Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi Doç. Dr. Uğur SAYGILI Dokuz Eylül ÜTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD

Fertilite Koruyucu Yaklaşım Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının korunmasıdır

GÜNCEL KONU Bazı genital kanserlerin doğurganlık yaşında sık görülmesi ve bazı kadınların kariyer kaygısıyla gebeliklerini ileri yaşa ertelemeleri hayat kalitesinin önemli bir komponenti olarak fertilite konusunu gündeme getirmektedir

2005 %4 (55000) 35 Yaş Altında 1.372.910 Kişi Kanser Tanısı Jemal A. CA Cancer J Clin 2005

Yaş spesifik jinekolojik kanser insidansları

Organ Koruyucu Cerrahide Amaç Mümkünse Tüm genital organların Değilse En azından bir overin veya uterusun korunarak doğal veya ART ile fertilitenin sağlanması

FKC için Hasta Seçim Kriterleri Yaşı Fertilite kapasitesi Fertilite isteği İzlenme olanağı Hasta Faktörü Evresi Histopatolojisi Grade Risk Faktörleri Hastalık Faktörü

Kime düşünülmelidir? Genç, doğurganlığının ve organ fonksiyonlarının korunmasını isteyen düşük risk grubundaki genital kanserli kadınlar Evre I malign epitelyal over tümörü BOT Malign germ hücreli over tümörü Erken evre serviks kanseri LMS

FKC uygulanmadan önce ve sonra Kişinin ve ailesinin detaylı olarak bilgilendirilmesi, onamlarının alınması ve durumun farkında olması sağlanmalıdır Fertilite isteği tamamlandıktan sonra asıl tedavisinin uygulanması

Epiteliyal Over Kanserinde FKC İdeal Olgular Genç (≤ 40 yaş), fertil, gebelik isteyen, izlenme olanağı olan olgular içinde Evre IA G1 seröz, müsinöz, endometrioid tümörler Evre IA G2 ve IB G1-2 tümörlerde deneyim az

EVRELEME ÇOK ÖNEMLİ Peritoneal Sitoloji USO Abdomenin sistematik olarak gözlenmesi Pelvik LND PA LND Müsinöz ise Appendektomi Omentektomi Peritoneal biyopsiler (diafram)

Görünüşte Stage I Hastalık Gizli metastazlar nedeniyle % 40 olguda ileri evre çıkacaktır. Peritoneal sitoloji 19% Aortic nodlar 12% Peritoneum 10% Pelvic nodlar 9% Diyafram 8% Omentum 7% Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003

Evrelemenin Önemi 5-yıl sağ kalım Görünüşte Stage I % 60 Cerrahi Stage I % 90-100

Her Olguyu Jinekolog Onkoloğamı Gönderelim???? Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere edilme koşulları (ACOG/SGO rehberi) Postmenapozal Premenapozal * Yüksek Ca-125 düzeyi * CA-125>200 u/ml * Nodüler veya fikse kitle * Metastatik hastalık * Metastatik hastalık * Ascites * Ascites * Güçlü aile öyküsü(meme, * Meme veya over kanseri aile over ca) öyküsü Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006

Karşı Over Değerlendirmesi İnvaziv EOK de bilateralite oranları Endometrioid ve müsinöz %10 Seröz %30-50 Makroskopik olarak normal görülen overde tm çıkma oranı %2.5-12 Genel Öneri: Normal görünen overe dokunma

Fertilite Koruyucu Cerrahi Sonrası Rekürrens Retrospektif, çok merkezli çalışma 34 olgu seröz, müsinöz,endometrioid, clear cell 30 evre IA, 3 evre IC, 1 evre IIA olgu, İnvaziv 10 olguda, borderline 1 olguda nüks oluyor Stage IA üzerindeki tüm olgularda nüks Morice P et al, Hum Reprod, 2005

FKC uygulanan erken evre EOK olguları

Kitlenin total çıkartılması İki aşamalı tedavi Hasta genç, frozen yok, erken evre EOK şüphesi var, Deneyimsiz cerrah Peritoneal Yıkama Kitlenin total çıkartılması 1 Deneyimli Cerrah Evreleme Cerrahisi (LT / LS) 2 Trope C et al, Gynecologic Cancer: Contraversies in management, 2004

Sonuç: İnvaziv EOK de FKC Evre IA gr1 seröz, müsinöz ve endometrioid tiplerde eğer cerrahi evreleme yapılmışsa FKC etkili ve güvenli görülmektedir Daha ileri tümörler için veriler henüz yeterli değil

BOT : FKC Over kanserlerinin % 10-15 Daha genç yaşlarda görülür. %27 si 40 yaş altı (FKC için aday) Çoğunluğu seröz (bilateralite) 2000 olgu evre IA 5 yıl sağ kalım %99.5 Evre III de 5 yıl sağ kalım %70-95 PROGNOZ

BOT 923 konservatif tedavi olgusu Gebelik oranı %48 19 çalışma 2479 olgu . 1 1 923 konservatif tedavi olgusu Gebelik oranı %48 Rekürrens oranı %16 5 olgu hastalığa bağlı ex

FKC uygulanan BOT olgularda Fertilite sonuçları

BOT de FKC sonrası İnfertilite Tedavisi  104 BOT olgusu  43 konservatif tedavi  9/43 rekürrens  75 ay takipte hastalık yok  19 olguda 25 bebek  7 hasta IVF  2/7 rekürrens (IVF sonrası) Sonuç: BOT sonrası ovulasyon ind. uygulanabilir. Bütün rekürrensler borderline Beiner M. Cancer, 2001

Vaka Taktimi 15 yaşında karında şişlik ve ağrı şikayeti ile yapılan USG de büyük bir pelvik kitle ile karşılaşıldığında Yaklaşımımız ne olmalıdır?

Germ hücreli tümörlerde histolojik subtipler Dysgerminoma LDH Germ cell Embryo Embryonal ca AFP/hCG Fetus Teratoma AFP Yolk sac Placenta Endodermal sinus tumor Choriocarcinoma hCG

Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi Yaklaşımları Preop CA 125, AFP ve BetaHCG Karyotip Disgerminomada karşı overden biyopsi Öncelikle konservatif cerrahi düşün Tam bir cerrahi evreleme Konservatif tedavi+/- BEP yüksek sağ kalım sağlar

Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları 1992–1998 yılları arasında, ort yaş 20.9 91 malign germ hücreli tümör olgu, %75 st I 74 (%81.3) konservatif tedavi Histoloji Disgerminoma 31 (%41.9) Immatür teratom 16 (%21.6) Endodermal sinus tümörü 13 (%17.6) Mixed tumorler 11 (%14.8) Embriyonal karsinoma 3 (%4.1) Toplam 74 (%100) Low JJ et al. Cancer 2000

Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları 7 rekürrens(%9.5), 2 ölüm (%2.7) Ort 51 ay takip 47 olguya KT Sağ kalım evre I için %98.2 ileri evrelerde %94.4 %61.7 amenore gelişiyor, %91 de mens geri dönüyor 14 sağlıklı gebelik ve doğum Low JJ et al. Cancer 2000

Seks-Kord Stromal Tümor: FKC  Granüloza h.li tm (en sık %70)  Evre I %78-91, %2-8 bilateral  Evre I sağkalım 5 yıl %90-100  IA genç olgularda unilateral SO  Endometrial biopsi Tamamlayıcı cerrahi tartışmalıdır

Vaka Taktimi 27 yaşında 2 yıllık evli aşırı mensturiel kanamaları nedeniyle yapılan USG de 11 cm intramural myom tespit ediliyor ve yapılan myomektomi sonrasında patoloji raporu LMS olarak geliyor Bu aşamada ne yapılmalıdır?

FKC uygulanan Uterin Sarkomlu Vaka Serileri Boney 1938 (1 vaka ) Davis 1952 (5 vaka ) Van Dinh et al 1982 (6 vaka ) Lissoni et al 1997 (6 vaka ) Lissoni et al 1998 (8 vaka ) Freidrich et al 1998 (2 vaka ) Bekkers et al 1999 (1 vaka ) Kagami et al 2002 (1 vaka ) Spies et al 2002 (1 vaka )

Lissoni A. Gynecol Oncol 1998 LMS : FKC 1982-1996 arasında 8 olgu Ort Yaş: 29 Hepsi nullipar Myomektomide tespit edilmiş Ort mitoz sayısı 6 per 10 HPF 3 gebelik Ortalama takip süresi 42 ay 7 olgu yaşıyor Bir olgu ex (26 ay sonra). Lissoni A. Gynecol Oncol 1998

? FKC Myomektomide malignite ile karşılaşma oranı %0.1-0.3 10 cm üzerinde bu oran artıyor. FKC Cerrahi sınırda 3-5mm tümör free alan Mitoz 10’un (10 HPF) altında Solid Pedinküllü kitlelerde ?

