Performans Değerlendirmesi: Gelecek Prof. Dr. H. Erdal Akalın

Sağlık Hizmeti Sunumunun Ana Hedefleri Herkese gerekli ve uygun sağlık hizmetini sunmak (ulaşılabilirlik), İsrafı önlemek ve ihtiyaç duyulan hizmeti verimli bir şekilde sunmak (maliyet), Verilen hizmetin her düzeyde kalitesini iyileştirmek ve farklılıkları azaltmak (kalite). R Brook, Clin Perform & Quality Health Care 1996

Hasta güvenliği ihlalleri ABD’de yılda 100,000 den fazla hastanın ölümüne neden olmaktadır (Gurwitz et al., 2000, 2003; IOM, 2000) Ortalama olarak, önerilen tedaviyi alan hasta oranı %55 olarak bulunmaktadır (McGlynn et al., 2003). Sağlık harcamalarının yüksek olduğu bölgelerle, düşük olan bölgeler arasında verilen hizmetin kalitesi ve hasta güvenliği yönlerinden hiç bir fark bulunmamıştır (Fisher et al., 2003, 2004). Hizmet kalitesi daha düşük olan hastanelerde bazı girişimlerin, yüksek kaliteli hizmet sunan hastanelere göre daha pahalı olduğu saptanmıştır (Baser et al., 2009). The Rising Tide of Pay for Performance, National Committee for Quality Health Care, 2006

Kaliteli Sağlık Hizmeti: Yol Haritası ABD’de sunulan sağlık hizmetinin, genel olarak, beklenilenden daha kötü olduğu görülmektedir. Her ne kadar kalite iyileştirme konusunda önemli adımlar atılmış olsa da, bugünkü ücretlendirme sistemi içerisinde bu adımların başarılı olması çok sınırlı olacaktır. Bugünkü ücretlendirme sistemi klinik kalite, hasta-odaklılık ve verimlilik gibi verilen hizmetin “değer”ini ölçememektedir. Bu nedenle kanıta dayalı bir performans sisteminin kurulması ve ücretlendirmede esas alınması gerekmektedir. Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007

Performans Nedir? Belirlenmiş standart ölçümlere göre, verilen sağlık hizmetinin kıyaslanmasıdır. Klinik sonuçların beklenilen standartları ile elde edilen kişisel (hekim) veya kurumsal veriler karşılaştırılarak değerlendirme yapılır. Çoğu performans değerlendirme programı hasta güvenliği, klinik etkinlik ve hasta-odaklılık ile ilgili ölçümlerle değerlendirilir. IOM’in (2001) kalite öncelikleri/hedefleri: hasta güvenliği, klinik etkinlik, hasta-odaklılık, zamanında hizmet, verimlilik ve eşitlik.

Performans Değerlendirmesi Klinik Kalite (klinik sonuçlar) Hasta merkezlilik (odaklılık) Verimlilik

Performans İndikatör Seçim Kriterleri Klinik önemi ve bilimsel doğrulaması, Ölçülebilirliliği, Hekim performansındaki yeri, Hasta ve hasta yakınına önemi, Ödeyeciye önemi. National Committee for Quality Assurance, 2004

Önerilen Kalite ve Performans Ölçüm Alanları Ayaktan tedavi: Klinik Kalite: Koruyucu önlemler (7), koroner kalp hastalığı (3), kalp yetmezliği (2), diabet (6), astım (2), depresyon (2), prenatal bakım (2), fazla kullanım veya yanlış kullanım ile ilgili (2) – Hasta Merkezlilik: Ulaşılabilirlik, iletişim, ihtiyaca cevap alma, sağlık eğitimi, ortak karar verme, klinik hikayeyi bilme, diğer sağlık çalışanlarının iletişimi Akut bakım: Klinik Kalite: Akut koroner sendrom (7), kalp yetmezliği (3), pnömoni (6), sigara bırakma (3), cerrahi infeksiyon kontrol (3) – Süreçler: Kompüterize ilaç order sistemi, yoğun bakımda uzman, kanıta-dayalı sevk – Hasta Merkezlilik: Hasta-hekim iletişimi, hasta-hemşire iletişimi, sağlık çalışanlarının ilgisi, çevre temizliği ve gürültü düzeyi, ağrı kontrolü, ilaçlarla ilgili iletişim, taburcu bilgilendirmesi Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007

