KASIK AĞRISI AYIRICI TANISI VE TEDAVİSİ Dr. İlknur Albayrak Gezer Yrd. Doç. Dr. Ali Sallı

Kasık ağrısı günümüzde çok sık karşılaşılan bir şikayettir. Ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve görüntüleme yöntemlerinin kullanımı ile doğru teşhis konabilir.

Kasık bölgesi

Anamnez Hastanın yaşı ve mesleği Spor uğraşı Ağrının yeri ve süresi Travma veya operasyon öyküsü Sistemik hastalık varlığı NSAİİ, kortikosteroid veya alkol kullanım öyküsü

Fizik muayene Vital bulgular ve ateşin değerlendirilmesi Yürüyüş ve pelvik eğimin değerlendirilmesi Eklem hareket açıklığı ve nörolojik muayene Özel testlerin uygulanması Ekstremite uzunluklarının ölçümü

Radyolojik değerlendirme İlk basamak Direk grafi Ultrason Eklem efüzyonu şüphesi, çocuk hastalar Bilgisayarlı tomografi Kemik lezyonları

Radyolojik değerlendirme Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) - Yumuşak doku lezyonları - Avasküler nekroz tanı ve evrelemesi - Yaşlılarda gizli kalmış kalça kırığı - Kalçanın geçici osteoporozu - Kalça çevresi kemik ve yumuşak doku tümörlerinin evrelemesi - Sinovit - Stres fraktürü Labrum ve kıkırdak hasarını görüntüleme de ise gadolinyum verilerek çekilen MRG tercih edilmelidir.

Sınıflandırma Eklem içi Kemik yapı Yumuşak doku Yansıyan ağrı Osteoartrit Femur başında kırık Strain, sprain Femoral ve inguinal herni İnflamatuar artrit Femur başında tümör Tendinit Jinekolojik hastalıklar Pigmente villonodüler sinovit Pelvis kırığı Bursit Lenfoma Avasküler nekroz Stres fraktürü Tuzak nöropatiler Böbrek hastalıkları Labrum hasarı Osteitis pubis Sıçrayan kalça Femoral arter anevrizması Enfeksiyon Geçici osteoporoz Sakroiliyak eklem patolojileri Femoroasetabular impingement Epifizyoliz

Labrum hasarı Labrum - Şok absorban - Eklem lubrikasyonu - Basınç dağılımı - Eklem stabilitesi

Labrum hasarı %22-55 Labrum hasarında eklem kıkırdağı çok fazla basınca maruz kalacağı için dejenerasyon hızlanır. Eklem insitabilitesi de eklenince osteoartrit gelişim riski artar.

Labrum hasarı Labral yırtık etiyolojisinde: - Travma - Femoroasetabular impingement - Kapsüler laksite - Displazi - Dejenerasyon

Labrum hasarı Labrumun anterior bölümünün kanlanması zayıf olduğu için anterior yırtık daha sıktır. Anterior kalça ve kasık ağrısı en sık görülen şikayettir. Ağrı bazen dize doğru yayılabilir. Kalçada klik sesi, kilitlenme, sıçrama hissi olabilir.

Labrum hasarı Yürümek, uzun süre oturmak ve kalça ekseni etrafında dönmekle şikayetler artar. Hastaların %70’ i gece ağrısından yakınır. Eklem hareket açıklığında kısıtlılık olabilir. En sık rotasyon hareketi kısıtlanır.

Labrum hasarı Tanı MRG Tedavi Konservatif tedavi Fizik tedavi protokolü ile tam iyileşme 10-12 haftada sağlanabilir. Konservatif tedavinin cevap vermediği vakalarda cerrahi tedavi tercih edilmelidir.

Femoroasetabular impingement (FAİ) FAİ, femur başı ve asetabulumun kalça eklemini oluşturduğu yerdeki proksimal femur ve/veya asetabulumun morfolojik anomalisi sonucu oluşur.

