KONTRASEPSİYONDA SAĞLIK ÇALIŞANININ ROLÜ Doç. Dr. Nurver Turfaner Istanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

KONTRASEPSİYONDA SAĞLIK ÇALIŞANININ ROLÜ Kontraseptif eğitim, iyi koruyucu sağlık hizmetlerinin bir bölümüdür ve üreme çağındaki kadınlar ile bütün erkeklerin sağlık hizmetlerinin bir parçası olmalıdır.

Üremenin etkin kontrolü bir kadının çocuk doğurma dışındaki bireysel amaçlarına ulaşması için şarttır. Diğer açıdan, bu yüzyılda insan nüfusundaki hızlı artış insanın varlığını tehdit etmektedir. Bugünkü hızıyla dünya nüfusu 47 yıl içinde iki katına çıkacaktır.

Aşırı doğurganlığın anne sağlığı üzerine etkisi Anne; anne ölümleri, gebelik ve doğum komplikasyonları, jinekolojik hastalıklar, malnutrisyon ve anemi Çocuk; bebek ölümleri, düşük doğum ağırlığı, malnutrisyon, enfeksiyon hast., fiziksel büyüme gelişme geriliği, doğumsal özürler, zeka düzeyi ve akademik başarı

Aşırı doğurganlığın anne sağlığı üzerine etkisi 18yaşından önce yada 35 yaşından sonra gebe kalma Doğumlar arasındaki sürenin 2 yıldan daha kısa olması Dörtten fazla doğum yapılması, gebelik, doğum ve doğum sonrasındaki tehlikeleri arttırır.

TANIMLAMA Aile planlaması, bireylerin ve çiftlerin istedikleri zaman, bakabilecekleri sayıda çocuk sahibi olmalarıdır. Bireylerin veya eşlerin istenmeyen gebeliklerden sakınmalarına, iki doğum arasındaki süreyi düzenlemelerine, yaş ve sosyo-ekonomik durumu göze alarak ne zaman ve ne kadar çocuk sahibi olacaklarına karar vermelerine, çocuğu olmayan eşlerin çocuk sahibi olmalarına yardım eden uygulamaların tümüdür.

YARARLARI Çiftlerin iki gebelik arasındaki süreyi özgürce ve bilinçli olarak planlamaları. Düşüklerin önlenmesi. Anne ölümlerinin azaltılması. Hızlı nüfus artışının, ekonomik gelişmeye, beslenmeye, konut durumuna, eğitime ve çevre koşullarına olumsuz etkisinin azaltılması.

HORMONAL KONTRASEPTİFLER

HORMONAL KONTRASEPTİFLER Hormonal kontraseptifler en popüler geri dönüşümlü yöntemler arasındadır. Bu metodlar; oral kontraseptifler (KOK (kombine oral kontraseptif), POP ( progesteron içeren haplar), transdermal kontraseptif yama, vajinal kontraseptif halka, enjektable depot medroxyprogesterone acetate, etonogestrel implant ve levonorgestrel rahim içi sistemdir.

Kombinasyon Oral Kontraseptifler Anahtar noktalar; Çok düşük doz hapların daha güçlü ve yararlı olmadıkları ancak benzer etkinlikte olup yüksek doz KOK’ları tolere edemeyen kadınlarda östrojenik yan etkileri azalttıkları gösterilmiştir. Yüksek doz KOK’lar, hapların kontraseptif etkilerini bozabilecek ilaçlar kullanan hastalarda veya bazı adet düzensizliklerinin kısa dönem tedavisi için kullanılmalıdır.

Uzatılmış 91 günlük tedavi rejiminin risk ve etkinliği 28 günlük tedavi rejimine bağlı olanla benzerdir. KOK’lar menstrüel krampları ve kan akımını azaltır, yumurtlama ağrısını (mittelschmerz) yok eder, semptomatik endometriyozisi baskılar ve adet kanamasını geciktirir. KOK’lar perimenopozal kadınlarda vazomotor semptomları azaltır. KOK’lar akne ve hirsutismi (kıllanma) azaltır.

KOK kullanımı ile VTE (Venöz tromboemboli) insidansı hafifçe artar ancak gebelikteki VTE riskinden önemli miktarda azdır. KOK kullanımından 3 ay sonra dahi ara kanaması sebat ederse , hasta farklı bir KOK formülasyonu kullanmalıdır.

