Çocuklarda İşeme Bozuklukları ve Hemşirenin Rolü Yrd.Doç. Dr. Türkan TURAN PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ DENİZLİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD- DENİZLİ

Giriş İşeme bozuklukları idrarın depolanma ya da işeme (boşaltma) fazında olan bir anormalliktir ve acil işeme, idrara çıkma sıklığı, idrarı tutamama ve idrar yolları enfeksiyonları ile ilişkilidir. Anatomik ya da nörolojik bir bozukluk olmadan üriner sistem obstrüksiyonu ve patolojisine yol açabilen fonksiyonel idrar yapma bozukluklarıdır.

İşeme bozukluğu çocukluk çağında sık olarak karşılaşılan bir sorun olup, pediatri ya da çocuk ürolojisi polikliniklerine başvuran vakaların %20’ye yakınını oluşturmaktadır.

Tuvalet eğitimi döneminde nörolojik olarak normal olan çocukların bazılarında yanlış edinilmiş işeme alışkanlıkları sonucunda ortaya çıkar.

International Children’s Continence Society’e göre inkontinans idrarın depolanma fazı bozukluğudur ve aşırı aktif mesane olarak isimlendirilir. İdrar tutama- ma boşaltma aşaması bozukluğunun sonucu oldu- ğunda, “disfonksiyonel işeme” adı verilir (Ellsworth and Caldamone 2008).

Term yenidoğan günde ortalama 20 kez işer (saatte bir kez) İki yaşındaki çocuk günde ortalama 11 kez işer Beş yaşından büyükler günde ortalama 4-7 kez işer. İşeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi iki yaşından itibaren yaklaşık 5 ml olarak kabul edilebilir. Yenidoğanda mesane kapasitesi yaklaşık 10-15 ml dir.işeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi bunun 1/3 den fazla olmamalıdır.

İşeme Bozukluğunun Tipleri-I Disfonksiyonel işeme bozukluğunu enüresizden ayırmak önemlidir. Enürezisde sosyal olarak kabul edilemeyen bir zaman veya yerde idrarın normal olarak tamamen boşaltılması söz konusudur. Genel olarak enüretik çocukların %60’ı erkek, %40’ı ise kızdır.

Enüresiz idrarını tutabilme yaşına ulaşan çocuğun haftada en az iki kez tekrarlayan idrar kaçırma ya da yatağını ıslatma durumudur. Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde sık görülen özellikle psikososyal sorunların neden olduğu çocuğu ve ailesini olumsuz etkileyen bir problemdir. Tüm dünyada 50 milyonun üzerinde çocuğun enüretik olduğu tahmin edilmektedir.

5 yaş üzerinde herhangi organik bir patoloji olmaksızın gece ya da gündüz uyku sırasında idrar kaçırma nokturnal, Sadece uyku değil uyanıkken de idrar kaçırma diurnal enüresiz olarak adlandırılır. Noktürnal enüresizte uyku sırasında altı ay boyunca en az ayda bir ve daha fazla sayıda idrar kaçırma söz konusudur.

Enürezisin nedenini ve tedavi girişimlerini belirlemeye yönelik kavramsal bir tanılama olan Üç Sistem Modeline Butler ve Holland, 2000)göre; Gece vasopresin düzeyinin düşük olması Fonksiyonel mesane kapasitesinin düşük olması (aşırı aktif mesane) Uyanmada yetersizlik

Okul Öncesi Çocuklarında İdrar Kaçırmanın Değerlendirilmesi Özçetin ve ark. Çocuk Dergisi 10(2):75-81, 2010 Mayıs 2010 ve Ağustos 2010 tarihleri arasında yaşları 5 ile 6 arasında olan toplam 271çocuk değerlendirildi. Üriner inkontinans 107 (39.5%) çocukta tespit edildi. Hem gece hem de gündüz idrar kaçırması olanların % 48.9’u (n=22) erkek ve % 51.1’i de (n=23) kız idi.

İşeme Bozukluğunun Tipleri-2 Dolum fazı bozuklukları Aşırı aktif mesane (Urge Syndrome, Overactive Bladder): Sıkışma, sık idrara gitme ve sıkışma tarzında idrar kaçırma şikayetlerinin varlığı aşırı aktif mesane tanısına işaret eder. Mesane kapasitesi normal veya düşüktür. Rezidüel idrar miktarında artış beklenmez. En sık görülen işeme bozukluklarından olup artmiş detrüsör aktivitesi, aşırı aktif mesane, ve/veya yaşa göre düşük mesane kapasitesi ile karekrerize bir durumdur.

