Prof. Dr. Alpay Çeliker Acıbadem Üniversitesi Eğik Masa Testi Prof. Dr. Alpay Çeliker Acıbadem Üniversitesi

Kardiyovasküler Senkop Nedenleri Vasovagal (nörokardiyojenik) senkop Emosyonel distresle ilişkili: Korku, ağrı, kan görme Ortostatik stres ile ilişkili Durumsal Öksürük Gastrointestinal stimülasyon Mikturisyon Egzersiz sonrası Postprandial Diğer durumlar Karodit sinüs sensitivitesi Atipik formlar

Vazovagal Senkop Gençlerde daha sık görülür Vasovagal mekanizmaya ikinci olarak gelişen hipotansiyon, bradikardi veya asistoli sonucu oluşan beyin kan akımında azalma ile ilişkili paroksismal ve geçici bilinç kaybıdır. Emosyonel stres, ağrı veya ortostatik uyaranlar parasempatik aktivitede artmaya neden olur. Bu durum vasodilatasyon, kalbe kan dönüşünde azalma sonucunda kardiyak debide azalma, miyokard kasılmasında depresyon ve bradikardiye yol açar.

Düşme Koma Diğer EPİLEPSİ BİLİNÇ KAYBI Hayır *Geçici? *Hızlı Başlangıç? *Kısa süreli * Spontan düzelme Evet Düşme Bilinç Değişikliği Hayır Evet Koma Resüsite arrest Diğer Geçici Bilinç Kaybı Nontravmatik Travmatik SENKOP EPİLEPSİ PSİKOJENİK NADİR NEDENLER

BO I et al. Syncope in children and adolescents: a two-year experience at the Department of Paediatrics in Parma. ACTA BIOMED 2009; 80: 36-41

Malign Senkop Egzersiz sonrası gelişen senkop Senkop sırasında travma Ailede erken ani ölüm öyküsü Senkop sırasında defekasyon ve idrar kaçırma Senkop sonrasında bilinç kaybı Altta yatan konjenital veya kazanılmış kalp hastalığı

Nörokardiyojenik Senkop Vasovagal senkop sık görülen bir problemdir.. Sıklığı %20-40 arasında değiştiği söylenmektedir. Senkop acil servise başvuruların %1-3’ünü ve hastaneye yatışların %1-3’ünü oluşturmaktadır. Kardiyolog ve nörologlara başvurunun önemli nedenlerindendir. Senkoplar çok nadiren ölümcül sonuçlara neden olabilir.

Schematic presentation of the distribution of age and cumulative incidence of first episode of syncope in the general population from subjects up to 80 years is shown. Schematic presentation of the distribution of age and cumulative incidence of first episode of syncope in the general population from subjects up to 80 years is shown. The data from subjects 5–60 years come from a study by Ganzeboom et al.24 The data from subjects <5 years are based on those of Lombroso et al.22 and those from subjects aged 60–80 years on the study by Soteriades et al.3

Laboratuvar İnceleme Bu bir senkop episodumu? > 40 yaş KSM Kardiyak hastalık , şüphesi varsa EKO Aritmi şüphesi varsa EKG monitorizasyonu Ortostatik testler Kan basıncı ölçümü Eğik masa testi Nörolojik evaluasyon veya kan testleri Bu bir senkop episodumu? Etyolojik tanı konuldumu? Yüksek riskli kardiyovasküler olay veya ani ölümle ilgili bilgi varmı?

Eğik Masa Testi 1980’lerin sonunda doğru tilt testinin vazovagal refleksin tanısında kullanılabileceğini ortaya konulmuştur. Tilt testi senkop tanısında yaygın olarak kullanılan bir tanı yöntemidir. Klinik seyir ve tedavi planlanmasında önemli yere sahiptir. Ortostatik strese neden olur. 20’inci yüzyılın ortalarında senkopa neden olabileceği Amerikan Hava Kuvvetleri doktorları tarafından ortaya konmuştur. Daha sonraki yıllarda tilt testinin senkopun tanısında klinik bir yöntem olarak askeri amaçlar dışında kullanılmaya başlanmıştır.

