Pulmoner Tromboemboli Dr.Numan Numanoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 19.03.2005 , Eskişehir

PULMONER TROMBOEMBOLİ SİSTEMİK VENLERDEN GELEN TROMBUSLARIN PULMONER VASKÜLER SİSTEMDE OBSTRÜKSİYONLA SONUÇLANMASINA PULMONER TROMBOEMBOLİ DENİR.

Emboliye büyük oranda neden olan trombüsün yanısıra doku parçaları, tümör hücreleri, hava, parazit, amnion sıvısı  vb. maddeler seyrek te olsa akciğer damar yatağını tıkar.

EPİDEMİYOLOJİ Doğru tanı ve tedavi için göğüs hastalıkları, nükleer tıp, radyoloji, kardiyoloji, hematoloji ve vasküler cerrahi gibi tıp dallarının ortak çabası (multidisipliner yaklaşım) gerekir.

EPİDEMİYOLOJİ Bir çalışmada derin ven trombozu olgularında pulmoner sintigrafi yapılmış ve bunların %40’ında klinik belirti vermeyen pulmoner emboli bulunmuştur. Buna karşılık pulmoner emboli tanısı konulmuş hastalarda yapılan ultrasonografik bir çalışmada olguların %29’unda derin venlerde anormallik bulunmuştur.

EPİDEMİYOLOJİ Birçok pulmoner embolili hastada derin ven trombozu gösterilememesinin sebebi oluşan pıhtının kopup gitmesinden veya ultrasonografinin küçük pıhtıları göstermemesindendir.

EPİDEMİYOLOJİ Otopsilerde , önemli patofizyolojik değişiklikler yapacak PTE sıklığı, genel olarak %7-9 arasında bildirilmektedir. · Doğal ani ölümlerde PTE sorumluluğu %1.5 olarak bildirilmiştir.

EPİDEMİYOLOJİ PTE mortalite hızı tüm yaş gruplarında , erkeklerde kadınlardan daha yüksektir. Yaşın artmasıyla hızlar artmaktadır. Mortalite siyah ırkta yüzbinde 5.2, beyaz ırkta yüzbinde 2.3 ve diğer ırklarda yüzbinde 0.9 olarak bildirilmiştir

EPİDEMİYOLOJİ Ülkemizde ise PTE mortalitesi Sağlık Bakanlığı verilerine göre yıllık 386 kişidir. Aslında yıllık 3000 civarında olması gerekir.

1 saat içerisinde ölenler PTE insidansı 650 000 > 1saat yaşayanlar 585 000 (%90) 1 saat içerisinde ölenler 65 000 (%10) Tanı konulamayan 425 000 (%73) Tanı + Tedavi 160 000 (%27) Ölenler 135 000 (%32) Hayatta kalanlar 148 000 (%92) Ölenler 12 000 (%8) Hayatta kalanlar 290 000 (%68)

ETYOLOJİ VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER Pulmoner embolinin % 90 dan fazlası alt ekstremitelerin proksimal derin venlerinden kaynaklanır. Pelvik venalar da önemli bir emboli kaynağıdır. Daha az oranda da olsa üst ekstremite, boyun ve böbrek venlerinden köken almış pulmoner emboli olgularına da rastlanmaktadır.

Virchow Triadı 1846 İntravasküler staz Uzamış immobilizasyon İleri yaş KKY, MI SVO Obesite Gebelik Venöz yetmezlik Şok Vasküler Endotel Hasarı Cerrahi manipülasyon Santral kateterler Travma Vaskülit MI, miyokardit Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Homosistinüri Sigara Koagülasyon Bozuklukları Polisitemi Trombosit anomalileri Orak hücreli anemi Malignite AT III eksikliği Protein C, protein S eksikliği

Beşbin km ‘den fazla mesafe uçanlarda milyonda 1. 5 olgu, 10 Beşbin km ‘den fazla mesafe uçanlarda milyonda 1.5 olgu, 10.000 km’den fazla uçanlarda milyonda 4.8 olgu pulmoner embolidir. Uçuş mesafesi arttıkça pulmoner emboli riski artmaktadır. Uçak yolculuğu sırasında hemokonsantrasyona sebep olan dehidratasyon , oksijen basıncının daha az olması , ayaklarda şişme gibi durumlar venöz stazı ortaya çıkarmaktadır.

Cerrahilerde PTE yatkınlık yapan durumlar Operasyon öncesi, operasyon sırasında veya postoperatif dönemde immobilizasyon nedeniyle alt ekstremitelerde kan stazının bulunması, Genel anestezide verilen ajanların koagülasyon faktörü ve inhibitörlerinin dengesini değiştirmesi ve protrombotik durum yaratması, Lokal doku travması ve damar hasarları sonucu salınan doku faktörlerinin hiperkoagülabl durum yaratmasıdır,

Diz altı DVT Proksimal DVT Fatal PE Yüksek risk %40-80 %10-30 >%1 -Genel ve Ürolojik Cerrahi olguları > 40 yaş üstü Ve geçirilmiş DVT veya PE öyküsü -Abdominal ya da pelvik ağır tümör Cerrahisi -Alt ekstremiteler için major Ortopedik Cerrahi -Major travma ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Orta dercede risk %10-40 %1-10 %0.1-1 -Genel Cerrahi olguları >40 yaş operasyon Süresi >30 dakika, <40 oral kontraseptif kullananlar -Beyin Cerrahisi olguları Düşük Risk -<40 yaş altı ek risk faktörleri olmayan Kompliksyonsuz ve >40 yaş küçük Cerrahi uygulanan olgular(30 dakika altı) <%10 <%1 <%0.1

