Postmenopozal Dönem ve Genital Kanserler Doç Dr Ayşe GÜRBÜZ

Post menopozal dönem kadın yaşamında fertilitenin bittiği dönemi simgeler .

Bu olgu bazen kadınlarımız arasında jinekolojik muayene dönemininde bittiği gibi algılanmaktadır.

Genital Kanserler Over Endometrium Serviks Vajen Vulva

Over Kanseri 56-60 yaş arası sık 20 yaşından 80 yaşına kadar artar sonra azalır. 20 yaş öncesi epitelyal over kanserlerinin sadece %1 ‘i görülür. Tüm over malignitelerinin %30 –40ı 65 yaş sonrası izlenir. Postmenopozal over tümörlerinin %30’u maligndir.

Over Kanseri Geç yaşta menopoz ile ilişkili bulunmuştur

Over karsinomu jinekolojik kanser ölümlerinin başlıca nedenini oluşturur. Çoğunluğu ileri evrede tesbit edildiği için hastalık kötü prognozludur. Olguların %70 ‘inde bölgesel veya uzak metastazlar mevcuttur. 5 yıllık sürvi %30’un altında

Olguların %25’inde hastalık stage I de saptanmakta Bu olgularda 5 yıllık survi %90 ‘dır.

Adnexiyel kitlelerde erken tanı ve malign benign ayrımının doğru şekilde yapılması evreler arası survi farkı nedeniyle çok önemlidir. Postmenopozal dönemde saptanan adnexiel kitlelere uzun süre hemen cerrahi uygulanmıştır

Post menopozal uniloküler kist Dorum çalışması (otopsi çalışması) 234 postmenopozal kadın 36 (%15.4) ünde basit kistik oluşum .11(%4.7) olguda paraovaryan kist 1/36 olguda borderline bilateral seröz kistadenoma ,diğerleri benign

Post menopozal uniloküler kist Bailey Çalışması: Postmenopozal 7705 kadında 256 (%3.3) oranında over kisti saptanmış .%90’ı uniloküler. 125(%49’u) 2 ay içinde gerilemiş.%51’i persiste etmiş.45 olguya cerrahi uygulanmış. Hiç kanser olgusu saptanmamış. Malignite %0(0/256)

Tanı ve Takip Araçları TVS Ultrasonografi Dopler Ultrasonografi 3 Boyutlu Ultrasonografi CT,MRI,PET Ca-125

Ultrasonografi Post menopozal olgularda 5 cm ‘nin altında uniloküler kistler %3-20 oranında bildirilmiştir.

Postmenopozal overde yeni kist oluşumu ve resolusyonu olmaktadır İnsidental kist saptandığında %50-70’i kendiliğinden gerilemektedir 10 cm altında ve uniloküler kistlerde malignite riski %1’in altındadır.

Ultrasonografi Benignite kriterleri İnce septa veya septa yokluğu İnce kist cidarı 5 cm altında kist Solid komponent yokluğu Doplerde akım olmaması veya yüksek dirençli akım

Ultrasonografi Malignite kriterleri Solid patern Kalın septa Kalın cidar Dopler bulgusu Boyut Asit veya peritoneal kitle varlığı

TV Sonografi Görüntüleme yöntemleri arasında sensitivite ve spesifitesi en yüksek olan model Dai 36 over tümör olgusunda TVS, 3DPD, MRI ve PET duyarlılığını sırasıyla 96.7%, 76.7%, 96.7% ve 83.3% olarak bulmuş.Spesifitesi ise tüm yöntemlerin benzer.

Ca-125 Over karsinomuna spesifik değil Diğer kanserlerdede yüksek(endometrial, fallop tüpü, germ hücreli, servikal, pankreatik, meme, kolon) Benign durumlar (endometriosis, fibroidler, PID, adenomyosis, fonksiyonel over kistleri, gebelik) Diğer hastalıklar (renal,kalp, karaciğer Normal kadınların %1’indede yüksek Normal değer<35 Benign durumların çok azında >100-200

CA 125 . Evre I hastalıkta %50 yükselir Evre II hastalıkta %90 yükselir Başka nedenlerle de (fizyolojik-patolojik) yükselir Spesifitesi %96.6, sensitivitesi ise %3.1. 1 yıllık ve 7 yıllık takip sonrası sensitivite sırasıyla %75 ve %57. Seri bakılması yanlış pozitifliği azaltır,sensitiviteyi arttırır.

CA 125 Premenopozal over kanseri olgularının %49’unda,postmenopozal olguların %98’inde Ca125 65 U/ml üzerinde 2-4 haftalık aralarla seri ölçümler Ca tanısında değerli Postmenopozal dönemde 100U/ml üzerinde değer sensitivite %97

CT,MRI,PET Onyeka ve arkadaşları CT’nin sensitivitesini %83, TVS’nin sensitivitesi %67 olarak bulmuştu ancak spesifite TVS de daha yüksekti. MRI ve PET TVS ye göre yanlış pozitifliği azaltmakta ancak özellikle erken evre lezyonlarda sensitiviteyi düşürmektedirler.