Bilinç kaybı Tilt Testi 10 saniye içinde yerçekimine bağlı 500-1000 ml kan alt ekstremiteye birikir 10 dakika içinde 700 ml protein içermeyen sıvı hücreler arası dokuya birikir Atım hacmi ve venöz dönüş azalır Kalp hazında artma ve rezistans ve kapasitans damarlarında konstriksiyon Arterial mekanosreseptörlerin aktivasyonu Kompansatuvar mekanizmaların yetersiz kalması, vücut sıvı hacminin uygun olmaması Hipotansiyon bradikardi Bilinç kaybı

Pozitif Cevap Tipleri Tip Kalp Hızı Kan Basıncı Tip I. Mikst 40 atım/dk < 40 atım/dk < 10 saniye ± asistol <3 saniye Kalp hızındaki değişiklikten önce olur Tip II A Asistoli olmaksızın kardiyoinhibisyon <40 atım/dk >10 saniye >3 saniye asistoli yoktur. Tip IIb Asistoli ile birlikte kardiyoinhibisyon >3 saniye süreli asistoli Kan basıncı birlikte veya daha önce etkilenir Tip III Vazodepresör Senkop sırasında kalp hızı %10’dan fazla düşmez

Eğik Masa Testi: Neden? Güvenli ve iyi kontrol edilen bir ortamda vazovagal reaksiyona hastaların duyarlılığını değerlendirmek Semptomlarla laboratuvar ortamında oluşturulan semptomların uyuşup uyuşmadığını belirlemek Öncül semptomları hastalara öğreterek ikaz edici semptomları tanımlamaları ve gereken önlemleri almalarını sağlamak

Eğik Masa Testi: Grup I Endikasyonlar A: Vazovagal kaynaklı olduğu düşünülen tekrarlayan senkop veya fiziksel yaralanma, motorlu taşıt kazası, yüksek riskli bir meslekte senkop Öykü ve inceleme ile organik kalp hastalığı olmayanlarda ve vazovagal senkop düşünülenlerde Öykü ve inceleme ile organik kalp hastalığı olanlarda ve vazovagal senkop düşünülenlerde senkopun diğer nedenleri uygun testlerle tanımlanamıyorsa. B: Klas A’da bahsedilen açıklanamayan senkopta Öykü ve inceleme ile organik kalp hastalığı olmayanlarda ve vazovagal senkop potansiyel neden olarak düşünülenlerde Organik kalp hastalığı olanlarda ve vazovagal senkop düşünülenlerde senkopun diğer nedenleri uygun testlerle tanımlanamıyorsa. C. Bradiaritmi ile birlikte olan senkopta ileri araştırma amacı ile

Eğik Masa Testi: Grup II Endikasyonlar Konvulsiyona bağlı senkopların vasovagal senkoptan ayırt edilmesi Nörokardiyojenik olduğu düşünülen tekrarlayan “near” senkop atakları Organik kalp hastalığı yokluğunda egzersizle indüklenen senkop Senkop tekrarlarının önlenmesi için profilaktik tedavi etkinliğini araştırmak için

EĞİK MASA TESTİ??? Klinikte altın standart olarak yer alıyormu? Sensitivite ve spesifitesi uygunmu? Basit ve direkt bir testmidir? Sonuçlar tekrar ortaya çıkarılabiliyormu? Tanısal bir gücü varmı? Etkili tedaviyi tahmin etmekte yararlımı? Klinik gidişi etkiliyormu?