İstemsiz kontraksiyonlara çocuğun refleks olarak sfinkterini kasma cevabı vermesi ile uygunsuz işemenin eklenmesi VUR ve renal hasara neden olabileceğinden erken tanı ve tedavisi önemlidir. Tedavide mesane eğitimi ve olumlu geribildirim çok önemlidir. İYE eşlik edenlere proflaksi yapılmalıdır. Detrüsör aktivitesini azaltmak için antikolinerjik tedavi verilebilir.

İşeme Bozukluğunun Tipleri-3 Sık idrar yapma, ani sıkışma, sıkışma inkontinansı görülür. Ürodinamik bulgu olarak dolum aşamasında anstabil detrüsör kontraksiyonu görülür. Dıştan idrarı tutmak için harici bir şekilde üretrayı sıkıştırma çabasıyla, çocuk bir ayağı üzerine oturur, bacaklarını birleştirip sıkarak işemeyi önlemeye çalışır. “Vincent’s Curtsy, Vincent referansı).

Urge (sıkışma) sendromu +Konstipasyon Aş ırı etkin mesane Üriner enfeksiyon VUR

İşeme Bozukluğunun Tipleri-4 İşeme fazı bozuklukları Kesik kesik işeme (Staccato voiding): Pelvik taban aktivitesindeki periyodik şiddetlenmeler ile karakte- rizedir. Bu şiddetlenmelerde detrusor basıncı artar ve idrar akım hızı azalır. İdrar yapma süresi uzar. Boşal- ma tam olmaz. Kesik kesik işeme , işeme sırasında pelvik taban kaslarının periyodik kasılmaları olduğunda meydana gelir. Üriner enfeksiyon riski artar.

Fraksiyone işeme (Fractionated voiding): Tam ve sık olamayan bir şekilde ufak fraksiyonlar halinde işemedir. Mesane kapasitesi artmıştır. İdrar yapma hissi kolaylıkla inhibe edilebilir. İdrar akım zamanını kısaltabilmek için valsalva manevrasına gereksinim duyulabilir.

İşeme Bozukluğunun Tipleri-5 Tembel mesane sendromu (Lazy bladder syndrome): Bu sendromda çocuklar sık idrara çıkmazlar ve detrusor kontraksiyonları olmadığı için idrarı ıkınarak boşaltabilirler. Aşırı derecede genişlemiş ve dolmaya karşı duyarsızlaşmış bir mesane tipidir. Sabah işeme isteğinin olmaması tipik bulgulardandır. Çocuk valsalva manevrasıyla işer. Daima rezidü kalır ve infeksiyona yol açar.

Bu sendromda çocuklar sık idrara çıkamazlar ve detrüsör kontraksiyonları olmadığı için ıkanarak boşaltabilirler. Klinik özellik olarak sıkışma hissinin azalması sonucu işeme sıklığının azalması, oyun esnasında işemeyi reddetmek, taşma inkontinansı, İYE görülür. Ürodinamik bulgularda mesane boşalması zayıf, detrüsör kontraktilitesi zayıf, artmış mesane hacmi, abdominal gerginlik vardır.

İşeme Bozukluğunun Tipleri-6 Non-nörojen nörojen mesane (Hinman syndrome): Ağır mesane instabilitesi, disfonksiyonel işeme ile birlikte ağır böbrek hasarı ile karakterizedir. Hinman sendromu işeme disfonksiyonu spektrumunun en şiddetli tipidir. Erkek çocukları daha sık etkileyen edinsel iseme disfonksiyonu tablosudur. Klinik bulgularda, İYE, Mesane boşalması zayıf, inkontinans vardır. Nörolojik bulgu olmamasına karsın nörojenik mesane bulguları vardır. Barsak disfonksiyonu olabilir. Ürodinamik bulgularda, sfinkterde aşırı aktivite, azalmış mesane kapasitesi, artmış pelvik taban aktivitesi görülür.

İşeme Bozukluğunun Tipleri-7 Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (Dysfunctional elimination syndrome): İşeme disfonksiyonuna eşlik eden barsak problemleri (konstipasyon/enkoprezis) olarak tanımlanmıştır. 5 yaş sonrası kız çocuklarda daha sıktır. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, gece veya gündüz idrar kaçırma, sıkışma atakları, konstipasyon ve kaka kaçırma görülür.

Disfonksiyonel Eliminasyon Senromu Mesane disfonksiyonu İntestinal disfonksiyon Güçlü pelvik taban Kabızlık enkompresiz İnkontinans enfeksiyon

İşeme Bozukluğunun Tipleri-8 İşemenin ertelenmesi (Voiding postponement): İşeme isteğinin acil olana kadar ertelenmesidir. Bu gruptaki çocuklar çiş tutma eğilimi ile karakterizedir. Gündüz inkontinansı olan çocuklar bunun sıklaşması halinde işemeyi ertelek için tutma manevraları yaparlar Bu hastalara tanı koyarken iyi bir gözlemin yanında psikolojik ve davranışsal bozuklukların da eşlik edebileceği göz önünde tutulmalıdır.

Kıkırdama kaçırması (Giggle incontinence): Gülmenin provakatif bir rol üstlendiği giggle inkontinans adölasanlarda sık görülür. Genelde kızlarda görülür. Gülme veya kıkırdama ile ilişkilidir. Mesanenin tama yakın boşalması söz konusudur. Ürodinamik bulgular normal olabilir, kıkırdama ile idrar sızıntısı olabilir.

Vajinal işeme (Vaginal reflux voiding): İşeme sonrası az bir miktar idrarın atılmasıdır. Acil işeme ihtiyacı yoktur. Ancak kız çocukları kilotlarında hissettikleri ıslaklık nedeniyle tekrar tuvalete gitme ihtiyacı hissederler. Vajina alt kısmında idrar birikmesi nedeni ile yetersiz mesane boşalmasıyla birlikte ayağa kalkınca kaçırma meydana gelmekte ve çocuk tekrar işeme ihtiyacı duymaktadır. Genellikle şişman kız çocuklarında görülmektedir. Bu çocuklara bacaklarını açarak işeme önerilmesi faydalı olmaktadır.

İşeme bozukluğu olan çocuklarda sık görülen semptomlar Gündüz ve gece işemesi Sık işeme Seyrek işeme Acil işeme isteği Konstipasyon Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu Vezikoüreteral reflü Bazen de böbrek hasarına ve yetmezliğine ilişkin semptomlar görülebilir.

Etiyoloji TUVALET EĞİTİMİ İDRAR KONTROLÜNÜN MATURASYONUNDA BOZUKLUK DAVRANIŞSAL FAKTÖRLER

Later toilet training is associated with urge incontinence in children Barone JG, Jasutkar N, Schneider D. J Pediatr Urol. 2009 Dec;5(6):458-61 215 çocuk retrospektif değerlendirme 58 çocuk disfonksiyonel işeme (Tuvalet eğitimi 31 ay) 147 çocuk normal işeme fonksiyonu(Tuvalet eğitim 28 ay) RESULTS: Initiation of toilet training after 32 months of age was associated with urge incontinence (P=0.02). CONCLUSION: For children who display signs of toilet-training readiness, training should be initiated prior to 32 months of age to reduce the risk for urge incontinence

Tanılama-1 Öykü alınması Fizik Muayene Laboratuvar Non-invaziv İnvaziv

Öykü Çocuğun ve ailenin sorunu nasıl algıladığı, Sorunun yaşam kalitesi üzerine etkisi Çocuğun mental durumu Fonksiyonel yetenekleri Sorunun ne zaman başladığı Ne sıklıkta sorun yaşadığı Gündüz kaçırma Gece kaçırma Üriner yol enfeksiyon varlığı,

İşeme hikayesi -İşeme sıklığı -Sıkışma, acilen işeme gereksinimi -Tutma manevralarını kullanma -İşeme sırasında ağrı -İdrar akımının niteliği -İeşmenin derecesi (nemli, çok ıslak) -İşeme nerede oluyor (evde/okulda/oynarken)

Motivasyon -Çocuğun direktiflere uyumu -Çocuğun işemekten rahatsız olma durumu -Çocuğun altını ıslattığı zaman üzerini değiştirmeye karşı tutumu Barsak alışkanlığı -Konstipasyon durumu -Karın ağrısı -Dışkılama sırasında ağrı