Post menopozal dönemde uniloküler kistlerin yönetiminde TVS ve Ca 125 birlikte yer almakta

Kompleks 5 cm altında kist varlığında ,Ca 125 normal ise 4 hafta sonra TVS ve Ca 125 tekrar edilir herhangi birinde artış varsa cerrahi yoksa 3-6 aylık aralarla takip edilir. Kompleks 5 cm altında kist mevcut ancak Ca 125 yüksek ise cerrahi Kompleks 5 cm veya üstünde ise Ca125 normal ise yine cerrahi Kompleks 5 cm üstünde ve Ca 125 yüksek ise cerrahi

SONUÇ Postmenopozal dönemde uniloküler ,5 cm altında kistler TVS ve Ca 125 ile güvenle 3-6 aylık aralıklarla takip edilebilir. Takip sırasında Ca 125’in artması veya kistin kompleks hale gelmesi cerrahi endikasyonu nedenidir.

Kompleks 5 cm altında kist varlığında ,Ca 125 normal ise 4 hafta sonra TVS ve Ca 125 tekrar edilir herhangi birinde artış varsa cerrahi yoksa 3-6 aylık aralarla takip edilir. Kompleks 5 cm altında kist mevcut ancak Ca 125 yüksek ise cerrahi Kompleks 5 cm veya üstünde ise Ca125 normal ise yine cerrahi Kompleks 5 cm üstünde ve Ca 125 yüksek ise cerrahi

TAKİP ALGORİTMİ

Endometrium Kanseri Semptomlar Vaginal kanama (%90) Akıntı Pelvik Bası Hematometra –Pyometra Anormal PAP smear

Servikal sitolojide endometrium ca için riskli bulgular Histiositlerin varlığı Atipik hücrelerin varlığı Normal endometrial hücrelerin varlığı

Postmenopozal Kanama Nedenleri Kanama Sebepleri Sıklık(%) Endometrial Atrofi 60-80 HT 15-25 Endometrial Polip 2-12 Endometrial Hiperplazi 5-10 Endometrial Kanser 10

Endometrium Kanseri Gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan jinekolojik kanserdir Ortalama 60-61 yaşlarında görülür % 5 i 40 yaş altında görülür % 20-25 i Menopoz öncesi görülür % 75-80 i postmenopozda görülür

Endometrium Kanseri Geç yaşlarda Menopoz ile ilişkili 49 X 52 yaşta menopoza girenlerde 2.4 kez artmakta

Kimlerde tarama yapılabilir Östrojen alan postmenopozal hastalar Obez postmenopozal hastalar Ailede endometrium, over, meme ca öyküsü olanlar Geç menopoz(>52 yaş) Premenopozal anovulatuar hastalık

Transvajinal USG Asemptomatik poastmenopozal dönem kadınlarında 5 mm cut-off değeri olarak alındığında, 5 mm nin altında endometrial kalınlığı olan kadınlarda endometrium kanseri son derece nadiridir. Bu nedenle TVS umut vaat eden bir yöntemdir. Endometrium kalınlığı >5 olan hastalara endometrial biyopsi yapılır

Tanısal yöntemlerin hassasiyeti Endometrial biyopsi % 90-95 Brush smear % 76 Brush+Biyopsi % 91 Pap test % 67

Endometrium Kanseri Tanı Endometrial biopsi Pipelle FC Histereskopik biopsi

Tedavi Cerrahi Radyoterapi Kemoterapi Kombine tedavi Destekleyici tedavi

Serviks Kanseri Serviks kanseri uzun preinvasif dönemi, servikal sitoloji programlarının varlığı , etkin preinvazif tedavi yöntemleri varlığı nedeniyle önlenebilir bir kanserdir. HPV infeksiyonu etyolojide rol oynar Ortalama yaşı 52.2 olup 35-39 ve 60-64 yaşlar arasında 2 piki vardır.

Serviks Kanseri Tüm kadınlara 21-70 yaş arasında yıllık sitoloji taraması önerilmektedir . Eğer son 10 yılda en az 3 normal smear var ve patolojik smear yoksa tarama 70 yaşında sonlandırılabilir. HPV testini taramaya katan ülkeler mevcuttur.

Serviks Kanseri Semptomlar Postkoital kanama Anormal uterin kanama Sulu ,kanlı kötü kokulu akıntı Anormal smear İleri evrelerde bacak ödemi siyatalji tek taraflı hidronefroz

Serviks Kanseri Tanı Kolposkopi eşliğinde servikal biopsi LEEP Konizasyon

Serviks Kanseri Tedavi Erken Evre Stage I-IIa:Cerrahi veya Kemoradyasyon İleri Evre Stage IIb-IV:Kemoradyasyon

Vagen Kanseri Ortalama 60 yaşta görülür . Genital kanserlerin %1-2sini oluşturur. %80-90 squamos hücreli kanserdir. %2-5 malign melanom ,ve %10-15 adenokanserdir.

Vulva Kanserleri İki tip ağırlıktadır a.40 yaş civarında görülen siğil tipi Hpv infeksiyonu ile ilişkili tip b.Yaşlı hastalarda squamos hiperplazi ve lichen sklerosis alanlarıa koşu alanlarda görülen tip .Kronik vulvit ile ilişkilendirilmiştir.

SONUÇ Postmenopozal dönem genital kanserlerin en sık görüldüğü dönem olup bu dönemde 6 aylık en geç yıllık jinekolojik muayene gerekliliği konusunda toplum bilinci artırılmalıdır.