Dikkatli klinik değerlendirme (restaging) MRI Akc Grafisi Histereskopi Doppler USG PET-CT ? Dikkatli takip edilmeli Doğum C/S ile olmalı (bol uterin biyopsiler alınmalı) Fertilite sonrası histerektomi düşünülmeli

Servikal Kanserde FKC Servikal kanser tanısı konulmuş 28 yaşında henüz doğum yapmamış bir kadının fertilitesinin devamı açısından hiç şansı var mı? Konizasyon Trakelektomi Erken evrede var

Evre IA1 İnvazyon<3 mm LVSI(-) KONIZASYON MARGIN (-) TAKİP 200 olgu ort 10 yıl takip %0 nüks Ueda M et al. Gynecol Oncol, 2004

Stage Ia1 (LVS +) Stage Ia2 (LVS ) Stage Ia-IIa (2cm) Erken Evre Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi Stage Ia1 (LVS +) Stage Ia2 (LVS ) Stage Ia-IIa (2cm) Fertilite İstemi Lenf Nodu Diseksiyonu (L/S, L/T) Nod (-) Nod (+) Sentinel Lenf Nodu RVT RAT RT

Radikal Trakelektomi

RT: güvenli bir seçim mi? Operasyon daha risklimi? Komplikasyon oranları daha fazlamı? Eksik cerrahi olabilir mi? Sağ kalım açısından dezavantajı var mı?

RT vs RH Cerrahi ve postop durum açısından birbirleri arasında farklar olmakla beraber iyi seçilmiş olgularda sağ kalım açısından fark YOK

Radikal Trakelektomi: Kriterler Fertilite devamı isteği Skuamöz, adenoskuamöz,adenoCA (Biyopsi ile) St IA1 LVSI(+), St IA2 veya St IB1 <2cm veya ekzofitik olanlar <3cm Yeterli servikal uzunluk (2cm) LNM bulgusu olmayan

90 olgu RH olguları ile karşılaştırılıyor 1994-2007 arasında 137 RVT olgusu 90 olgu RH olguları ile karşılaştırılıyor 5yıl OS: %99 (RT) %100(RH)

11 hf gebe kanama ile geliyor, St IB1 Cx Ca tanısı koydunuz. 7,8,9,13 ve 18 hf St IB1 cx kanserli 5 olguya ART uygulanıyor 2 sağlıklı bebek

RVT Sonuçları

VRT vs ART 520 VRT 2007 yılı 50 ART olgusu Çıkartılan Parametrium uzunluğu ART de 3.97 cm VRT de 1.45 cm Einstein MH. Gynecol Oncol, 2009

Tumor negatif sınırlar (frozen) Özet: Serviks CA da FKC Endikasyonlar Stage IA ± LVSI IB1 <= 2cm Metod Konizasyon Radikal Trakelektomi Dikkat Negatif node (frozen) Tumor negatif sınırlar (frozen)

Ovarian Transpozisyon Overlerin radyasyon alacak alanın dışına yerleştirilmesi 40 yaş altında Cx ca nedeniyle opere olacak veya ileri evre nedeniyle RT alacak olgularda uygundur Diğer adı ile oophoropexy Laparatomi ile Laparoskopi ile Amaç: Radyasyon etkisinden koruma Brakiterapide %90 Eksternal de%60 koruyabilir

Hangi Kanser Olgularında Ovarian Yetmezlik Yapacak RT Veriliyor? S Y O N Serviks Kanseri Vagina Kanseri Ano-rektal Kanserler Bazı Germ Hücreli Tümörler Bazı Sinir Sistemi Tümörleri Hodgkin Lenfoma

Ovarian transpozisyon A) Medial transpozisyon Uterusun arkasına alınıp ışında buraya kalkan B) Lateral transpozisyon Işın sahasının sınırından en az 3 cm uzak olacak tarzda parakolik alana YÖNTEM Laparotomik Laparoskopik

Ovarian rekürens artar Kimlere uygun <40 yaş (>40 başarı çok düşüyor) Cx tümör boyutu< 3 cm Sadece servikste lokalize tm Lenfatik tutulum şüphesi olmamalı Alt uterin segment tutulumu olmamalı Ovarian rekürens artar

Ovarian Transpozisyon Ne Kadar Başarılı? L/T L/S % 16-90 Morice P. Fertil Steril, 2000

Ovarian transpozisyon Taşıyıcı annelikle 2 yıldan sonra bebek sahibi olan vakalar var Overlerde rekürrens oranı %1-2 Adenokanserlerde daha yüksek olabilir?? Kalan overlerde benign kist oranı %10-20 bunlardan sadece %5’de cerrahi gerekiyor. Leitao MM. Oncologist, 2005

SONUÇ MGHOT ve BOT hemen hemen tüm evrelerinde EOK’de cerrahi patolojik evre IA Gr1 (IB G1-2 ?) ve serviks kanseri evre IA, sınırlı IB1 olgularda fertilite koruyucu cerrahi, uzun-dönem sağ kalımı etkilemeksizin, mümkün görünmektedir

Dikkatiniz İçin Teşekkürler