Fizik muayene Genel muayene Genital bakı Sakral bölge Nörolojik bakı –Büyüme-Gelişme –Vital bulgular (Kan basıncı) Genital bakı Kız: Erkek: Vulvit,vajinit Meatal stenoz Ektopik üreter Epispadias Kitle Hipospadias Anormal genital yapı Sakral bölge –Gamze, kıllanma, renk değişikliği Nörolojik bakı –Kas gücü, tonus, duyu, refleksler, yürüyüş –Sakral refleks arkının sağlamlığı (anal tonus) Abdominal bakı Fekalom (Dışkı tıkacı) İşemenin gözlenmesi

Tanılama-2 İşeme günlüğü, üroflowmetri, sorgulama formları ve skorlama sistemleri, görüntüle yöntemleri gibi invaziv olmayan tanısal yöntemler, laboratuar testleri ve ürodinami gibi invaziv yöntemler değerlendirmede kullanılır.

Tanılama Aşamasında Hemşirenin Rolü Tanıya yardımcı testleri uygulama/uygulamaya yardım etme Bilgi verme, destek olma, Uygun terminoloji kullanarak açık, anlaşılır ifadelerle sorunu açıklamak, Yazılı materyal verme Çocuğun anksiyete düzeyini azaltma Sorunun okul, aile dinamikleri, sosyal aktiviteye etkisini belirleme Aile üyelerinin bakım veren kişilerin gereksinimlerini belirleme İdrar/işeme günlüğünü açıklamak

İdrar/işeme Günlüğü İşemenin ve mesane ilişkili semptomların çocukluk çağında ev ortamında kayda geçmesi kullanılacak en iyi yöntemdir. Birbirinden farklı protokollerde mesane günlüğünün içeriği konusunda farklı görüşler mevcuttur. Çocuğun aldığı sıvı kayıtları ile birlikte işeme zamanı, sıvı alma alışkanlığı, fonksiyonel mesane kapasitesi ve işeme durumu hakkında bilgi verir. 3 günlükten 14 günlüğe kadar değişen değişik tipleri kullanılır. Hastaya verilirken nasıl doldurulacağını detaylı açıklamak oldukça önemlidir.

Tedavi Tedavi öncelikle iyi bir tuvalet eğitiminin verilmesiyle başlar. Antikolinerjik ajanların kullanıldığı medikal tedavi uygulanmaktadır. Çocuklar genellikle tuvalete gitmek için mesaneden gelecek sinyale güvenirler. Çoğu zaman zamanında yetişemeden altına kaçırırlar. Çocuğun uyanık olduğu zaman boşaltma yapma ihtiyacı olmsa da her 2 saatte bir boşaltma yapmanın önemini anlaması gerekir.

Non farmakolojik yöntemler; Davranıs değistirme, iseme günlüğü, iseme önerileri, diyet, pelvik taban egzersizleri (Kegel), biofeedback ve temiz aralıklı kateterizasyondur.

Tedavi Aşamasında Hemşirenin Rolü-1 İşeme fonksiyon bozukluğu olan çocuklara öncelikle iyi bir tuvalet eğitiminin verilmesi, Çocuğa nerede, ne zaman ve nasıl işemesi gerektiğinin anlatılması, Sıvı alımının düzenlenmesi, Aileye çocuğu motive edici girişimlerde bulunulması önerilmelidir.

Tedavi Aşamasında Hemşirenin Rolü-2 Davranışsal Tedavi Yöntemlerini Uygulama Uygun Duruş -Çocuğa işerken pelvik tabanını rahatlatıcı en uygun pozisyon öğretilir. İşerken gevşeme -Çocuğa işerken kendini rahat bıranması gereği anlatılır. İşeme bittiğinde gevşemeye devam etme -Kalan rezidünün boşaltılması açısından önem taşır. İkili işeme Perine temizliği

Motivasyon /ödül-ceza yöntemi Motivasyon tedavisinde kuru kalkılan geceler için çocuğun ödüllendirilmesi ve kendi kontrolünü sağlamada sorumluluk verilmesi temel yaklaşımdır. Çocuğa her sabah kalktığında ıslak mı yoksa kuru mu kalktığını kaydetmesi için sorumluluk verilir. Hazırlanan takvim ya da şema üzerinde kayıt tutması, ıslak kalktığı günler yağmur, kuru kalktığı günler güneş çizmesi ya da çıkartma yapıştırması gibi ilgi çekici yöntemler tercih edilebilir. Bu yöntem tek başına tedavi etmede yeterli olmamakla birlikte diğer tedavi yöntemlerinin başarı oranını arttırmada etkilidir.

