Hipertansiyon Pratikte Yaşanan Sorunlar Dr Hipertansiyon Pratikte Yaşanan Sorunlar Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hedef Kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan durumların ülkemizdeki yaygınlığını bilmek, Kan basıncı ölçümündeki hata kaynaklarını ve doğru kan basıncı ölçümünü öğrenmek, Hipertansif acil ve öncelikli durum kavramlarını ve tedavi yaklaşımlarını bilmek.

Plan Ülkemizde kardiyovasküler risk faktörleri Doğru kan basıncı ölçümü Hipertansif kriz durumlarına yaklaşım

Türk toplumunda hipertansiyon prevalansı TND, Credit 3946 birey THBHD, PatenT 4900 birey

Türk toplumunda diyabetes mellitus prevalansı Satman I, et al. Diabetes Care 2002 24.788 birey; 1997-1998 CREDIT, ara rapor 3365 birey; 2006-2007

Türk toplumunda obezite prevalansı Vücut kitle indeksi >30 kg/m2

Türkiye’de Hipertansiyon Prevalansı, Farkındalığı ve Kontrolü PatenT Türkiye’de Hipertansiyon Prevalansı, Farkındalığı ve Kontrolü

Türkiye’de Hipertansiyon: Olumsuzluklar

4 yıllık İnsidans Hızı: %21.3 HinT Türkiye’de Hipertansiyon İnsidansı 4 yıllık İnsidans Hızı: %21.3 p<0.001

Kan Basıncı Kontrol Oranları

4 yılda Beden Kitle İndeksinde Değişim p<0.001

2008 Yılında Durum Nedir ? 2008 Yılı 18 yaş üzeri nüfus 48 249 645 <30 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ve üzeri Toplam Erkek 1.566.482 1.490.559 1.758.658 1.677.352 1.216.024 1.025.729 8.734.804 Kadın 863.313 1.348.766 2.007.961 2.234.673 1.687.954 1.613.747 9.756.414 2.429.795 2.839.325 3.766.619 3.912.025 2.903.978 2.639.476 18.491.218

SALTurk Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışması Bölgeler & NaCI Alımı (gr/gün) Türkiye Ortalaması (18 g/gün)

Her 100 mEq/gün Sodyum Alımı (~6 g/gün tuz) SKB 8.2 mmHg DKB 4.9 mmHg

Türkiye’de kronik böbrek hastalığı prevalansı EVRE GFH mL/dk /1.73 m2 HASTA SAYISI YÜZDE TOPLUMDAKİ HASTA SAYISI 1 > 90 + MA/A 528 5,66 2 634 356 2 60-89+ MA/A 608 6,51 3 029 975 3 30-59 464 4,97 2 313 207 4 15-29 24 0,26 120 778 5 <15 11 0,12 55 852 TOPLAM 1635 /9328 17,5 8 145 096 Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması (Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT)

Aile Hekiminin Rolü Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve tedavilerine ilişkin eğitimi Risk taşıyan bireylerin saptanıp, incelenmesi Kan basıncının doğru ölçümü ve etkin kontrolü DM’li hastalarda iyi kan şekeri kontrolünün sağlanması KBH’li hastalarda KB < 130/80 mmHg ACEi veya ARB kullanımı GFH ve proteinürinin izlenmesi KVH risklerinin tedavisi Diyetisyenle görüşerek diyetin ayarlanması Nefrolog ile konsültasyon

Kan Basıncı Ölçümü

Kan basıncı ölçümünde hata kaynakları Kan basıncı ölçümü herhangi bir ortamda bir bireyden bir alet yardımı ile sinyallerin alınması ve yorumlanmasına dayanmaktadır. Ölçüm yapan birey Hasta Ortam Alet Teknik Kan basıncının değişkenliği

Ölçüm yapan kişiye bağlı sebepler Önyargı İşitmede azalma En yakın 5 ya da 10’u okuma Aceleci davranma