KOK’lar fokal, asimetrik nörolojik bulgulari olan kadınlarda kullanılmamalı, alındıkları süre içinde ilerleyici baş ağrısı olanlarda ise bıraktırılmalıdır. KOK’lar kontrolsüz hipertansiyonu olan kadınlarda veya 35 yaşın üstünde sigara içenlere reçete edilmemelidir.

YALNIZ PROGESTİN İÇEREN HAPLAR Anahtar konular: POP’lar KOK’lardan daha az ciddi komplikasyonlara sahiptir. POP’lar daha az etkilidir, daha çok ara kanamasına neden olurlar ve KOK’lardan daha az non-kontraseptif faydaları vardır. POP’lar emziren kadınlarda KOK’lara tercih edilir. POP’lar östrojen kullanımı için kontrendikasyonu olan veya östrojenik yan etkileri tolere edemeyen kadınlarda kullanılabilir.

TRANSDERMAL KONTRASEPTİF YAMA Yama, kombinasyon oral kontraseptifler (KOK) kadar etkilidir ve transdermal sisteme özgü etkiler dışında benzer yan etkileri, riskleri ve faydaları vardır. Kontraseptif yama, daha iyi uyum nedeniyle kontraseptif haplardan daha az başarısızlıkla sonuçlanır. Yama hergün hap almayı hatırlama problemi olan kadınlar için iyi bir seçimdir.

Yamanın etkinliği 90 kilodan daha ağır olan kadınlarda azalabilir. Kullanıcılarda ilk 2 ayda vajinal lekelenme, dismenore ve nefes darlığı olabilir. Lokal cilt irritasyonu yama kullanıcıları tarafından deneyimlenen ikinci en sık yan etkidir ve yama kullanımını bırakmaya yol açar.

VAJİNAL KONTRASEPTİFLER

Nuva Ring kontrollü olarak 15 μg etinilöstradiol ve 120 μg etonogestrel salan ve etilen vinil asetatdan üretilmiş yumuşak, esnek bir halkadır. Kadın vajinal halkayı 3 hafta yerinde bırakıp çekilme kanaması oluşturmak için çıkarır. Vajinal halkanın avantajları, basit bir doz şeması olması ve KOK’larla karşılaştırıldığında daha düşük ara kanama ve bulantı insidansı olmasıdır.

Vajinal halkanın riskleri teorik olarak KOK’larla aynıdır ancak 1 yıllık çok merkezli bir çalışmada ciddi olay bildirilmemiştir. Halkaya bağlı olaylar nadiren oluştuğu halde bunlar klinik deneylerde kullanımı bırakmanın en sık nedenidirler.

ENJEKTE EDİLEBİLEN DEPOT MEDROXYPROGESTERONE ASETAT

6 aylık enjektable depot medroxyprogesterone asetat (DMPA) kullanımından sonra, birçok kadında adet kanaması azalır veya yok olur, adet krampları azalır,kansızlık daha nadir görülür. DMPA endometriyozisli kadınlarda ağrıyı azaltır ve orak hücreli anemilerde kriz riski azalır.

DSÖ, DMPA’nın 18-45 yaş kadınlar arasında kullanımının kısıtlanmasını önermiştir. Üreticiler kemik yoğunluğunda kayıp riskinden dolayı DMPA’nın diğer doğum kontrol yöntemleri yetersiz değilse 2 yıldan fazla kullanılmamasını önermektedirler. DMPA kullanımının ilk 6 ayında düzensiz kanama sıktır. DMPA kullanmayı bırakan hastaların doğurganlığa dönüşleri uzun sürede olmaktadır.

ETONOGESTREL İMPLANT Implanon, üst kolun iç yüzüne cilt altına yerleştirilir. Implanon yerleştirildikten sonra 24 saat içinde etkilidir ve 3 yıllık yüksek güvenilirlikte kontrasepsiyon sağlar. Implanon her zaman çıkarılabilir ve sonrasında doğurganlığa hızlı bir dönüş olur. Implanon daha az zaman ve çaba gerektirir, bu yerleştirme ve çıkarma Norplanttan daha az komplikasyon riski taşır.