Sağlık Sistemi Performans Değerlendirmesi Temel Prensipleri Düzenli, sistematik ve şeffaf olmalıdır. Tüm değerlendirmeyi kapsayacak bir raporlama sistemi öncelikle hazırlanmalıdır. Performans değerlendirme sistemi geniş kapsamlı olmalıdır. Sadece sınırlı bir programın sonuçlarına bağlı kalmamalıdır. Performansı değerlendirmek için analitik yöntemleri kullanırken, destekleyici tüm verilerden yararlanmalıdır. Performans indikatörleri ve bunların analizi çok önem taşımalıdır. Tüm bu kriterlere ulaşabilmek için, sağlık sistemi performans değerlendirmesi şeffaf olmalı, tüm paydaşlarını hesap verebilir kılmalıdır. Bugün için bu sistemi uygulayabilen iki Avrupa ülkesi vardır; İngiltere ve Hollanda. WHO, The European Health Report, 2009.

Klinik Kalite Neye Dayandırılmalıdır? Kanıta Dayalı Tıp Uygulamalar Temel bilimlerde Kanıta Dayalı Tıp Klinik uygulamalarda Kanıta Dayalı Tıp Sağlık hizmeti sunumunda Kanıta Dayalı Tıp M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious diseases, ECCMID, 2005

Sağlık Hizmeti Sunumunda Kanıta Dayalı Tıp Kritik/klinik patikalar (critical-care pathways) Klinik uygulama rehberleri (guidelines) Formüler hazırlama ve ilaç kullanım izleme çalışmaları (drug remuneration) M. Mäkelä, Evidence based medicine in infectious diseases, ECCMID, 2005

Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak ve doğru bilgi edinebilmek için girişimler Klinik uygulama rehberleri Sonuçların değerlendirilmesi (outcomes measurement) Randomize klinik çalışmalar ve geleneksel klinik araştırmalar Karşılaştırmalı-etkinlilik araştırmaları- “Comparative-effectiveness research” (CER)

Karşılaştırmalı-Etkinlilik Araştırmaları “Comparative-Effectiveness Research” NICE’ın karşılaştığı zorluklar: Klinik çalışmaların sonuçlarının günlük klinik uygulamalara sınırlı yansıması, Tedavi yöntemleri arasında “Karşılaştırmalı-etkinlilik çalışmalarının” sayısal azlığı, Bu tip çalışmaların sonuçlarının “klinik değer”e etkilerinin yorumlanması, Bu tip araştırmalardan sonuçlara ulaşma. Value in Health Care: Accunting for cost, quality, safety, outcomes, and innovation. IoM, 2009.

Avrupa ve Klinik Kalite Sağlık hizmetinin kalitesini iyileştirmek için politika ve yasal önlemler alınmalı, Hasta güvenliğini iyileştirmek için detaylı stratejiler geliştirilmeli, Yeni telnoloji ve ilaçların ruhsatlandırılması için yeni sistemler geliştirilmeli, Kalite güvencesi konusunu sağlık profesyonellerinin eğitim ve sürekli gelişim programları kapsamına alınmalı, Klinik rehberler hazırlanmalı ve uygulamaları izlenmeli, Klinik kalite uygulamalarını izleyebilecek informasyon sistemleri kurulmalı, Kalite indikatörleri performans ölçüm sistemlerine integre edilmeli (performansa-bağlı ücretlendirme) WHO, European Health Report, 2009.