Hastaya bağlı sebepler Korotkoff seslerinin hafifliği Psödohipertansiyon Beyaz önlük reaksiyonu Parezi/paralizi Ağrı, anksiyete Sigara, alkol, kahve Dolu mesane Yemek yeme Oskültatuvar gap Atım volümü artışı Şok

Ortama/Alete bağlı sebepler Gürültü Aletin kontrol kapaklarının hava kaçırması Manometrenin ventillerinin tıkalı olması El ya da stetoskopun soğuk olması Bozuk aneroid alet Düşük civa düzeyi

Tekniğe bağlı sebepler Manşonun çok sıkılması Manşonun doğru yerleştirilmemesi Manşonun giysilerin üzerine sarılması Hastanın dinlendirilmemesi Kolun desteklenmemesi Manşonun çok yavaş ya da çok hızlı boşaltılması

Kan basıncının değişkenliği Yaş Cins Diürnal varyasyon Uyku Emosyonel durum Egzersiz Alkol, sigara, kahve, yemek Mesane gerilmesi Ağrı

Sfigmomanometre Geleneksel kan basıncı ölçüm aletleri ekstremitenin arterini, şişirilebilir bir manşon ile tıkayarak, kan basıncını oskültatuvar ya da osilometrik yöntemle ölçerler. Civalı, Aneroid ve Otomatik tipleri vardır. Aneroid manometreler 6 ayda bir civalı ile kalibre edilmelidir.

Manşon Manşon kolu tam sarmalıdır. Küçük manşonla ölçüm KB’nin yüksek, Büyük manşonla ölçüm düşük çıkmasına yol açar. Manşon kendinden yapışmalı ise etkin bir şekilde yapışmalıdır. Manşonun alt kenarı brakiyal nabzın 2-3 cm üzerinde olacak şekilde yerleştirilmelidir.

Manşon Manşon genişliği aksilla-antekübital bölge arası mesafenin 2/3’si, uzunluğu kolu tam saracak kadar olmalı (Genellikle 12x23 cm) İdeal: Normal erişkin 12x26 cm Obez 16x40 cm Çocuk/zayıf 12x18 cm Küçük çocuk 8x12 cm

Ölçüm tekniği Palpasyon Brakiyal arter palpe edilirken, manşon nabzın kaybolduğu sınırın 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilmelidir. Daha sonra 2-4 mmHg/saniye hızla indirilip nabzın alındığı basınç kaydedilmelidir. (Oskültatuvar gap: Faz I seslerin basınç azalırken kaybolup, tekrar işitilmesi- SKB düşük ölçülür) (Gebelerde, şok, egzersiz durumlarında palpasyon önemli)

Ölçüm tekniği Oskültasyon Stetoskop brakiyal nabzın en güçlü olduğu yere yerleştirilmeli (Manşonun altına sokulmamalı!) Fazla bastırılmamalı (DKB’nın altında sesler oluşması) Kaf indirilirken sesler dinlenilmeli Sesler kaybolunca kaf hızla indirilmeli (venöz konjesyon)

Ölçüm sayısı Her vizitte iki ölçüm yapılmalı (Özellikle aritmi varlığında) İkinci ölçüm için yaklaşık 2 dakika beklenmeli İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm yinelenmeli Bir ay içinde en az 2-3 kez kontrol edilmeli

Hastanın postürü Kol kalp seviyesinde ise postür hataya yol açmaz. İdeali, oturarak ölçüm yapmaktır (Ortostatik hipotansiyonu saptamak için yatarak ve ayakta ölçümler de yapılmalıdır). Oturur ve yatarken en az 3, ayakta iken en az 1 dakika dinlenme sonrası ölçüm yapılmalıdır. Normalde kan basıncı ayakta iken en yüksek, yatarken en düşüktür.

Kolun desteklenmesi kan basıncı ve nabzın artmasına yol açar. Kolun alttan desteklenmemesi –izometrik egzersiz sebebi ile- kan basıncı ve nabzın artmasına yol açar. DKB %10 kadar yükselebilir. Bu durum hipertansif ve beta bloker alan hastalarda daha belirgindir.