Levonorgestrel Salınımlı Intrauterin Sistem Levonorgestrel Salınımlı Intrauterin Sistem’in (LNG-IUS) onaylanmış ömrü 5 yıldır ancak sistem yerindeyken kanama en az 7 yıl sürebilir. LNG-IUS fazla kanamayı tedaviye yardımcıdır ve anemi riskini önler Kullanımın ilk birkaç ayında düzensiz kanama veya lekelenme LNG-IUS’nin sık ve kendini sınırlayan bir yan etkisidir.

ERKEK KONDOMU (PREZERVATİF)

Poliüretan prezervatifler latex olanlardan daha ince ve güçlüdür, yağ bazlı ürünlerle temas ettiğinde aşınma riski daha azdır ve kullanıcılara daha fazla duyarlılık sunar. Poliüretan prezervatifler daha pahalıdır ve ilişki sırasında kayma, yırtılma olasılıkları latekslere göre daha fazladır. Lateks ve poliüretan prezervatifler cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı koruma sağlarken, doğal membranlı prezervatifler sağlamaz.

Nonoxynol 9 spermisidlerle sık korunma, istenmeyen gebeliklere ve cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı önemli ek koruma sağlamadığı gibi genital irritasyon yapar. Non-lateks kondomlar lateks olanlara göre daha fazla yırtılma riskine sahiptir. Yine de non-lateks kondomlar, allerjisi, duyarlılığı veya lateks prezervatiflerin kullanımını engelleyen tercihleri olanlar için kabul edilebilir kontraseptif seçenek oluşturmaktadır (Kanıt A)

KADIN KONDOMU Kadın kondomu ilişkiden 8 saat öncesine kadar yerleştirilebilir. Latekslere karşı duyarlılığı veya allerjisi olan kişilerde güvenle kullanılabilirler.

DİYAFRAM Diyafram esnek bir halkası olan, üçgen şekilli, lateks bir başlıktır ve kontraseptif jel veya kremle doldurularak serviksin üzerine yerleşecek şekilde vajene itilir. Diyafram spermin servikse girmesini engelleyen bariyer özelliği olan bir araçtır.

Diyaframla beraber spermisid kullanılması kontraseptif etkinliği artırmayabilir. Diyafram normal şekilli serviksleri ve normal pelvik kasları olan kadınlarda uygulanabilir. Yerleştirilmesi için bir klinik ziyaret gerekir.

Kadınlar, diyaframı ilişkiden hemen veya 6 saat önce yerleştirmeli ve ilişkiden en az 6 saat sonraya kadar yerinde bırakmalıdır. Avantajları, düşük maliyet, güvenlik ve PID ile doğurganlıktan korunma olasılığıdır. Dezavantajları ise olası vajinit, mantar enfeksiyonları ve idrar yolu enfeksiyonlarında artma riskidir.

SERVİKAL BAŞLIK FemCap ve Lea’nın Kılıfı FDA tarafından onaylanmış ve reçete ile verilen diğer iki bariyer kontraseptiftir. Lea kılıfı ve FemCap, hormonal kontrasepsiyona karşı tıbbi kontrendikasyonu olan kadınlarda güvenilir alternatiflerdir. FemCap diyaframdan daha fazla kontraseptif başarısızlığa, ancak daha az idrar yolu enfeksiyonuna yol açar.

SPERMİSİDLER Spermisidlerdeki aktif içerik, spermin hücre membranını bozan nonoxynol 9’dur. Spermisidler Amerika’da tezgah üstünde satılmaktadır ve birkaç formu bulunmaktadır. Spermisid içeren sünger kişi tarafından yerleştirilir ve birleşmeden en az 6 saat sonraya kadar vajende bırakılır.

Sünger yerleştirildikten sonra hemen ve 24 saat sonraya kadar etkilidir, ilişkiden sonra 30 saatten fazla vajende bırakılmamalıdır. Nonoxynol 9 ve cinsel yolla bulaşan hastalıklarda HIV bulaşına etkisi üzerine çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. DSÖ, nonoxynol 9’lu spermisidlerin yalnızca cinsel yolla bulaşan hastalıkları önlemek için kullanılmasına karşı öneride bulunmuştur.

Korunmasız ilişkiden sonra 5 gün içinde Bakır T yerleştirilmesi, etkili acil ve uzun süreli kontrasepsiyon sağlar. Bakır T, adet kanamasını, krampları ve anemi riskini arttırabilir.