Pulmoner embolide klinik olasılık hesaplaması:   Walles skalası: - Pulmoner emboli yüksek olasılık 3 puan - DVT bulguları 3 puan - Önceden DVT veya PTE 1.5 puan - Kalp hızı>100/dk 1.5 puan - Son 4 haftada immobilizasyon veya cerrahi 1.5 puan - Önceki 6 ayda kanser tedavisi veya palyatif tedavi 1 puan - Hemoptizi 1 puan Klinik olasılık - Düşük 0-1 puan - Orta 2-6 puan - Yüksek > 7 puan - Olası değil < 4 puan - Olası > 4 puan

Geneva grubu - Son günlerde cerrahi 3 puan - Önceden DVT veya PTE 2 puan - PaO2 mmHg < 48.7 4 puan 48.7-59.9 3 puan 60-71.2 2 puan 71.3-82.4 1 puan - Nabız > 100/dk 1 puan - Atelektazi 1 puan - Hemi diafragma yüksekliği 1 puan Klinik olasılık - Düşük 0-4 puan - Orta 5-8 puan - Yüksek > 9 puan

Trombüsün Akciğerlerdeki Doğal Seyri ve Etkileri: Venöz dolaşımdan gelen tromboembolilerin %65’i her iki akciğerde, %25’i sağ akciğere , %10’uda sol akciğere dağılır. Alt loblardaki dağılım üst loblardan 4 kat daha fazladır. Pıhtıların çoğu büyük ve orta çaplı arterlere takılır. Ancak %35’i daha küçük arterlere yerleşir.

PULMONER EMBOLİNİN FİZYOLOJİK SONUÇLARI Pulmoner embolinin fizyolojik ve klinik etkileri 2 ana faktöre bağlıdır. 1)Oblitere olan pulmoner vasküler yatağın boyutu, 2)Hastanın önceki kardiyopulmoner durumu,

Sağlıklı kişilerde küçük bir alanda oluşan PTE’nin hemodinamik ve klinik belirtileri saptanamaz veya minimal saptanırken, kardiopulmoner hastalığı olan kişilerde küçük bir emboli ile bile pulmoner hipertansiyon ve akut kor pulmonale tablosu oluşabilmektedir.

PULMONER EMBOLİNİN FİZYOLOJİK SONUÇLARI RESPİRATUAR Dakika ventilasyonda artışa neden olan takipne; (ölü boşluk ve alveoler ventilasyonda artış olur.) İntrapulmoner refleksler ( gerilim, irritan ve jukstakapiller) ventilasyonun refleks stimulusunda rol oynar. Terminal pulmoner arterlerin emboliyle tıkanması terminal bronşiyollerin daralmasıyla sonuçlanır.

Etkilenen akciğer bölgesinde; hipokapni ve alveoler sürfaktan kaybı sonucu atelektazi gelişir. Sürfaktan kaybı perfüzyonun durmasından 3-4 saat sonra başlar, 12-15. saatte en şiddetli hale gelir. 24-48 saat sonra aşikar atelektazi oluşur.

PATOGENEZ Pulmoner embolide görülen hipokseminin birkaç sebebi vardır: Atelektaziler ve bunun neden olduğu sağdan sola şant ve ventilasyon perfüzyon dengesizliği.

PULMONER EMBOLİNİN FİZYOLOJİK SONUÇLARI DOLAŞIMSAL Bazı faktörler embolinin hemodinamik sonuçlarını değiştirir. Önceden kardiyopulmoner sistemi normal olanlarda küçük ve az sayıdaki emboli problem oluşturmaz. Ana pulmoner arterlere yerleşen veya çok sayıdaki küçük emboliler ; sistemik hipotansiyon, pulmoner hipertansiyon ve kardiyak outputta azalma oluşturur.

Pulmoner arterler oldukça esnektir ve ancak vasküler alanın %50’sinden fazlası tıkandığında pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Trombüsteki trombositlerden salınan serotonin ve tromboksan vazokonstriksiyon yaparak pulmoner hipertansiyona katkıda bulunur.

Pulmoner arter hidrostatik basınç artışına bağlı lokalize pulmoner ödem gelişebilir. Artmış ve genişlemiş bronkopulmoner anostomozlar yoluyla bronşial arterlerden Hemoraji olmaktadır.

Emboli sahasında pulmoner arter yolu ile oksijenlenme durmasına rağmen bronşial arter ve hava yolları ile devam edeceğinden PTE’li olguların ancak %10’unda pulmoner infarktüs oluşur. Sol kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi kardiopulmoner hastalığı olanlarda infarktüs oranı %30’lara çıkmaktadır.

Pulmoner arter dalları içerisindeki trombüs organizma tarafından; kan basıncı etkisi ile mekanik olarak parçalanır. Trombüs; 1.-2. günden başlayıp , 10-14. günde büyük oranda tamamlanan fibrinolizis ve organizasyon ile iyileşir.

Atelektazi ve ödemli alanlarda tam iyileşme, infarktüslü alanlarda küçük sekel (plate atelektazi, destrükte alan) kalması söz konusudur.

PTE’de Klinik Bulgular Semptomlar; Dispne, Senkop, Plöretik ağrı, Hemoptizi, Öksürük, Palpitasyon, Wheeezing, Angina benzeri ağrı, Korku, endişe, Terleme,

PTE’de Klinik Bulgular Fizik Bulgular; Takipne(>20/dk), İnspirium sonu raller, Taşikardi (>100/dakika), 3. ve 4. kalp sesi, P2 sesinde şiddetlenme, Ateş, Bilinç değişiklikleri, Wheezing, Plevral frotman, Siyanoz, Hipotansiyon, Şok,

PULMONER EMBOLİNİN KLİNİK GÖRÜNÜMLERİ AKUT MASİF TIKANMA AKUT PULMONER İNFARKTÜS İNFARKTÜSSÜZ PULMONER EMBOLİ MULTIPLE PULMONER EMBOLİ

AKUT MASİF TIKANMA %5-10 sıklıktadır. Klinik tablo şok ve sistemik hipotansiyon nedeniyle vital organların perfüzyonlarının bozulması temelindedir. Hastalar soluk, halsiz, apatik, terli ve oligüriktir. Bilinç bozukluğu değişik derecelerde gözlenir. Takipne ve takikardi sıktır.