Femoroasetabular impingement Sonuçta labrum ve eklem kıkırdağındaki zorlanmayla sekonder osteoartrit riski artmış olur. Özellikle genç, aktif hastada kalça disfonksiyonu varsa FAİ akla gelmelidir.

Femoroasetabular impingement Üç tipi vardır: - Cam impingement: Femur başı yuvarlaklığını yapısal olarak kaybetmiş ve mantarımsı bir biçim almıştır. - Pincer impingement: Kalça yuvası nispeten derin ve normalden daha arkaya dönüktür. - Karma tip: Yukarıdaki iki biçimin birlikte olmasıdır.

Femoroasetabular impingement

Femoroasetabular impingement Cam impingement Pincer impingement

Femoroasetabular impingement FAİ riskini artıran durumlar: - Perthes hastalığı - Epifizyoliz - Kalça displazisi - Asetabular protrüzyon - Proksimal femur malformasyon veya maloryantasyonu - Fiziksel stres - İyatrojenik

Femoroasetabular impingement Kasık ağrısı ön plandadır. Eklem hareketi ağrılı ve çoğunlukla kısıtlıdır. En sık fleksiyon ve iç rotasyon kısıtlanır. FABER testi (+)’ dir.

Femoroasetabular impingement Tanı MRG (3 tesla teknolojisi) Tedavi NSAİİ, fizik tedavi protokolü

Femoroasetabular impingement Konservatif tedaviye cevap vermeyen vakalarda cerrahi tedavi önerilmelidir. Ancak erken cerrahi tedavinin sekonder osteoartrit gelişimini hızlandıracağı unutulmamalıdır

Sıçrayan kalça Hastanın kasık ağrısıyla birlikte biyomekanik bir sıçrama hissi şikayeti olur. Gençlerde, sporcu, dansçı ya da travma veya koşu gibi tekrarlayıcı aşırı kullanım öyküsü olan kişilerde sıktır. Hastalarda kalçanın yerinden çıktığı hissi vardır.

Sıçrayan kalça Kasığa vuran ağrıyla birlikte giden en sık sebep iliopsoas tendonunun femur başı üzerinde geriye ve ileriye doğru hareketidir. Başlangıçta tedavi iliopsoasın ekstansiyonda gerilmesi, istirahat ve NSAİİ’ dır.

Sıçrayan kalça Diğer nedenler: - Asetabular labrum yırtığı - Travmatik eklem fareleri - Sinovyal kondromatozis - Femur başı defektleri

Geçici osteoporoz Orta yaş erkeklerde, 3. trimesterde hamile kadınlarda görülen nedeni kesin olarak bilinmeyen bir sendromdur.

Geçici osteoporoz Ani veya yavaş başlangıçlı, kasık ve uyluğu içeren kalça eklem bölgesinde bazen minör bir travmaya eşlik eden belli belirsiz sızlama şeklinde ağrı şikayeti oluşturur. Ağırlık taşıma ile şikayetler artar.

Geçici osteoporoz Fizik muayenede kalça eklem hareketi ağrılıdır. Özellikle rotasyon hareketi sırasında şiddetli ağrı hissedilir.

Geçici osteoporoz Radyografide femur başı ve boynunda demineralizasyon görülür.

Geçici osteoporoz MRG Altın standart Direkt grafiden önce ilk bulgular MRG ile değerlendirilebilir.

Geçici osteoporoz Ayırıcı tanıda sudek atrofisi ve avasküler nekroz akla gelmelidir. Ancak hastada sudek atrofisine ait terleme, sıcaklık artışı, atrofi gibi bulgular yoktur.

Geçici osteoporoz Tedavi Destekleyici tedavi Ağırlık taşımaktan kaçınılmalıdır. NSAİİ Kalsitonin ve bifosfanat Çoğu vakada hastalık 2-6 ay içinde kendi kendini sınırlar.

Geçici osteoporoz TEDAVİ ÖNCESİ Tedavİ sonrasI

Avasküler nekroz Femur başı ve boynu mediyal femoral sirkumfleks ve lateral femoral sirkumfleks arterler tarafından beslenir.

Avasküler nekroz Bu arteriyel dolaşımın bozulması sonucu ortaya çıkan iskemi femur başında nekroza neden olur.

Avasküler nekroz Nedenleri - İdiyopatik (en sık) - Femur boyun kırığı - Perthes hastalığı hikayesi - Sistemik kortikosteroid kullanımı - RA, SLE - Alkol kullanımı - Böbrek transplantasyonu - Hiperlipidemi - Caisson hastalığı - Orak hücreli anemi - Yanık - Gut - Gebelik - Radyoterapi - Kalça artroplastisi

Avasküler nekroz Kasık ve uyluk iç yüzüne yayılan hafif bir ağrı vardır. Eklem hareketlerinde kısıtlılık, ağrı ve antaljik yürüyüş olabilir.

Avasküler nekroz Travmaya bağlı olmadan gelişen vakalarda genelde bilateraldir.

Avasküler nekroz Direkt grafi en erken ikinci aydan sonra belirti verdiği için tanı ve ayırıcı tanıda MRG tercih edilmelidir.

Avasküler nekroz

Avasküler nekroz Tedavide primer etken ortadan kaldırılmaya çalışılmalıdır. Hastaya istirahat, kilo verme, NSAİİ önerilebilir. Çoğu vakada cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

Geçici osteoporoz Avasküler nekroz Cinsiyet Erkeklerde ve gebelerde Fark yok MRG’ de lezyon yeri Femur başı ve boynunda kemik iliği ödemi Femur başında kemik iliği ödemi MRG’ de lezyon dağılımı Homojen yerleşimli kemik iliği ödemi Segmental yerleşimli kemik iliği ödemi Tedavi Kendi kendini sınırlar Konservatif + cerrahi

Vaka-1 8y, kız çocuk Sol kasık ağrısı şikayeti var. Travma öyküsü yok. Ateşi olmamış, ancak 10 gün önce streptokokal farenjite bağlı ateşi olmuş. Genel durumu iyi. Flynn J. M, Mehta S. Pediatric Case Reviews 2002, vol 2, n 1.

Vaka-1 Fizik muayene Ateşi normal, submandibular lenf nodu palpe ediliyor. Sol bacağında basma fazını kısa tuttuğu antaljik yürüyüşü var. Kalça hareketlerinde internal rotasyon sırasında ağrı tarifliyor. Eklem hareket kısıtlılığı ve efüzyon yok. Flynn J. M, Mehta S. Pediatric Case Reviews 2002, vol 2, n 1.

Vaka-1 Laboratuvar Sedim: 33 (<20) CRP: 0,7 (<1) AP ve lateral pelvis grafisi normal MRG Minimal kalça efüzyonu, femur başında erken avasküler değişiklikler görülüyor, enfeksiyon, fraktür, femur başı ve boynunda kemik iliği ödemi veya epifizyoliz bulgusuna rastlanmıyor. Flynn J. M, Mehta S. Pediatric Case Reviews 2002, vol 2, n 1.

Vaka-1 Tanı Perthes hastalığı Tedavi Konservatif İstirahat, kilo verme, NSAİİ Flynn J. M, Mehta S. Pediatric Case Reviews 2002, vol 2, n 1.

Osteitis pubis Simfizis pubis ve çevresindeki kas yapışma noktalarını etkileyen nedeni bilinmeyen inflamatuvar bir hastalıktır.

Osteitis pubis Simfizis pubise kalça adduktor kasları ve karın kasları yapışır. Simfizis pubis koşma, tekme atma gibi aktiviteler sırasında makaslama kuvvetine maruz kalır. Kasık, uyluğun medial kısmı, testisler, kalçalar ve karın alt kesiminde ağrı mevcuttur.

Osteitis pubis Özellikle kalça iç rotasyonu kısıtlanır. Simfizis veya pubik ramusta hassasiyet olabilir. Osteitis pubis nedenleri: - Suprapubik cerrahi - Peripartum idrar yolu enfeksiyonu - Spor

Osteitis pubis Radyografide eklemde osteoliz görülebilir.

Osteitis pubis Teknesyum kemik sintigrafisi ve MRG daha erken dönemde pozitif sonuç verebilir.

Osteitis pubis Tedavi İstirahat, NSAİİ veya oral steroidler Eklem içine steroid enjeksiyonu uygulanabilir. Simfizisdeki stres ve inflamasyon azaldıktan sonra karın kasları ve kalça için germe ve kuvvetlendirme egzersizleri ve kapalı kinetik zincir egzersizleri verilmelidir.

Stres fraktürü İki tip stres kırığı mevcuttur: - Yetersizliğe bağlı kırıklar - Yorgunluk kırıkları

Stres fraktürü Femur boynu ve pelvik ramusta stres fraktürü görülebilir.

Stres fraktürü Pelvik stres fraktürü tekrarlayan mikrotravmayla özellikle iskium ve inferior pubik ramusun birleşim yerinde sıklıkla oluşur.

Stres fraktürü Femur boynu stres fraktürü pelvik ramustakinden daha az görülür ve sıklıkla atlanır. Uygun şekilde tedavi edilmezse osteonekrozla sonuçlanabilir. Kasık ağrısı ve eklem hareketlerinde ağrı ve kısıtlılığa yol açar.

Stres fraktürü Radyografi ilk 2-4 hafta boyunca kırığı göstermez. Tanı MRG Tedavide istirahat, kilo verme, NSAİİ verilir.

Çıtırdayan kalça sendromu Ekstraartiküler ve intraartiküler sebeplere bağlı olarak oluşabilen ağrılı, hareketi kısıtlayan tanısı zor konabilen bir hastalıktır.

Çıtırdayan kalça sendromu Ekstraartiküler sebepler İntraartiküler sebepler İliopsoas tendonu İliofemeoral ligament İliyotibial bant Labrum yırtığı Sinovit

Çıtırdayan kalça sendromu Hasta kalça fleksiyon ve ekstansiyonu sırasında kalça eklemindeki çıtırtı sesi ve ağrıdan şikayet eder. Radyografi genelde normaldir. MRG’ de patoloji saptanabilir. Tedavi İstirahat, NSAİİ, kas ve tendon germe egzersizleri

Epifizyoliz Çocuklarda ergenlik döneminde en sık görülen kalça problemidir. Femur başı epifizinin büyüme bozukluğu sonucunda zayıflayarak femur başının boyun üzerinde kaymasıdır.

Epifizyoliz Bu kayma daha çok aşağı ve arkaya doğru gerçekleşmektedir. Nedenleri: - Obezite - Genetik faktörler - Büyüme hormonuyla seksüel hormonlar arası dengesizlik - Hipotroidi

Epifizyoliz En sık 10-15 yaşlarında görülür. Erkeklerde daha sıktır ve %20-40 bilateraldir. Hastada antaljik yürüyüş paterni mevcuttur, kasık ve trokanter çevresinde yoğunlaşan bazen dize vuran ağrı yakınması vardır.

Epifizyoliz Quadriseps kas atrofisi görülebilir. Kalça ekleminde internal rotasyon ve abduksiyon hareketleri kısıtlanır. Kalça fleksiyona getirildiğinde eksternal rotasyona döner (Drehmann bulgusu).

Epifizyoliz Komplikasyonları: - Kalça adduksiyon kontraktürü - Bacak boyu kısalığı - Avasküler nekroz - Kondrolizis

Epifizyoliz En erken radyolojik bulgu femur başındaki büyüme kıkırdağının genişlemesidir. Kayma başladıktan sonra takip ve derecelendirme lateral grafi veya bilgisayarlı tomografi ile yapılır.

