GECE İŞEMELERİ Prof.Dr.Ayşe Avcı Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ABD

ENÜREZİS M.Ö. 1550 yılından kalma papirüslerde gece işemelerinden söz edilmektedir. Yunanca “Enourein” sözcüğünden türetilmiştir.

Enürezis Nokturna (EN) DSM-IV tanı ölçütlerine göre; 5 yaşından büyük çocukların, uyku sırasında, tekrarlayıcı nitelikte, istemsiz idrar kaçırması, bu davranışın üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması, okul ya da sosyal yaşantı ile ilgili bir sıkıntı nedeni olması ve durumun tıbbi bir hastalığa bağlı olmaması olarak tanımlanır. EN, DSM-IV sistemine göre dışa atım bozuklukları arasında sınıflandırılırken, ICD sisteminde duygusal ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmaktadır (burada yaş sınırı 4 yaş olarak belirtilmektedir).

Enürezisin sıklığı araştırmalar arasında büyük ölçüde değişmekle birlikte, Büyük Britanya’da 5 yaşındaki çocuklarda %10 (her 10 çocuktan biri), 8 yaşındaki çocuklarda %4 (her 25 çocuktan biri) ve 14 yaşındaki ergenlerde %1 kadardır. Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir.

BİYOLOJİK ETKENLER Ailesel yatkınlık Enüretik çocukların %70-75’inin birinci dereceden akrabalarında devam eden enürezis veya geçmişte enürezis olduğu bildirilmektedir. Eğer öykü tek ebeveyne aitse bu risk %40-45’e düşmekte, ailesel öykü yoksa %15’e kadar düşmektedir. 3206 çocuğun incelendiği İskandinavya araştırmasında, anne enüretik ise çocukta EN ortaya çıkma riskinin 5.2 kat, baba enüretik ise aynı olasılığın 7.1 kat arttığı bulunmuştur. Monozigot ikizlerde eş hastalanma (konkordans) oranının %69, dizigot ikizlerde %2-30 olduğu saptanmıştır. Bu bulgudan çıkarak EN için bir genetik yatkınlıktan söz edilebilir.

UYKU ÇALIŞMALARI Birçok araştırmacı, enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu bildirmektedir. Yeni çalışmalarda ise enürezise uyanıklık sinyallerinin öncelik ettiği, delta uykusundan köken aldığı ve uyanma ile ilgili (arousal) bir bozukluk olduğu vurgulanarak, her uyku döneminde görülebildiği gösterilmiştir. Derin uykudan hafif uykuya veya uyanıklığa doğru geçişin arttığı durumlarda enürezisin olduğunu düşündüren bulgular vardır. Ebeveynler, problemin daha çok çocuğun derin uykusundan dolayı olduğuna inanırlar. Fakat, enüretik olmayan çocukların geceleri uyandırılmaları da aynı derece de güçtür.

HORMONAL ETKENLER Erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. 3 yaşına kadar çocuklarda gece antidiüretik hormon (ADH) salınımları nedeniyle yetişkinlerdeki bu fark yoktur. ADH’unun sirkadiyen ritmindeki anormal değişikliklerin enürezise yol açtığı konusunda ileri sürülmektedir. 24 saatlik saat başı AVP ölçülen bir çalışmada AVP nin en düşük değerleri akşam 11 ile sabah 4 arası bulunmuştur.

ZORLU YAŞAM OLAYLARI Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar gibi zorlu yaşam olayları, özellikle sekonder EN’da nedensel açıdan önem taşırlar. Ailede ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi yaşam olaylarının yaratcağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir. Kardeş doğumu ile başlayan ikincil enürezis bir regresyon belirtisi olabilmektedir. Geç yaşta başlayan gece işemelerinin çoğunlukla nedeni fiziksel ya da cinsel istismardır.

TEDAVİ Kayıt tutma ve ödüllendirme Koşullandırma (Alarm cihazı) İlaç Tedavisi

TEDAVİDE DAVRANIŞÇI TEKNİKLER Kayıt tutma ve ödüllendirme; Motivasyon tekniğinde çocuktan bir takvim tutması, her güne kuru yada ıslak anlamında bir işaret koyması beklenir. İşaret kesinlikle çocuk tarafından konmalıdır. Bunun amacı motivasyon yanı sıra çocuğun tedaviye katılması ve sorumluluk almasıdır. Haftalık kontroller ile kuru günler çok ise çocuk ödüllendirilir. Duygusal içeriği olan ödüller, oyuncak gibi somut ödüllerden daha etkilidir.

DAVRANIŞÇI TEKNİKLER Sıvı kısıtlaması ve gece uyandırma; Akşam yemeğinin susatmayacak nitelikte olması, yemekten sonra sıvı kısıtlaması gece idrarını azaltır. Bu konuda çocukla anlaşmak ve yeni bir inatlaşma odağı haline getirmemek önemlidir. Uyuduktan 1-1.5 saat sonra tam uyandırılarak tuvalete götürülür. Gece boyunca pek çok kez uyandırmak uyku sağlığı için kötü ve gereksizdir.

DAVRANIŞÇI TEKNİKLER Alarm cihazı; Çocuk ıslanır ıslanmaz alarm zili çalar ve çocuk uyanır. Tek başına başarı oranı %75-86, eğer ödül sistemi eklenirse başarı % 98 dir.

AİLEYE DANIŞMANLIK VE AİLE TERAPİSİ Aile ilk görüşmede çocuk yetiştirmek ile ilgili genel tutumları, kaka kaçırma ile ilgili duygu düşünce ve davranışları anlaşılmaya çalışılmalıdır. Belirti konusunda aşırı hoşgörülü ve cezalandırıcı tutumlar önlenmeye çalışılır. Aileye soğuk kanlı ve tutarlı bir davranış modeli oluşturması için rehberlik edilir.

AİLEYE DANIŞMANLIK VE AİLE TERAPİSİ Çocuğun işemesine karşılık ailenin duygu, düşünce ve davranışları incelenmelidir. Aile öfke, utanç, usanç duyabilir, çocuğu cezalandırabilir, utandırabilir, kardeşleri ve arkadaşları ile kıyaslayabilir. Bazı aileler de bez bağlayarak enürezis’i destekleyici bir tutum sergileyebilir.

AİLEYE DANIŞMANLIK VE AİLE TERAPİSİ Cezalandırıcı ya da destekleyici tutumlar hatalı olup, aileye cezanın da sevecenlikle ödüllendirmenin de hatalı olduğu anlatılmalıdır. Aile içi ilişkiler çevresinde enürezis’e çözüm aramak, diğer tedavi yöntemlerinin etkisini artırabilir.