TEST YÖNTEMLERİ I Hipotansiyon, bradikardi ve presenkop veya senkop ortaya çıkana, yada test sonlanana kadar 20-60 dakika süre ile pasif tilt uygulamasıdır. Ana provokatif yönü uzamış ortostatik strese neden olmasıdır. Testin etkinliğini artırmak yada daha kısa zamanda sonuçlanmasını sağlamak için isoproterenol, sublingual nitratlar veya intravenöz klomipramin kulllanılabilir. Nitratlar venodilatasyona neden olur. İsoproterenol ise katekolamain cevabını arttırı. Klomipramin intrakranial serotonini arttırarak santral refleksin indüklenmesinde rol oynar.

TEST YÖNTEMLERİ II Daha uzun sürelerle, daha dik açı ile ve ilaç uygulanarak yapılan testlerin daha yüksek pozitivite yönü varken, spesifitesi düşüktür. 33 çalışmanın değerlendirildiği bir derlemede pasif testlerde %49, aktif testlerde ise %66 oranında pozitif cevap olduğu vurgulanmaktadır.

Eğik Masa Testi Protokolleri

Popülasyonlarda Standartlar Anjiyopasti kılıflarının çekilmesi sonrası senkop geçiren 12 hastanın daha sonra yapılan tilt testleri negatif bulunmuştur. Bu sonuçlar vasovagal senkoplu hastaların önemli bir kısmında yalancı negatif tilt testi sonuçları olabileceğini göstermektedir. Çeşitli yayınlarda ilk senkop atağının herhangi bir yaşta olabileceğini göstermiştir. Bu nedenle henüz senkop geçirmemiş bazı kontrol hastalarının ileride senkop geçirmeleri gerçeği dikkate alınmalıdır. Tilt testi bayılmaya eğilimli kişileri tanımlıyora, daha genç kontrol guruplarında daha çok yalancı pozitif sonuçlar çıkması yükek olasılıktadır.

Tilt testinin doğruluğu Kontrollu araştırmalarda + test sonuçlarının daha çok İntravenöz kanulasyonun kullanımı Tiltin açı ve süresi Provokatif ilaç kullanılıp kullanılmadığı Head-up iterasyonlaının sayısı Hastanın vücut ıvı volümünü durumu Hastanın yaşı Provokasyonda kullanılan nitrogliserin ve isoproterenol ile yapılan kros-over araştırmalarda İlaçların diagnostik açıdan faydalı olduğunu Aynı hastada farklı olabileceğini göstermiştir. (Delepine)

Eğik Masa Testi: Negatif yönleri Presenkop veya senkop pozitif bir sonuç olarak kabul edilirse günler ve aylar içinde testin pozitif sonuçlanma oranı % 70-87 arasında değişmektedir. Bu sonuç tilt eğitimi ile açıklanmaktadır. İlk testte negatif daha sonraki testte pozitif olarak sonuçlanan vakaların olması tilt testinin sahte negatif sonuçlarının olacağını düşündürmelidir. İsoproterenollü tilt testi ile senkop geçirenlerde beta blokörlerin etkin olması; ancak basit tilt testi ile pozitif sonuç gösterenlerde etkisiz olması beta blokörlerin hangi hastada etkili olabileceğini gösteren yayınlar bulunmaktadır. Bu teori Prevention of Syncope Trial’inde kanıtlanamıştır. Ciddi bradikardi veya asistol oluşan hastalarda kalıcı kalp pili tedavisinin etkili olabileceği hipotezi ISSUE çalışması ile kanıtlanamıştır.

Sonuç Eğik masa testi vazovagal senkopa yatkınlığı belirlemede pasif olarak uygulanan faydalı, kolay uygulanabilen, güvenli ve etkin bir testtir. Bununla beraber tedavi tipini belirleme ve test etmede faydalı olmadığı düşünülmektedir. Nöral refleks senkopların diğer tiplerini araştırmada faydalı değildir. Çok sayıda araştırma yapılarak oldukça kabul gören protokoller oluşturulmuştur. Bu protokoller ile yeniden oluşturulabilir, sensitif, spesifik ve pozitif prediktif test değerleri oluşturmuştur.

pedirhythm V 4-7 October 2012 Istanbul Save the date