Kolun pozisyonu Kol midsternal hatta, horizontal olmalıdır. Kol kalp seviyesinden yukarıda ise kan basıncı düşük, aşağıda ise yüksek ölçülür Kol pozisyonu doğru değilse, kan basıncı yaklaşık 10 mmHg değişebilir. Yatarken ölçümde bile 5 mmHg kadar hatalı ölçüm yapılabilir.

Hangi kol? Kan basıncı ilk ölçümde hangi kolda daha yüksek bulunmuşsa, daha sonraki ölçümlerde de o kol kullanılmalıdır. İlk ölçüm sırasında, her iki koldan ardışık üç ölçümde SKB>20, DKB>10 mmHg farklılık varsa kardiyovasküler araştırma yapılmalıdır.

Kan basıncı ölçümü Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemesi En az 5 dakika dinlenme Oturur durumda, kolu kalp seviyesinde ve alttan desteklenmiş İki dakika ara ile iki kez ölçüm (İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm tekrarlanmalı) İlk değerlendirme sırasında her iki koldan da ölçüm (kan basıncı hangi tarafta daha yüksekse daha sonraki ölçümler o koldan yapılmalı)

Ölçüm sırasında nelere dikkat edilmeli? KB hemen kaydedilmeli En yakın 5 ya da 10 mmHg alınmamalı İlk ölçüm her iki koldan yapılmalı Manşon kola uygun olmalı Hasta anksiyeteli ve yorgun ise kaydedilmeli Hastanın aldığı ilaçlar ve zamanı belirlenmeli

Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum Hipertansif kriz SKB>180-200 ve/veya DKB>120-130 mmHg Hipertansif acil durum (emergency) Hipertansif öncelikli durum (urgency)

Hipertansif acil durum Malign hipertansiyon DKB>130 mmHg, Malign nefroskleroz, Göz dibi tutulumu (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem) Hipertansif ansefalopati Ani ve ağır kan basıncı yüksekliği, Beyin ödemi belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, şuur bulanıklığı)

Hipertansif acil durumların tedavisi genel yaklaşım Yoğun bakım ünitesi İntravenöz giriş yolu-Laboratuvar için kan örneklemesi Parenteral antihipertansif tedavi İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg). İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mm Hg olmalı (Aort diseksiyonu hariç). Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı.

Özgül hipertansif acil durumlarda tedavi Hipertansif ivedi durum Önerilen ilaç Kaçınılması gereken ilaç HT ansefalopati Nirtoprusside Sempatolitik Serebrovasküler olaylar Nitroprusside Enalaprilat Labetalol Nifedipine Akut miyokard infarktüsü Nitroglycerin Akciğer ödemi Furosemide Beta adrenerjik bloker Aort diseksiyonu Nitroprusside+Beta-bloker Hydralazine Böbrek yetersizliği Fenoldopam Nicardipine Eklampsi Adrenerjik kriz Phentolamine

Hipertansif öncelikli durumlar Kararsız (unstable) anjina Preeklampsi Akut glomerülonefrit Akut sistemik vaskülit Skleroderma krizi Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular) Ağır yanıklar Ağır burun kanaması Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi sendromu)

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde Hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı Oral ilaçlarla-Hastane dışında tedavi yapılabilir Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler?) Uzun süreli tedavide genellikle 3-4 ilaç kombinasyonu gerekir

Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği Clonidine 0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg Hipotansiyon, ağız kuruluğu Labetalol 200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon Prazosin 1-2 mg; Senkop, ortostatik hipotansiyon Felodipine 5-10 mg İsradipine Methyldopa 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike

Nifedipine Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir. Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır

Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum Hipertansif kriz Hedef organ hasarı Var Yok Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum YBÜ - Parenteral antihipertansif Hastane dışı - Oral antihipertansif İlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg 24 saat içinde 160/100-110 mmHg Nitroprusside, Nitroglycerine Captopril, Furosemide