Hasta Merkezlilik (odaklılık) Hastanın sağlık ihtiyaçlarına odaklan, Kişisel ilişkileri arttır (iletişim süresinin uzatılması gerekmektedir), Detaylı, sürekli ve kişi-odaklı sağlık sunumu sağla, Sadece hastalık döneminde değil (episodik bakım değil), tüm yaşam boyunca sağlıklı kalma üzerine odaklan, Kişi ve toplumun kendi sağlıklarını yönetmede sağlık hizmeti sunanlarla ortaklığını sağla. The European Health Report, 2009.

Moving from Volume to Value Cost Volume-driven Health care Value-driven Health care Quality From VOLUME to VALUE : Transforming Health Care Payment and Delivery Systems to Improve Quality and Reduce Costs, RWJF, 2009.

Performansa Bağlı Ücretlendirme “Hakediş”- “Fee-for-Service” Bu sistem: Her türlü volümü arttırır. Daha fazla test, Daha fazla görüntüleme, Daha fazla yan dal konsültasyonu, Daha fazla hastane yatışı. Ancak kalite ve değeri düşürür. Kalite ölçümü yoktur. Gereksiz test veya görüntüleme sorgulaması yoktur. Klinik sonuçlar sorgulanmaz. Daha fazla hasta güvenliği ihlallerine (tıbbi hata) yol açar. Daha kaliteli hizmet vermek isteyen ve veren hekimleri cezalandırır. Spotlight on Payment Reform, Health Reform, Robert Wood Johnson Foundation, 23.09.2009

The End of Fee-for-Service Medicine The End of Fee-for-Service Medicine? Proposals for Payment Reform in Massachusetts Robert Steinbrook, M.D. N Engl J Med 361;(11)1036-8, September 10, 2009

21. Yüzyıl Sağlık Sistemine Doğru: Sağlık Reformu İçin Öneriler Uygulanmakta olan ücret sisteminden “hakediş-fee-for-service” vazgeçip, kalite ve verimlilik öncelikli ve hasta sonuçlarını ölçen ve değerlendiren bir performans sitemine bağlı ücretlendirme sistemine geçilmelidir. Bağımsız bir ilaç, tıbbi cihaz ve teknoloji kurumu kurulmalıdır. Organizasyonel innovasyon, sağlık sunumunda koordinasyon teşvik edilmeli, finansal ve idari fonksiyonlar basitleştirilmelidir. İnformasyon teknolojisi sağlık hizmetlerinin merkezinde yer almalı, ulusal standartlar belirlenmelidir. Ulusal sağlık veri ambarı geliştirilmeli, bu veriler klinik uygulamalar, hasta sonuçları ve maliyetleri içermelidir. Sağlık sigorta sisteminin yaygın ve birbirini destekleyecek şekilde geliştirilmesi gerekmektedir. Optimal sağlık paketini belirleyecek, tüm paydaşların içinde bulunduğu bağımsız bir kurul olmalıdır. Fresh Thinking Project. Toward a 21st Century Health Care System: Recommendations For Health Care Reform. Ann Intern Med 2009;150:493-5.

Performansa Dayalı Ücretlendirme (P4P) İnsanları mutlu etme (patient satisfaction; the production of human happiness) Daha sağlıklı kılma (health outcomes; the production of better health) Sağlık sistemi süreçlerine/proseslerine uyum (evidence-based practice guidelines; the nature of the health-care production process) Sağlık hizmeti üretiminde kullanılan alt yapının kalitesi (the quality of the inputs used in the production of health care and structure ) Uwe E Reinhardt, Paying the providers of health care: Rewarding superior quality. International Symposium: Toward an equitable, efficient, and high quality National Health Insurance, March 18-19, 2005, Taiwan

Performansa Dayalı Ücretlendirme Sağlık hizmeti sunucusunun alacağı ücretin bir bölümünün performans iyileştirmeye dayandırılması PERFORMANS Sık kullanılan performans değerlendirme alanları Klinik kalite (tıbbi süreçler) Hasta ile ilgili sonuçlar (klinik) Hasta güvenliği Hasta memnuniyeti Maliyet/verimlilik IT kullanımı National Committee for Quality Health Care, 2004

Sonuç “Performans Ölçüm Kriterleri” kanıta-dayalı rehberlere dayandırılacaktır. Kamuya açık raporlama, şeffaflık, sağlık sistemine itibar kazandırmak için gerekli olacaktır. Her türlü performans değerlendirme sistemi nitelik ağırlıklı düzenlenecektir. Hasta merkezlilik (odaklılık) performans değerlendirmede önemli rolü olan bir faktör olacaktır.