Mesane eğitimi yöntemi Mesane eğitimi istemli idrara çıkma sıklığının gün boyu azaltılarak, mesanenin gerilip gevşemesini ve kapasitesinin arttırılmasını kapsamaktadır. Çocuk günde 6-7 bardak su içmesi, gün boyu belirlenen saatlerde idrara çıkması, sıkışma hissini kontrol edebilme hassasiyetini kazanması, sadece dayanamayacak hissine kapıldığında tuvalete gitmesi konusunda cesaretlendirilir. İdrar akımının istemli durdurulması egzersizleri de bu yönteme ek olarak kullanılmaktadır.

Tuvalete kaldırma ve uyku öncesi sıvı kısıtlaması yöntemi Uyku sırasında idrar kaçırma genellikle uykunun ilk saatlerinde sık görülmektedir. Anne-babalara yatmadan önce çocuklarını tuvalete kaldırmaları önerilir. Alarm yöntemi Alarm yöntemi çocuğun alarm sistemiyle uyarılarak idrarını yapma anında uyanması ve tuvalete yetişmesi esasına dayanmaktadır.

Biofeedback Amaç işeme kontrolün de önemli bir yer tutan pelvik taban kaslarının doğru ve etkin kullanıl masını sağlamaktır. Biyofeedback tedavisi başlamadan önce çocuklar pelvik taban kaslarını ayırt edebilmeli fonksiyonunun farkına varabilmelidirler. Çocuklar 5 yaşın üzerinde olmalıdır. EMG elektrotları ile pelvik taban kaslarının aktivitesi kaydedilerek ekrana yansıtılır. Eğitim aktif egzersiz halinde yaptırılarak çocuğun normal işeme fizyolojisinde olduğu gibi işeme sırasında pelvik taban kaslarını gevşetmesi öğretilir.

Kastığı zaman bilgisayara konan oyundaki balık yükselir gevşettiği zaman balık yere iner. Her biofeedback eğitiminin sonunda çocuğun üroflovmetri-EMG ’si alınarak işeme eğrisi incelenir. Disfonksiyonel işemenin tedavisinde pelvik taban kaslarına yönelik biofeedback tedavisi oldukça başarılı ve etkindir.

To evaluate the effect of biofeedback therapy on the residual urine volume in children with dysfunctional voiding. Kibar Y ve ark. Urology, 75(6):1472-5, 2010 Jun. Çocuklar 2 gruba ayrıldı. 1. gruba standart üroterapi ve biofeedback uygulandı. 2. gruba sadece standart üroterapi uygulandı. Sonucta; her iki grupta çocuklarda işeme paterninin değiştiği , üriner enfeksiyon görülme oranının azaldığı ve işeme sonrası rezidüel idrar miktarının azaldığının belirlenmesine rağmen 1. gruptaki sonuçlar daha iyiydi.

Temiz Aralıklı Kateterizasyon Temiz aralıklı kateterizasyon programının amacı, Uygun el yıkama ve akteteri temizleme, Perianal ve genital temizlik Kateter bakımı ve saklanması, Kateter komplikasyonları, Kateterizasyon uygulama sıklığı hakkında bilgi verilir. Medikal tedavi uygulandığında yan etki ve komplikas- yonlar açısından gözlem yapmakta hemşirenin önemli sorumlulukları arasındadır.

Sonuç İşeme bozukluğu olan çocukların idaresi zaman ve sabır gerektirir. Başarı hastanın uyumuna bağlıdır ki bu da çocuk ve ailenin vücudun nasıl çalıştığını, sorunun doğasını iyi anlamalarına ve belli görevleri günlük olarak yapmalarına bağlıdır. Hemşirelerin işeme bozukluğu olanlara bu eğitimleri vermek, biyofeedback ve davranış değiştirme tekniklerinde danışmanlık yapmak ve ilerlemeyi takip etmek gibi sorumlulukları vardır.

Teşekkür ederim