Doğurganlık Farkındalığına Dayanan Yöntemler

Bu yöntemler potansiyel olarak fertil günleri belirler, çiftler gebeliği önlemek için bu fertil günlerde birleşmeden kaçınmalı veya bariyer kontrasepsiyon kullanmalıdır. Doğurganlık farkındalığı yöntemleri, gebe kalmak isteyen çiftlere yardım etmek için kullanılabilir. Ayrıca fertilite probleminin teşhisinde de kullanılabilirler. Bu metodlar, adet düzensizliği, üreme organlarında ısrarcı enfeksiyonlar veya fertilite bulgularını etkileyen diğer tıbbi durumları olan kadınlarda önerilmez.

LAKTASYONEL AMENORE YÖNTEMİ

Laktasyonel amenore yöntemi, doğumdan sonraki 6 ay içinde ilk post-partum adetini görmemiş, bebeğini tamamen veya tama yakın emzirme ile besleyen kadınlarda yaklaşık %98 oranında etkili bir kontraseptif yöntemdir. Tamamen veya nerdeyse tamamen emzirme bebeğin anne sütüne ek olarak hiç veya nadiren çok az miktarda sıvı alması demektir Bu yöntemin kontraseptif yöntem olarak başarıyla kullanılması göğsün sürekli olarak emme refleksi ile uyarılmasına bağlıdır.

Laktasyonel amenore yöntemi, anne ve bebek sağlığına yararlı olduğu gibi anne ve bebek arasındaki bağı da güçlendirir. Bu yöntem, post partum 6 aydan sonra veya ek gıdalara geçildiyse, daha az güvenilir bir kontrasepsiyon yöntemidir ve kadınlar bu dönemde gebeliği önlemek için ek bir yöntem aramaya yönlendirilmelidirler.

KOİTUS İNTERRUPTUS (GERİ ÇEKME) Koitus interruptus, ejekülasyondan önce penisin vajinadan çekilmesini gerektirir. Partnerlerin oldukça heyecanlı olduğu birliktelik esnasında yüksek düzeyde motivasyon, kontrol ve konsantrasyon gerektiren bu kullanım başarısızlığa veya güvensizliğe neden olabilir. Bu yöntemin mükemmel kullanımla bile etkinliği kesin değildir.

Essure , polietilen lifleri olan bakır bir araçtır ve kadınlarda proksimal fallop tüplerine yerleştirilip, burada tüplerin kapanmasıyla sonuçlanan fibrotik doku büyüme reaksiyonu oluşturur. Vazektomi, erkeklerde üremeyi durdurmak için vasa deferensin kesilip kliplenmesi veya tıkanarak spermin testislerden seminal sıvıya geçişinin engellenmesidir. Non-scalpel vazektomi daha hızlıdır ve geleneksel vazektomiden daha az invaziftir, daha az araç gereklidir ve poliklinik şartlarında kolayca uygulanabilir.

ACİL KONTRASEPSİYON Acil kontrasepsiyon, yeterli korunulmayan ilişkiden sonra kullanılan, gebelikten korunma yöntemleridir. Acil kontrasepsiyonun geniş çapta kullanımı istenmeyen gebelikleri önemli ölçüde azaltır. Acil kontrasepsiyon yöntemleri, YUZPE yöntemi (kombine hormonal), yalnız progesteron veya bakır T rahim içi araç yerleştirilmesini içerir.

Acil kontrasepsiyon düşük yaptırmak değildir çünkü oluşmuş bir gebeliği bozmamaktadır. Yalnız progesteron, daha az yan etki insidansına sahip, daha etkili ve kombine hormonal yöntemden daha kolay kullanımlıdır. En son bulgular, korunmasız bir ilişkiden 120 saat sonraya kadar, progestinin tek bir doz 1.5 mg levonorgestrel olarak verilmesinin iyi etkinliği olduğunu belirtmiştir.

Eğer acil kontrasepsiyon için kombine hormonal rejim kullanıldıysa, kombine hapların ilk dozundan 1 saat önce antiemetik ilaçlar alınmalıdır.

YOKSUNLUK Yoksunluk tanımı tüm cinsel davranışlardan uzaklaşmak ile yalnız vajinal birleşmeden sakınmak arasında değişmektedir. Yoksunluk primer veya sekonder olabilir. Yoksun kalmayı seçen hastalar destek ve cesarete gereksinim duyarlar. Yoksunluğu seçen hasta aynı zamanda yakın bir ilişkiye başlamadan önce plan ve pazarlık yeteneklerini geliştirmelidir.

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER