedik pelvis dışı peritoneal yayılım Cerrahi öncesi görüntüleme Primer sitoredüksiyon-neoadjuvan kemoterapi kararı Jemal A, CA Cancer J Clin 2006 Sankaranarayanan R, Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2006 Forstner R, Eur Radiol 2007

Ayırıcı tanıda PET/CT kullanımı uygun değil 1. Adneksial kitlelerin ayırıcı tanısı PET/CT; Malign ile benign tümör ayırımında etkin Sensitivite %100 Doğruluk %92 USG, Doopler, CT ve MRI’dan daha etkin Adneksial kitleler sık Prevalans %1-2 Yaşam boyu cerrahi riski %5-10 Ayırıcı tanıda PET/CT kullanımı uygun değil Maliyet Ulaşılabilirlik Nam EJ, Gynecol Oncol 2010 Risum S, Gynecol Oncol 2007 Myers ER, Evid Rep Technol Assess 2006

2. Hastalığın evresinin belirlenmesi Cerrahi evreleme ile %70-80 uyum CT’de uyum %50 Beklenmeyen bulguların ortaya konması: %15 hastada beklenmeyen abdomen dışı LN met. Primer tedavi yaklaşımı değişebilir %4 hastada eşzamanlı 2. primer Ca Nam EJ, Gynecol Oncol 2010 Castellucci P, Nucl Med Commun 2007

Evrelemede PET/CT’nin yeri sınırlı Over Ca’da; FIGO cerrahi evreleme sistemi geçerli En iyi sağkalım optimal cerrahi kolunda Görüntüleme bulgularından bağımsız şekilde medikal açıdan uygun her hastaya cerrahi şansı verilmesi hakim uygulama Evrelemede PET/CT’nin yeri sınırlı Musto A, Eur J Radiol 2011

3. Peritoneal karsinomatozis tanısı Optimal cerrahiyi engelleyebilir Konvansiyonel görüntüleme atlayabilir Küçük peritoneal implantlar saptanamayabilir PET/CT ile; Karsinomatozis tanısı CT’den daha üstün Sensitivite %96 Spesifite %90 Nodüler-diffüz tutulum ayrımı Optimal sitoredüksiyon şansı Cerrahi-NACT kararı Kim HW, Clin Nucl Med 2013 Funicelli L, Abdom Imaging 2010 De Gaetano AM, Abdom Imaging 2009

4. Tedavi cevabının değerlendirilmesi Cerrahi ve KT sonrası rezidü hastalık var mı? PET/CT: %85 doğrulukla viabl odak saptama CT’den üstün SLL mantığı Onkolojik sonuçlar iyileşmez Platin-taksan direnci saptaması Prognoz tayini İkinci kuşak KT’ye başlama Picchio M, Q J Nucl Med 2003

5. NACT’ye cevabın değerlendirilmesi NACT sırasında PET kullanımı Az sayıda, sınırlı hasta içeren çalışma İlk kür NACT sonrası SUV’da %20 azalma iyi tümör cevabı ve uzun sağkalımla ilişkili NACT öncesi ve sonrası SUV değerleri; Cevap verenlerde SUV değerlerinde azalma var Cevap verenlerde SUV değişim yüzdesi daha fazla CT, klinik değerlendirme ve CA125’den üstün PET; Cevap verenlerde sitoredüktif cerrahi kararı Cevap vermeyenlerde ikinci kuşak KT veya palyatif yaklaşım Avril N, J Clin Oncol 2005 Nishiyama N, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008

KT öncesi KT sonrası

6. Rekürrens tanısı Rekürrensin erken saptanmasında etkin %90-95 sensitivite En etkin non-invazif yöntem Öneri: Rekürrens şüphesinde kullanım Özellikle sadece semptom (+) CA 125 (+), görüntüleme (-) Rekürrens yeri ve paternine göre tedavi kararı Optimal cerrahi şansı vs. kemoterapi Tedavi sonrası rutin izlemde yeri yok Nanni C, Eur J Surg Oncol 2005 Thral MM, Gynecol Oncol 2007

(periton, LN, KC, mediasten) İzole PA rekürrens Yaygın rekürrens (periton, LN, KC, mediasten)

Endometrium kanserinde kullanım

1. Primer tümörün tanısı PET/CT’nin rolü sınırlı Pre-menopozal hastada fizyolojik tutulum Küçük lezyonları atlama Doku tanısı şart Çoğu hasta erken dönemde semptomatik %70 erken evrede tanı Taramada ve erken tanıda yeri yok Kitajima K, Am J Roentgenol 2010 Lerman H, J Nucl Med 2004

2. LN metastazlarının belirlenmesi LN metastazı  Evre 3c (FIGO 1988) 2009’daki revizyon  3c1-3c2 LN metastazının varlığı ve yeri önemli Sistematik LND cerrahi evrelemenin parçası, ama; LND’na bağlı morbidite Erken evrede LND’nun sağkalıma etkisi? LN metastazı <%20 Klinik erken evrede LN metastazı %10 Kimlere LND yapılmalı? Preop. grade ve histolojik tip İntraop. frozen inceleme Non-invazif metodlar FIGO Committee on Gynecologic Oncology, Int J Gynecol Obstet 2009 Dowdy SC, Gynecol Oncol 2012 Turan T, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Kitchener H (MRC ASTEC trial), Lancet 2009 Benedetti-Panici P, J Natl Cancer Inst 2008