AKUT MASİF TIKANMA(2) Pulmoner Hipertansiyon gelişmesi sonucu pulmoner arter akut olarak dilate olur. Sternum solunda II.İCA’da pulmoner odakta atım, Pulmoner kapak kapanma sesi şiddetlenir ve S2 çift duyulabilir. Sağ ventrikül yetmezliği eklenirse S3 gallo ritmi ve triküspit yetmezliği üfürümü duyulabilir. Sağ kalb yetmezliğinin diğer periferik bulguları ortaya çıkabilir.

AKUT PULMONER İNFARKTÜS %10 olguda görülür. Akut plöral ağrı, dispne, sürtünme sesi, plöral sıvı birikimi ve hemoptiziyle kendini gösterir. Plöritik ağrı keskin ve kostalara lokalizedir. Ağrı nedeniyle ilgili hemitoraksın solunuma katılımı azalır.

İNFARKTÜSSÜZ PULMONER EMBOLİ En sık görülen ve değerlendirilmesi en zor olan klinik tablodur. (Açıklanamayan takipne, dispne ve takikardi) Anksiyete, substernal baskı hissi, uykuda devam eden takipne ve takikardi önemli bulgulardır.

İNFARKTÜSSÜZ PULMONER EMBOLİ(2) Fizik muayenede takipne ve takikardi dışında bulgu olmayabilir, şüpheli plöritik ağrı ve raller olabilir. Akciğer grafisinde tanısal bulgu olmamakla beraber; 1)Tek veya çift taraflı diafragma yüksekliği 2) Lineer atelektazi (Fleischner bulgusu) 3) avasküler bölge (Westermark bulgusu) tanıya yardımcı olabilir. Sintigrafi ve nadiren anjiyografi ile tanı doğrulanır.

MULTIPLE PULMONER EMBOLİ Tekrarlayan sistemik venöz tromboz ve pulmoner emboli atakları aylar-yıllar içinde ortaya çıkan pulmoner HT, Kor pulmonale ve kalb yetmezliği Hastalığa kronik mikrotromboembolik hastalık adı verilmektedir.

Rutin laboratuvar incelemeleri Tanıda fazla önemi yoktur. Kanda beyaz küre sayısı normal ya da hafif yüksektir. Daha önceleri PTE tanısında değeri olduğu düşünülen bir üçlünün (serum laktik dehidrogenaz ve bilirübin konsantrasyonunda artma ve normal transaminaz  konsantrasyonu) günümüzde klinik öneminin olmadığı anlaşılmıştır.

Plazma D- dimer ölçümü Venöz tromboembolizm fibrin yıkımına yol açtığından plazmada bir fibrin yıkım ürünü olan D-dimer tayini (Elisa) ümit vericidir. Aktif PTE’ li olgularda D-dimer değerleri nadiren normal sınırlardadır. ELISA ile serum düzeyi <500 ng/ml ise VTE yi %95-99 ekarte eder. Cerrahi, travma, renal patoloji, SLE de yüksek bulunur.

Arter kan gazları Pulmoner embolism V / Q uyumsuzluğu ve hiperventilasyonla karakterize olduğundan hipoksemi, hipokapni, respiratuvar alkaloz ve alveolo-arteriyel oksijen gradientinde artma beklenen bulgulardır.

Elektrokardiografi (EKG) PTE tanısında EKG bulguları çok yardımcı değildir.Genellikle sinüs taşikardisi ve non spesifik ST- T değişiklikleri saptanabilir. Massif PTE’ ye bağlı olarak; p pulmonale, sağ aks deviasyonu, sağ dal bloğu ve S1 Q3  T3 gibi sağ kalp yüklenme bulguları görülebilir. PTE olgularında EKG, akut myokard infarktüsü ve akut perikardit gibi hastalıkların ayırıcı tanısında da yararlıdır.

Akciğer grafisi Olguların önemli bir bölümünde erken dönemde direkt akciğer grafisi normal olabilir. Grafideki normal bulgular emboli ön tanısından uzaklaştırmamalıdır.

Akciğer grafisi bulgularının sıklıkları; atelektazi veya parenkimal anormallik (%68) plevral sıvı (%48) plevral tabanlı yoğunluk (Hampton’s hump) (%35) diafragma yükselmesi (%24) azalmış pulmoner damarlanma(%21) santral pulmoner damarlarda genişleme(%15) kalp boyutlarında büyüme (%12) bölgesel oligemi (Westermark’s sign) (%7) pulmoner ödem (%4)

Pulmoner tromboembolide posteroanterior akciğer grafisi Diyafragma yüksekliği Sıvı birikimi Hiler dolgunluk Konsolidasyon

Direkt grafide diyafragma yüksekliği ve bant atelektazi bulgusu

Direkt grafide diyafragma yüksekliği, hiler dolgunluk ve sinüs kapalılığı izleniyor.

Diyafragma yüksekliği ve sağda sinüs de kama şeklinde konsolidasyon

Radyonüklid inceleme Perfüzyon (Q) ve Ventilasyon (V) sintigrafileri. Perfüzyon için Tc-99m ile işaretli makroaggregat albümin, Ventilasyon için xenon-133 kullanılır.

Değerlendirmede göz önüne alınan kriterler ; Perfüzyondaki defektlerin büyüklüğü ve lokalizasyonu Bu defektli bölgelerde ventilasyonun durumu Bu sintigrafi  bulgularının  direkt akciğer grafisi ile  karşılaştırılması.

Bu kriterlere göre ; Q sintigrafisi normalse ; pratik anlamda hastada PTE yoktur. Q sintigrafisi anormal, V sintigrafisi  bu bölgelerde normalse ;  V / Q uyumsuzluğu vardır. V / Q uyumsuzluğu = PTE olasılığı yüksektir Q sintigrafisi anormal, V sintigrafisi de bu bölgelerde anormal ise ; V / Q uyumu sözkonusudur.  V /Q uyumu = PTE olasılığı düşüktür

V/Q sintigrafisi (NORMAL)

Akciğerin Sağ üst 1/3 ve sol alt 2/3 bölümlerinde perfüzyon defekti izleniyor. Normal ventilasyon altta görünmektedir.

LPO da infarkta işaret eden üçgen şeklinde perfüzyon defekti

Pulmoner anjiografi Bu yöntem, kesin sonuç veren güvenilir bir yöntemdir (gold standard). PTE’ den kuşkulanılan bir olguda; Kardiovasküler kollaps veya hipotansiyon varsa Diğer tanı yöntemleri ile kesin tanı sağlanamamış ise yapılmalıdır. Kontrast maddeye allerjisi olanlarda, ciddi pulmoner hipertansiyon, böbrek yetmezliği ve akut myokard infarktüsü durumlarında yapılmamalıdır.

PULMONER ANJİYOGRAFİ Pulmoner emboliyi değerlendirmede en güvenilir yöntemdir.“Dolma defekti” ve “ radyopakt akımın aniden kesilmesi “ en önemli anjiyografik bulgulardır..

DERİN VEN TROMBOZU TANISI Öykü, fizik muayene Impedance Pletismografi (IPG) I-125 Fibrinojen – uptake Doppler ultrasonografi Real - time B - Mode compression ultrasonografi Renkli Doppler (Duplex Scanning) MRI Kontrast Venografi

Ekokardiografi (EKO) Pulmoner damar yatağında cidi boyutta tıkanmanın söz konusu olduğu ve klinikte kendisini sistemik hipotansiyon ve diğer şok bulguları ile gösteren massif PTE’ li olguların tanısında EKO (özellikle de transözofageal yoldan yapılanı) çok yararlı bilgiler sağlamaktadır.

pulmoner arter genişlemesi ve EKO’ da sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi, septum deviasyonu, pulmoner arter genişlemesi ve triküspid regürjitasyonu gibi PTE ile uyumlu bulgular saptanabilir.

Spiral bilgisayarlı tomografi (BT) Helikal ya da volumetrik BT de denen bu inceleme, konvansiyonel BT’ ye göre daha hızlı ve daha az kompleks yapıda olduğundan uygulanım kolaylığı vardır.

Spiral bilgisayarlı tomografi (BT) Bu teknikle ana pulmoner arterlerden segmental arterlere kadar intravasküler bir pıhtı belirlenebilir.  Ancak subsegmental ve daha periferik bölümde yerleşen küçük pıhtıları güvenilir bir şekilde görüntüleyemez.

Normal CT Angiogram

Normal CT anjiyografi

Her iki tarafta inen pulmoner arterlerde emboli, sağda sıvı

Sağda emboli, infarktüs ve sıvı

Pulmoner infarktüsde tabanı plevraya dayalı üçgen şeklinde gölge izlenimi

Ana pulmoner arterin içinde trombusun CT anjiyo ile görünümü İnen pulmoner arterde trombus görünümü

CT anjiyografide inen pulmoner arterde trombus görünümü CT anjiyografide ana pulmoner arterde trombus

Tromboembolektomi sonrası CT Anjiyografi Pulmoner damarlarda ani kesilme belirtisi Tromboembolektomi sonrası

Manyetik rezonans görüntüleme (MR) MR, pulmoner arterdeki pıhtıları gösteren noninvaziv bir yöntemdir. BT ile karşılaştırıldığında MR incelemesinde iyotlu kontrast maddeye gerek yoktur. Pulmoner vasküler yapıyı görüntülemede kullanılan MR, aynı zamanda pelvik venaların ve derin bacak venalarının incelenmesinde de kullanılabilir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR) PTE’ de MR’ ın duyarlılığı pıhtının yerleşimi ve büyüklüğüne göre değişir. Segmental ve daha büyük yerleşimli pıhtıların saptanmasında daha değerlidir. Böbrek yetmezlikli ve kontrast allerjili olgularda Gadolinium kontrast maddesi kullanılarak pulmoner anjio yapılabilir.

AYIRICI TANI Postoperatif atelektazi, pnomoni, myokard infarktüsü, dissekan aorta anevrizması ve pnomotoraks embolizmi taklit edebilir. Embolizme sekonder gelişen infarktüs, bir kollajen vasküler hastalığa bağlı akut plöritisle veya tüberküloz gibi bir infeksiyon hastalığı ile karıştırılabilir.

PULMONER EMBOLİDE CT ANJİO KULLANILARAK TANI ALGORİTMASI   Klinik olasılık düşükse  D-dimer ELISA negatifse emboli ekarte edilir Klinik olasılık düşükse  D-dimer ELISA pozitifse CT anjiografi yapılır Klinik olasılık orta ise  D-Dimer ELISA negatifse olgu bazında değerlendirilir Klinik olasılık orta ise  D-Dimer ELISA pozitifse CT anjiografi yapılır Klinik olasılık yüksekse  CT anjiografi yapılır CT anjio negatifse  D-Dimer ELISA ve venöz ultrasonda negatifse PTE ekarte edilir. CT anjio pozitifse  D-Dimer ELISA ve venöz ultrason pozitifse PTE tanısı konur. Venöz ultrason negatifse  Arteriografi yapılır.

PULMONER EMBOLİDE TEDAVİYE BAŞLAMA ALGORİTMASI   Ani gelişen dispne, takipne ve plöritik göğüs ağrısı ↓ pulmoner emboliden şüphelenilmelidir D-dimer normal klinik şüphe yoksa araştırma kesilir D-dimer yüksekse V/Q sc istenir V/Q sc yüksek olasılık ise tedavi başlanır V/Q sc normal ve klinik şüphe yoksa araştırma kesilir V/Q sc orta veya düşük olasılık, D-dimer normal, klinik şüphe yoksa araştırma kesilir V/Q sc orta veya düşük olasılık, D-dimer yüksek ise, alt ekstremite doppler USG, EKO, spiral Bt, pulmoner anjiografi yapılır. Alt ekstremitede DVT saptanırsa tedaviye başlanır

TEDAVİ PTE’ de tedavi iki ana başlık altında incelenebilir. 1) Medikal Tedavi 2) Cerrahi tedavi

I – MEDİKAL TEDAVİ A ) ANTİKOAGULAN TEDAVİ Standart (Unfractioned-UFH) Heparin                Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin Oral Antikoagulanlar

PULMONER EMBOLİDE TEDAVİ ALGORİTMASI. Pulmoner Emboli PULMONER EMBOLİDE TEDAVİ ALGORİTMASI   Pulmoner Emboli     Antikoagülan tedaviye kesin kontrendikasyon         Evet Hayır     Vena kava filtresi Stabil Unstabil     DMAH Heparin veya DMAH i takiben Trombolitik ajanlar         Ciddi hemoraji Vena kava filtresi       Acenocoumarol INR 2.0 to 3.0 veya DMAH

Klinik bulgular ve ilk inceleme sonuçlarıyla PTE’ den özellikle de orta ya da yüksek olasılıklı PTE ‘den kuşkulanıldığında, tanının kesinleşmesi için yapılacak inceleme sonuçlarını beklemeden antikoagulan tedaviye başlanmalıdır. İncelemeler sonucunda PTE tanısından uzaklaşılırsa bu tedavi sonlandırılabilir.

Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin Elli yılı aşkın süredir kullanımda olan UFH, antitrombin-III’ ün aktif kısmına bağlanarak başta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X a gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive eder. Subkutan yolla da verilebilen heparin daha çok intravenöz olarak devamlı infüzyon veya intermittan şeklinde verilmektedir.

Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin Ancak intermittant verildiğinde günlük total doz gereksinimi arttığı gibi kanama  komplikasyonu daha fazla görülmektedir. Hematom gelişme riski nedeniyle intramüsküler uygulamadan kaçınılmalıdır.

Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin Heparin başlangıç dozu olarak 5 000 - 10 000 U ( 80 U/kg) intravenöz bolus tarzında verildikten sonra 1000-1250 U/saat (18 U/kg/saat) olacak şekilde sürekli infüzyon başlanır. Doz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastin zamanına ( aPTT ) göre yapılır.

Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin Tedavi öncesi (kontrol) ve bolustan 4-6 saaat sonra  aPTT  incelemesi yapılır. Kontrol değerine (45 - 75 sn) göre 1.5 - 2.5 misline ulaşması sağlanmalıdır. Heparin tedavisine 5-7 gün devam edilmesi yeterlidir.

UFH komlikasyonları Trombositopeni Kanama ( Major %0.5-3, Fatal %0.08) Erken benign reverzibl Geç ciddi IgG aracılıklı immün tip (%0.0-2.8) Kanama ( Major %0.5-3, Fatal %0.08) Kötüleşme hissi, anjionörotik ödem, şok

UFH ve Yan Etkiler; Deride ürtiker, eritematöz papül ve plaklar, immün reaksiyonla deri nekrozu Hipersensitivite reaksiyonları Konjonktivit, rinit, bronş astması Siyanoz, takipne, taşikardi, hipertansiyon, ateş, titreme Osteoporoz

Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin Molekül ağırlıkları 1000 ile 10000 arasındadır DMAH’lerin standard heparine (UFH) göre  yarı ömürleri daha uzundur. Enoxaparin Dalteparin Nadroparin Tinzaparin Clivarin

Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin Antikoagulan etkilerini ATIII’e bağlanarak ve Faktör Xa inhibisyonu yaparak gösterirler. Böbrek yoluyla atılan ve plasentadan geçmeyen DMAH’ler, UFH gibi gebelerde derin ven trombozu ya da PTE tedavisinde kullanılırlar. Cilt altı ve günde bir veya iki kez uygulama kolaylığı vardır.

Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin Massif olmayan  PTE tedavisinde DMAH’in en az UFH kadar etkin olduğu yapılan birçok çalışma ile ortaya konmuştur. Massif  PTE tedavisinde  DMAH’lerin kullanımı söz konusu değildir.

Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin DMAH, hastanede kalış süresini kısaltır, yaşam kalitesini arttırır. Tedavi başlamadan önce ve tedavinin 5. günü yapılan trombosit sayımının dışında laboratuvar monitorizasyonuna gerek yoktur. Eğer tedavi sürdürülecekse 2-3 günde bir trombosit sayımı yeterlidir.

Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH) Heparin Kanama riski daha düşük (UFH: % 10, DMAH : %3) olan DMAH’lerin uzun süre kullanımda osteoporoz riski UFH’ ya göre çok daha azdır. Yine UFH ile karşılaştırıldığında trombositopeniye (HIT) daha az neden olmaktadır.

YENİ İLAÇLAR Pentasakkarit: Yeni bir ilaçtır. Fondaparinux. Faktör Xa ‘nın selektif bir inhibitörüdür. Çok yakında rutin kullanıma girecek. Yarılanma ömrü 14 saattir. İdrarla atılır. Maksimum plazma konsantrasyonuna 1-3 saatte ulaşır. İV veya subkutan uygulanabilir.

Ximelagatran: Aktif formu melagatran’dır. Direk trombin inhibitörüdür. Maksimum plazma seviyesine 1.3-2 saatte ulaşır. Yarılanma ömrü 3 saattir. %80’i böbrekle atılır. %10 olguda KC enzimleri yükselir.

Oral Antikoagulanlar Oral yolla alınan ve barsaktan iyi emilerek karaciğerde metabolize olan Warfarin ve türevleri idrarla vucuttan atılır. Karaciğerde K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörünün ( faktör II, VII, IX ve X ) sentezini inhibe ederek  ve protein C ve S gibi antikoagulan proteinlerin karboksilasyonunu sınırlayarak etki gösterir.

Oral Antikoagulanlar Heparin tedavisinin 1.ya da 2. günü Warfarin de ( 5mg/gün) verilmeye başlanır. En az 5 - 7 gün birlikte uygulanır.

Oral Antikoagulanlar Warfarinde doz ayarlaması yine protrombin zamanı’na (PT) ve INR’ ye ( International normalized ratio -Uluslararası normalize edilmiş oran ) göre yapılır. INR=Kişi PTZ/Toplum PTZ (Türkiye 1.0) Bu oranın 2.0 -3.0 düzeyinde tutulması gerekir. Ardarda iki gün INR değeri bu terapötik aralığa eriştiğinde heparin kesilerek warfarinle tedaviye devam edilir.

Oral Antikoagulanlar Monitorizasyon, INR değeri  tedavi aralığında olana kadar günlük yapılır. Ondan sonra ilk iki hafta süresince haftada iki-üç kez ya da INR stabil ise daha az sayıda bakılabilir. Uzun süreli tedavide ise bu kontrol aralığı dört haftaya kadar çıkabilir.

Oral Antikoagulanlar Heparin tedavisinden sonra Warfarin yerine  antikoagulasyona  cilt altı DMAH ile devam edilmesini savunan görüşler de vardır. Ancak uzun süreli bu tedavinin, warfarin türevi oral antikoagulanlarla yapılmasının ucuz ve kolay olması gibi avantajları unutulmamalıdır.

Oral Antikoagulanlar Warfarin idame tedavisi süreleri; Hastada ilk tromboemboli atağı, risk faktörü yok ise tedavi süresi 3-6 aydır. Hastada tekrarlayan ataklar ve risk faktörleri varsa tedavi süresi 12 ay veya ömür boyu

Oral Antikoagulanlar Oral antikoagulanların en önemli komplikasyonu kanama’ dır. INR değeri 3.0’ın üzerine çıktığında kanama riski de artar. Kanama halinde ya ilaç kesilir ya da taze donmuş plazma verilir. Kanama ciddi ise  oral veya parenteral K vitamini (1-2 mg) verilebilir.

Oral Antikoagulanlar Deri nekrozu, oral antikoagulanların bir diğer önemli komplikasyonudur. Tedavinin ilk haftasında oluşur. Protein C ve S eksikliğinde ve malignite sözkonusu olduğunda ortaya çıkar.

Warfarinde ilaç etkileşimi, risk oluşturan durumlar ve kontrendikasyonlar Etkisini arttıranlar Etkisini azaltanlar 65 yaş üzerinde olmak Uyumsuz hastalar Klorpromazin K vitamini Geçirilmiş inme ya da Gİ kanama Belirgin karaciğer hastalığı Kloral hidrat Barbituratlar Böbrek ya da karaciğer yetmezliği SSS ve göz operasyonu Geniş spektrumlu antibiyotikler Rifampin Eş zamanlı antiplatelet tedaviler Gebelik Allopurinol Kolestramin   Simetidin Oral kontraseptifler Trisiklik antidepresanlar Tiazidler Disulfram Sukralfat Laksatifler Kortikosteroidler Yüksek doz salisilatlar Nafsilin Tiroksin Klofibrat Flukonazol İzoniazid Metronidazol

B)   TROMBOLİTİK TEDAVİ Trombolitik tedavinin uygulandığı akut massif embolizm, çok ani gelişen ve antemortem tanısı çoğunlukla konamayan bir durumdur. Bu olguların % 11'i  ilk bir saat, % 43 - 80' i  ilk 2 saat  ve % 85 ' i  ilk 6 saat içinde ölürler.

Varolan pıhtının bu tedavi ile hızla erimesi sonucu erken dönemde  pulmoner kan akımındaki tıkanma hızla ortadan kalkar, akciğer kanlanması yeniden sağlanır, pulmoner arter basıncı düşer ve kardiyojenik şok önlenmiş olur . Geç dönemde ise kronik pulmoner hipertansiyonun önü alındığı için  yaşam kalitesi yükselir.

Massif Embolizmde Tedavi Massif embolizmde oksijen, intübasyon veya mekanik ventilasyon ve  vazoaktif  ilaçlarla tedavinin yanısıra pıhtının indirekt ya da direkt olarak ortadan kaldırılmasına yönelik antikogulan ya da trombolitik ilaçlarla  başarı elde edilemezse kateter embolektomisi ya da cerrahi embolektomi gibi yöntemler uygulanmaktadır.

Massif Embolizmde Tedavi Massif embolizmin tedavisinde kullanılan trombolitik ilaçlar ; streptokinaz (SK), ürokinaz (UK) ve doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) dır. Bunlar ülkemizde de kulanılan ilaçlardır. Bunların dışında Amerika Birleşik Devletleri’ nde  Reteplaz, Saruplaz ve Stafilokinaz gibi henüz FDA onayı almamış ilaçlar vardır.

Massif Embolizmde Tedavi Trombolitik ilaçlar, plazma protein plazminojenini direkt ya da indirekt yolla plazmine çevirirler. Plazmin hızla fibrini yıkarak pıhtı lizisini sağlar. Plazmin ayrıca fibrinojen , faktör V ve faktör VIII’ e bağlanarak sistemik olarak hipokoagulasyona yol açar. Fibrin ve fibrinojenin proteolizisi ile  fibrin/fibrinojen yıkım ürünlerinin plazma düzeyi artar.

Massif PTE’de trombolitik tedavi İlaç* Elde edilme şekli Plazma yarılanma süresi (dk) Yükleme dozu İnfüzyon dozu Önerilen tedavi süresi SK C grubu b hemolitik streptokok 18 – 25 250.000 IU, 30 dk 100.000 IU /saat 24 saat UK İnsan idrarı,insan embriyonu,böbrek hücre kültürü 13 – 20 4.400 IU, 10 dk 4.400 IU/kg / saat 12 saat rt-PA Rekombinan DNA teknolojisi 2 – 6 Gerekmiyor 50 mg /saat 2 saat * Tüm ilaçlar periferik intravenöz yolla verilirler. SK: streptokinaz, UK: urokinaz, rt-PA: doku plazminogen aktivatörü

Trombolitik Tedavi İçin En Uygun Zaman İdeal olanı hasta massif emboli tanısı aldıktan ve trombolitik tedavi endikasyonu konduktan hemen sonra uygulanmalıdır. Çünkü süre uzadıkça tedavinin etkinliği de azalmaktadır. Trombolitikler semptomların başlangıcından sonraki 7- 14 güne kadar verilebilir. Bu geçen süre trombüsün yaşı diye tanımlanmaktadır.  

Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları Trombolitik tedavinin en önemli komplikasyonu kanama olduğundan tedaviye başlamadan önce kanama riskini arttıran faktörleri göz önüne almak gerekir.

Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları Kanama diyatezi yönünden ayrıntılı bir öykü alınmalı, gastrointestinal ve intrakraniyal anormalliklerin olup olmadığı araştırılmalıdır. Başlangıç testleri olarak; hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı ve kan grubu tayini yapılmalıdır.

Trombolitik Tedavi İçin Rölatif Kontrendikasyonlar İki ay içinde geçirilmiş serebrovasküler olay,intraspinal veya intrakraniyal kanama / cerrahi Aktif intrakraniyal hastalık (anevrizma, vasküler malformasyon, malignite) Altı ay içinde geçirilmiş majör kanama Kontrol altına alınamamış hipertansiyon ( sistolik >200 mmHg, diastolik >110 mmHg) Kanama diyatezi (kronik renal veya hepatik hastalık)

Trombolitik Tedavi İçin Rölatif Kontendikasyonlar On gün içinde majör cerrahi, kompresse edilemeyen organ ponksiyonu, organ biyopsisi, cerrahi doğum Yakında geçirilmiş majör veya minör travma (kardiyopulmoner resüsitasyon dahil) İnfektif endokardit Gebelik Hemorajik retinopati Perikardit Anevrizma

Trombolitik Tedavi Komplikasyonları Daha önce de belirtildiği gibi en korkulan komplikasyon kanamadır. Kanama ya damara giriş yerinden ya da spontan bir şekilde gastrointestinal sistem, retroperitoneal  veya inrakraniyal bölgeden kaynaklanabilir. Bu nedenle trombolitik tedavi yapılması olası hastalarda özellikle damar ponksiyonu ve kateterizasyon gerektiren pulmoner anjiyografi yerine sintigrafik incelemeler (Ventilasyon / Perfüzyon) tercih edilmelidir.

II - CERRAHİ TEDAVİ Pulmoner embolektomi endikasyonu nadiren konmaktadır. Çünki massif emboli tedavisinde etkin trombolitik ajanlar vardır. 

II - CERRAHİ TEDAVİ Ancak bir saatlik vazopressor ajanlarla  ve trombolitik tedaviye rağmen hemodinamik stabilite sağlanamayan (sistolik kan basıncının 90 mm Hg’den, PaO2 nin 60 mmHg den düşük olması ve idrar atılımının 20 ml / saat’ den az olması - Sasahara kriterleri )  PTE’li olgularda pulmoner embolektomiye başvurulabilir. Ancak mortalitesi  % 30 - 44 gibi yüksek orandadır.

Günümüzde pulmoner arter yatağının oldukça distal bülümlerindeki pıhtıyı çeşitli kateterler kullanarak mekanik olarak  dağıtan ya da parçalayan girişimsel radyolojik teknikler de vardır. Bu işlem, lokal trombolitik tedavi ile kombine edildiğinde pıhtı rezolüsyonu daha da kolaylaşır. Pıhtının çıkarılmasına yönelik transvenöz kateter embolektomisi gibi teknikler de geliştirilmiştir.

ANTİKOAGULASYON Fatal PTE riskini % 75 düşürür, Tekrarlayıcı PTE riskini % 25 ten % 2 ye düşürür, Uygun antikoagulasyona rağmen hastaların % 33 ünde ikinci PE gelişebilir !!

Antikoagulasyona dirençli tekrarlayan embolilerde, emboli nüksünü tolere edemeyecek kadar massif embolizmi olan olgularda ve antikoagulasyonun kontrendike olduğu veya tedavi kesmeyi gerektirecek durumlarda  vena cava inferior’a cerrahi yolla veya invaziv radyolojik yöntemler kullanılarak filtre takılmaktadır.

Son geliştirilen filtrelerde ( Greenfield filtresi gibi ) tıkanma riski  çok az olduğu gibi pulmoner embolizm riski de % 1.9 - 2.4 gibi düşük oranlardadır. Bazı hastalarda bu filtreler antikoagulan veya trombolitik tedaviyle birlikte uygulanmaktadır.

TrapEase Filtre

Tromboembolide Profilaktik Yaklaşım İntravasküler staz Uzamış immobilizasyon İleri yaş KKY, MI SVO Obesite, gebelik Venöz yetmezlik Şok Primer profilaksi DVT henüz oluşmadan Sekonder profilaksi DVT erken dönemde saptanması ile başlanır Vasküler Endotel hasarı Cerrahi manipülasyon Santral kateterler Travma (lokal) Vaskülit MI, miyokardit Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Hemosistinemi Sigara Koagülasyon Bozuklukları Polisitemi Trombosit anomalileri Orak hücreli anemi Malignite AT III eksikliği Protein C, protein S eksikliği

Koagülasyon Bozuklukları Vasküler Endotel Hasarı Korunma yöntemleri İntravasküler staz İntravasküler stazı azaltan Erken mobilizasyon Yatak ayak ucunun yükseltilmesi Basınç kademeli çorap giyilmesi Aralıklı Pnömotik Kompresyon Tekniği Koagülasyon Bozuklukları Vasküler Endotel Hasarı

,,,,,,, ANTİAGREGAN İLAÇLAR Aspirin, Dipiridamol, Dextran 70 Profilaktik yöntemler İntravasküler staz ,,,,,,, ANTİAGREGAN İLAÇLAR Aspirin, Dipiridamol, Dextran 70 ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR Vasküler Endotel hasarı Koagülasyon Bozuklukları

LMWH ve UFH profilaktik kullanımları Mol Ağ Anti-Xa:AntiIIa aktivitesi Proflaktik Doz Uygulama UFH 12 000 15 000 1:1 5 000 U 12 saat ara ile Enoxaparin 4200 3.8:1 30 mg SC Dalteparin 5000 2,4 :1 2500 U SC 8 saat ara ile Ardeparin 6 000 1.9:1 50 U/kg SC Nadroparin 4500 3.6:1 40 U /kg

Cerrahi hastalarına öneriler: Düşük risk grubu Genellikle bu gruba hastanın erken ayağa kaldırılması dışında tedavi önerilmez. Uygun hastalarda kademeli basınçlı çoraplar kullanılabilir.

Cerrahi hastalarına öneriler: Orta risk grubu; Batın, toraks veya jinekolojik cerrahi hastalar Subkutan düşük doz standart heparin yada Subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin Seçili olgularda ilacın yanında kademeli basınç çorapları kullanılabilir.

Cerrahi hastalarına öneriler: Orta risk grubu; İntrakranial yada spinal cerrahi gibi kanama riski yüksek olanlarda, hasta tamamen hareketli oluncaya kadar intermittan pnomatik bacak kompresyonu uygulanır. Birlikte kademeli basınçlı elastik çoraplarda kullanılabilir.

Cerrahi uygulanan hastalarda ÇOK YÜKSEK RİSK GRUBU DVT % Proksimal DVT% PE Fatal PE Büyük cerrahi + > 40 yaş + VTE hikayesi, Kanser, Hiperkoagülopati Kalça ve Diz artroplastisi, Major travmalar Spinal kord travması %40 - 80 %10 - 20 %4 - 10 %0.2 - 5 Uygulanacak profilaksi yöntemi Düşük Doz Heparin ( 12 saat ara ile ) Oral antikoagülanlar Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin ( 12 saat ara ile ) Basınç Seviyeli Çoraplar Aralıklı Pnömotik Kompresyon Chest 2001:119:1- 80

Cerrahi hastalarına öneriler:Yüksek risk grubu; Genel cerrahi hastaları Düşük doz standart heparin: Girişimden önce başlanıp girişimden sonra devam edilir. DMAH Bunlara ameliyat sırasında intermittan pnomatik bacak kompresyonu eklenir Oral antikoagülanlar

Cerrahi hastalarına öneriler: Yüksek risk grubu; Kalça protezi ameliyatı DMAH Düşük doz standart heparin: Doza bağlı kanama olabilir Subkutan düşük doz standart heparin Oral antikoagülanlar

Cerrahi hastalarına öneriler: Diş protezi ameliyatı DMAH İntermittan pnomatik bacak kompresyonu Kalça kırıkları Oral antikoagülanlar

Travma DMAH Oral antgikogülanlar. Kalça kırığıda varsa kullanılabilir. İntermittan pnomatik bacak kompresyonu Oral antikoagülan kullanılamayan durumlarda vena kava filtresi

Akut omurilik travmaları Omurilik sonrası oluşmuş paralizide en etkili proflaksi DMAH dir. İntermittan pnomatik bacak kompresyonu eklenmesi yarar sağlar.

İntrakranial nöroşirurji: İntermittan pnomatik bacak kompresyonu: Elastik çoraplar ek yarar sağlar. Düşük doz standart heparin:

Hamilelerde proflaksi: En güvenilir olan plasentayı geçmeyen standart heparindir. DMAH de güvenle kullanılabilir. Kumadin kullanılmaz. Anomali yapar.

PROGNOZ PTE’ de ani ölümlerin en önemli nedeni  tanı konamaması veya etkin bir tedavinin hızla uygulanamamasıdır. Mortalite, tanı konulamayan, tekrarlayan trombozise predispozisyon yaratan temelde bazı hastalıkların bulunduğu olgularda ve ileri yaşlarda sıktır.

PROGNOZ Massif embolide pıhtı (lar) ya yer değişimi, fragmantasyon ve fibrinolizis ile ortadan kalkar ya da büzüşüp organize olur. Bu durumda kardiak debi düzelir,pulmoner arter basıncı düşer ve sağ ventrikül basıncı normale döner. Pulmoner hemodinami, 2 - 8 haftada orijinal durumuna döner.