Epifizyoliz Tedavide kilo kontrolü, yatak istirahati ile birlikte traksiyon önerilir. Etkin tedavi cerrahidir.

Bursit Kalça eklemi çevresinde iliopsoas bursa, trokanterik bursa ve iskiogluteal bursa mevcuttur. Bunlardan özellikle iliopsoas bursit kasığa vuran ağrıya neden olur.

Bursit %30-40 Bursit genelde aşırı kullanım, travma veya dejeneratif değişikliklere bağlı olarak gelişir.

Bursit İliopsoas bursiti çıtırdayan kalça sendromuna neden olabilir. Hasta kalçasını fleksiyon ve eksternal rotasyonda tutarak ağrıyı azaltmaya çalışır. Ağrı yürüme sırasında kalça ekstansiyonu ile artar.

Bursit Femoral arter lateralinde inguinal ligament altında palpasyonla hassasiyet vardır.

Bursit İnguinal bölgede şişliğe neden olur. Şişliğe bağlı olarak komşuluğu nedeniyle femoral ve eksternal iliyak venlere, lenfatik sisteme, barsaklara, ve mesaneye bası yapar ve komplikasyonlara neden olur.

Bursit İliopsoas bursitine neden olabilecek hastalıklar: - Osteokondromatozis - Kondrosarkom - Pigmente villonodüler sinovit - Piyojenik bursit - Kalça artroplastisi - Septik artrit - Osteoartrit - Travma - Femur başı avasküler nekrozu - Romatoid artrit

Bursit Bilgisayarlı tomografi ile tespit edilebilir. Ancak bu kavite apse, neoplazm, anevrizma veya herni ile karışabilir. Tanıda ultrason ve MRG de kullanılabilir.

Bursit

Vaka-2 74y, kadın hasta Sağ kasıktan dize doğru yayılan ağrı şikayeti var. Son haftalarda şikayeti artmış ve koltuk değneği olmadan yürüyemez hale gelmiş. Çekilen bilgisayarlı tomografide sağ L4 ve L5 köküne basan disk hernisi ve L3-L4 seviyesinde lomber kanal darlığı saptanıyor. Al-Khodairy A, Gobelet C, Nançoz R, De Preux J. Eur Spine J (1997) 6: 336-341

Vaka-2 1 ay sonra hastanın radiküler ağrı ve spinal stenoz nedeniyle opere edilmesine karar veriliyor. EMG isteniyor ve normal olarak değerlendiriliyor. Ancak hastanın kliniği ve radyolojik görüntülemesi birbirini tutmayınca ve hastanın ciddi kardiyovasküler hastalığının tespit edilmesi üzerine operasyondan vazgeçilip, konservatif tedaviye yönlendiriliyor. Al-Khodairy A, Gobelet C, Nançoz R, De Preux J. Eur Spine J (1997) 6: 336-341

Vaka-2 Fizik muayene: Sağ kalça fleksiyonda ve yük vermekten kaçınılıyor. El parmak zemin mesafesi: 0 cm Lomber spinös proses hassasiyeti ve paravertebral kas spazmı yok. Palpasyonda sağ inguinal bölgede femoral arterin lateralinde hassasiyet mevcut. Diz muayenesi normal. Femoral germe testi sağda (+) Al-Khodairy A, Gobelet C, Nançoz R, De Preux J. Eur Spine J (1997) 6: 336-3

Vaka-2 Laboratuvar: Pelvis ve diz grafisi isteniyor. Diz grafisinde orta dereceli dejeneratif değişiklikle birlikte lateral tibiofemoral eklem kıkırdağında kondrokalsinozise ait lineer kalsifikasyon saptanıyor. Ultrasonda sağ kasıkta sıvı kolleksiyonu saptanıyor. Hemogram, sedim, CRP (-) Al-Khodairy A, Gobelet C, Nançoz R, De Preux J. Eur Spine J (1997) 6: 336-341