PET/CT’nin LN metastazını belirlemede rolü: Sensitivite düşük (P+PA: %53.3) Spesifite yüksek (P+PA: %99.6) NPV yüksek (P: %99; PA: %88) PET/CT (-)  Gereksiz LND’den kaçınma Pelvik ve PA metastazlarda CT-MRI’dan üstün Metastazı saptamada LN boyutu önemli ≤5 mm ise atlama riski fazla 4 mm LN  sensitivite %17 10 mm LN  sensitivite %93 Çoğu LN metastazı mikrometastaz şeklinde Öneri: LN metastazını belirlemede faydalı, ama rutinde lenfadenektominin yerini almamalı Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010 Kitajima K, Am J Roentgenol 2008 Park JY, Gynecol Oncol 2008 Sironi S, Radiology 2006

4. Rekürren hastalık tanısı Rekürrensin tanısı: Semptomlar CT-MRI Tümör marker’ları PET/CT’nin rolü: Asemptomatik rekürrenslerin saptanması CT-MRI ve marker’lardan daha etkin Sensitivite %96-100 Spesifite %80-90 Rekürren hastalığın tam lokalizasyonu Tedavi yaklaşımında 1/4 hastada değişiklik Belhocine T, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012 Kitajima K, Mol Imaging Biol 2010 Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 Saga T, Ann Nucl Med 2003

İzole pelvik rekürrens

Önerilen: Önerilmeyen: Rekürrens şüphesi olduğunda; Rekürrensin konfirmasyonu Başka lezyonların ekartasyonu Önerilmeyen: Asemptomatik hastada rekürrens aramak Tedavi sonrası rutin izlem Çünkü; Maliyet Erken tanının prognoza olumlu etkisi?

5. Prognoz tahmini SUV prognozla ilişkili Tedavi sonrası anormal bulgu veya belirti olanlarda SUVmax ile DFS ters orantılı 4.25 cut-off SUVmax ile rekürrens öngörüsü yapılabilir Tedavi cevabını değerlendirmede kullanılabilir SUVmax<4.25 SUVmax≥4.25 Chung HH, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011

Serviks kanserinde kullanım

1. Primer tümörün tanısı PET/CT’nin rolü sınırlı Amaç in-situ aşamada tanı Muayene, sitoloji ve kolposkopik biyopsi önemli Sitoloji  ölüm %75 azaldı, her yıl ilave %4’lük azalma PET/CT erken evre ve küçük lezyonları atlayabilir PET/CT’nin tanısal yararı olan hastalar: Evre ≥1b (%85-92 sensitivite) Tümör çapı ≥2 cm (çoğunu saptar) AdenoCa’ların tanısı Nogami Y, Anticancer Res 2014 Kitajima K, Am J Roentgenol 2010 Higashiyama S, Ann Nucl Med 2008

2. LN metastazlarının belirlenmesi LN metastazının tanısı önemli FIGO evresini değiştirmez Prognozda ve tedavi planlamasında önemli En doğru tanısal yaklaşım sistematik LND Komplikasyon riski Non-invazif tanı yöntemleri gerekli CT ve MRI yetersiz (sens. %47 ve %72) PET/CT’nin rolü (2005, meta-analiz): PLN met. sens. %79, spes. %99 PALN met. sens. %84, spes. %95 CT ve MRI’a göre belirgin üstünlük Sonuç: En doğru non-invazif tanı metodu Lenf nodu evrelemesinde değerli Radikal cerrahi yapma-yapmama kararı RT alanının belirlenmesi Nogami Y, Anticancer Res 2014 Kidd EA, J Clin Onol 2010 Havrilesky LJ, Gynecol Oncol 2005 Scheidler J, JAMA 1997

PET/CT’de yalancı (-) sonuçlar olası İleri evre-bulky (1b2) hastalık Görülebilir, palpabl, >5 mm LN’ları Sadece PET/CT ile tedavi planlaması hatalı olabilir PET/CT LND’nun yerini alamaz Sistematik LND en doğru tanısal yöntem Boughanim M, J Clin Oncol 2008 Chao A, Gynecol Oncol 2008

3. Rekürren hastalık tanısı Rekürrensin CT-MRI ile saptanması zor Pelvik rekürrenslerde post-op değişikliklere bağlı sorunlar RT etkisine bağlı tanı sorunları Fibrotik ve nekrotik alanlarda tanısal hatalar PET/CT’nin rolü: Lokal rekürrensi belirlemede etkin Uzak metastazı belirlemede etkin Tedavi yaklaşımına etki Sensitivite Spesifite PPV NPV Doğruluk Lokal rekürrens %93 %86 %96 Uzak metastaz %95 Mittra E, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009

Histopatolojik inceleme, radikal cerrahi 4. Prognoz tahmini Prognostik faktörler: FIGO evresi Tümör boyutu LVSI LN metastazı Histopatolojik inceleme, radikal cerrahi PET/CT’nin rolü: Tedavi öncesi primer tümör ve LN’larındaki FDG tutulumu prognostik açıdan önemli Bazı çalışmalarda anlamlı tek bağımsız parametre SUV SUV arttıkça DFS ve OS oranları düşer Lee YY, Gynecol Oncol 2009 Yen TC, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008 Kidd EA, Cancer 2007 Xue F, Gynecol Oncol 2006 Singh AK, Int J Radiat Oncol Bio Phys 2003

SONUÇLAR PET/CT jin. onkolojide artan şekilde kullanılmakta Faydasız olduğu alanlar: Primer tanı Evreleme Tam cerrahi evreleme ihtiyacını ortadan kaldırmaz Sistematik LND ihtiyacını ortadan kaldırmaz Faydalı olduğu alanlar: Prognoz tahmini Tedavi sonrası izlemde (selektif) Rekürren hastalık tanısı Rekürrens yeri ve paternini belirleme Rekürrenste tedavi yaklaşımına karar verme Dezavantajlar: Yalancı pozitiflikler Yüksek maliyet

Teşekkürler…