Sabit ücret ve kanıta dayalı sağlık hizmeti kalitesinin ölçülmesi sonrası terfi en etik ve etkin ücretlendirme yöntemidir. L Emanuel, Ethics and Health Care Service, Essential Issues for Leaders; Emerging Challenges in Health Care. JCAHO, 2001 ABIM, ACP-ASIM, EFIM, Medical professionalism in the new millennium, Ann Intern Med 2002

Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme Risk Ayarlaması Toplam Kalite Yönetimi Sonuçların Değerlendirilmesi Klinik Uygulama Rehberleri Hasta Memnuniyeti Performans Ölçümü Hekim-Hasta İlişkileri

Teşekkür ederim.

Standart-altı sağlık hizmeti sunumu RAND grubunun yayınladığı çalışma, uzmanlarca geliştirilen 439 kalite indikatörüne göre yapılan analizde hastaların ancak %54.9’unun önerilen sağlık hizmetini aldığını ortaya koymuştur. Bu sağlık hizmetleri koruyucu, akut ve kronik bakım süreçlerinin hepsini içermektedir. McGlynn, Asch, Adamas, et al. The quality of health care delivered adults in The United States. N Engl J Med 2003; 348:2635-45.

The State of Health Care Quality: 2003 HEDIS Effectiveness of Care Measures Cholesterol management-control 45-61% Diabetes care-HbA1c testing 75-82% Diabetes care-Lipid control 36-55% Diabetes care-Monitoring nephropathy 36-52% Controlling high blood pressure 39-58% Beta-blocker after heart attack 85-93% National Committee for Quality Assurance, September 18, 2003

Kalite/Performans Sonuçları-ABD Yetişkinlerde koruyucu tıp uygulamaları- %49 Çocuklarda 5 ana aşı uygulaması- %79 Çocuklarda medikal ve dental tarama- %59 Gerekli mental sağlık hizmeti ve tedavisi- %47-59 Kronik hastalık kontrolü- HbA1c <9% - %74 Kan basıncı kontrolü <140/90 mmHg - %29 Hastaneye yatan hastalarda AMI, CHF ve pnömoni için önerilen tedavinin uygulanması - %84 (75-91) Health Affairs, September 2006

Klinik uygulama rehberleri Belli bir klinik uygulamada klinisyene ve hastasına karar verme sürecinde yardımcı olabilecek sistematik olarak geliştirilmiş belgelerdir. Uygulama rehberleri “doğru yapılacak işlemi” tanımlar. Performans rehberleri ise “işlemi doğru yapma yolunu” tanımlar.

From Health Care Inputs to the Quality of Life Uwe E Reinhardt, 2005 Health Production process Health workers Environment Health-care Production process Equipment Supplies Structure Income and Wealth Health Care HEALTH Patients features Happiness Production process Consumption of goods and services The Health Insurance System QUALITY OF LIFE Outcomes/Sonuçlar

P4P Sağlık hizmeti sunucularını, uygulanabilir bir performans iyileştirmesini hızlı bir şekilde sağlamaya teşvik eder, Sağlık sisteminde inovatif ve yapısal değişimi hızlandırır ve destekler, Özellikle hizmetin koordinasyonunu sağlayarak, klinik, ekonomik ve humanistik sonuçların iyileştirilmesine yardımcı olur. Pathways to Quality Health Care, Rewarding Provider Performance, I of Medicine, 2007