Vaka-2 Tanı ve tedavi Hastada iliopsoas bursiti düşünülüyor. İnguinal bölgeden sıvı aspire edilemiyor, ancak lidokain ve 80 mg metilprednizolon asetat veriliyor. Hastanın ağrısı hızla düzeliyor, koltuk değneği olmadan yürüyebiliyor. Bir hafta sonra sağ dizinde hafif ağrı şikayeti olan hastaya 40 mg metilprednizolon asetat enjeksiyonu yapılıyor ve yine hızla cevap alınıyor. Al-Khodairy A, Gobelet C, Nançoz R, De Preux J. Eur Spine J (1997) 6: 336-341

Obturator nöropati Obturator sinirin anterior dalının kompresyonu kasık ağrısının sebeplerinden biridir.

Obturator nöropati En sık şikayet kasık ve medial uyluk bölgesindeki uyuşukluk, his kaybı ve ağrıdır. Ağrı dize doğru yayılabilir. Kalça ekstansiyonuyla obturator sinir gerildiği için ağrı artar. Şikayetler hareketle artar.

Obturator nöropati Obturator sinirin ileri derecedeki yaralanmalarında kalçada adduksiyon ve internal rotasyon hareketinde kısıtlılık olur. Obturator sinir pelvik travma, cerrahi, hemoraji veya tümör kompresyonuna bağlı olarak hasarlanabilir.

Obturator nöropati Kalça adduktor kaslarının denervasyonu iğne EMG ile gösterilebilir. MRG ile nöropatinin etyolojisi saptanır ve ayırıcı tanı yapılabilir. Ayrıca MRG kas atrofisini de saptar.

Obturator nöropati Tedavi Konservatif tedavi İstirahat, NSAİİ, fizik tedavi protokolü önerilir. Fizik tedavide ultrason ve interferensiyal akım tercih edilmelidir. Yumuşak doku masajı, adduktor kaslar, pelvis ve kasığa germe egzersizleri verilmelidir. Kortikosteroid enjeksiyonu, sinir bloğu yapılabilir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen vakalarda cerrahi tedavi tercih edilmelidir.

Genitofemoral nöropati Appendektomi veya herni operasyonuna bağlı gelişen skar dokusu nedeniyle oluşur. Mediyal inguinal alan, bacağın üst iç kısmı, skrotum ve labium majusta ağrı ve parestezi olur. Mediyal inguinal alanda lokalize hassasiyet olur.

İlioinguinal sendrom İlioinguinal sinirin bası altında kalmasıyla oluşur. Kasıkta, pelvis ve genital organlar çevresinde ağrı ve parestezi vardır. Hastalar sinirin gerilmesini engellemek için ayağa kalkınca dik durmakta zorlanırlar.

Charcot eklemi

Tümörler Osteoid osteoma Kemik kisti Osteokondrom Kondrosarkom Fibröz displazi Osteojenik sarkom Ewing sarkomu Brown tümör

Tümörler

Kaynaklar Kaptanoğlu E, Arman İ. M. Alt ekstremite ağrıları. Tıbbi rehabilitasyon. Oğuz H, Dursun E, Dursun N (eds). Nobel Tıp Kitabevleri İstanbul, 2004. s:1173-1198. Dillingham M. F, Barry N. N. Kalça ve diz ağrısı. Harris D. E, Budd R. C (eds). Güneş Tıp Kitabevi İstanbul, 2006. s: 601-617. Güven Z. Kalça muayenesi. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Beyazova M, Kutsal Gökçe Y (eds). Güneş Tıp Kitabevi İstanbul, 2000. s: 309-317. Martell J. H. Pelvis, kalça ve uyluk. Ortopedik fizik muayene. Reider B, Şaylı U (eds). Güneş Tıp Kitabevi İstanbul, 2007. s: 161-201.