Toplum Sağlığı Açısından Depresyon Doç. Dr Toplum Sağlığı Açısından Depresyon Doç. Dr. Burhanettin Kaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

Depresyonun epidemiyolojisi Depresyon hem ülkemizde, hem de dünyada önemli bir toplum sağlığı sorunu konumunda halk sağlığını dünya ölçeğinde en çok tehdit eden sorunların başında gelmekte

Depresyon Yüksek yaygınlık dışında tanı güçlükleri içermesi, kronikleşme riskinin ve intihar davranışı sıklığının artması, yarattığı yeti yitimi ve ekonomik sonuçlar depresyon önemini giderek arttırıyor

Depresyon farklı coğrafya ve kültür farklı klinik görünümler sergilediği belirtilmekle birlikte evrensel bir hastalık olup olmadığı tartışıulıyor

depresyon Epidemiyolojik araştırmaların biyolojik araştırmalara göre azlığı, içerdiği yöntemsel sorunlar sağlıklı veriler elde etmeyi zorlaştırıyor.

1970’lerden 2000 e depresyon yaygınlığı ABD 1984 altı aylık yaygınlığı kadınlarda %4.1-4.6, erkeklerde %1.7-2.2 ABD 1988 bir aylık yaygınlığı %1.7-2.4 ABD 1994 yaşamboyu %17.1 bulunurken son bir yıllık %10.3

Depresyon yaygınlığı kadınlarda ve 25-34 yaş grubunda daha yüksek, yaşla birlikte artıyor Diğer çalışmaların aksine sosyoekonomik durum ile depresyon arasında ilişki saptanmamış

Kaliforniya -kırsal ve kentsel alanda yaşayan Meksika kökenliler Depresyon yaygınlığı%10.2, kasabalarda % 8.1, kırsal alanda ise %6.3 Kırsal alana gidildikçe kadınlarda görülme sıklığı artmakta

… İtalya bir yıllık yaygınlığı % 5.3, nokta yaygınlığı %3.8 İzlanda’da 1991 yılında DIS kullanılarak yapılan, 1931 yılında doğmuş olan 1087 kişiyi kapsayan bir araştırmada major depresyon yaygınlığı %5.3 Kadınlarda, dul, boşanmış ya da ayrı yaşayanlarda yaygınlık daha yüksek…

Yaygınlık… 1989-1993 yılları arasında Çin, Güney kore ve Taiwan’da yapılan araştırmalarda depresyon yaygınlığı %0.9-3.4

DSÖ tarafından yapılan uluslararası araştırmada herhangi bir duygudurum bozukluğu gösterme oranı Brezilya’da %17.4, Kanada’da %21.3, Almanya’da %9.8, Meksika’da %5.6, Hollanda’da %20.1, ABD’de %25.0 bulunurken Türkiye’de %7.4’dür.

Kuzey Amerika’da daha yüksek yaygınlık oranları bulunurken Avrupa’da saptanan oranlar daha düşüktür.

Güneydoğu Asya’da dadeğişik ülkelerde yapılan araştırmalarda major depresyonun yaygınlığının %0.9 ile %12.6 arasında değiştiği bildirilmiştir. En düşük yaygınlık oranı Taiwan’da, en yüksek oran ise Yeni Zelanda’da

2000 yılı sonrasında yapılan araştırmalar… ABD’de major depresif bozukluğun bir aylık yaygınlığı %5.2 Depresyonun kadınlarda daha yüksek oranda görüldüğü, orta yaşlarda artış gösterdiği, bunun yanında obesite ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Ayrıca fiziksel sağlığın kötülüğü ve sigara içme ile de güçlü bir ilişki gösterilmiştir.

2000 yılı sonrasında yapılan araştırmalar… Olguların %72 sinin sağlık güvencesi olmasına karşın %57.7’sinin tedavi görebildiği saptanmıştır. %28.3’ü ilaç kullanırken %29.4’ü antidepresan olmaksızın herhangi bir psikiyatrik-psikolojik yardım almaktadır.

Depresyon şiddeti ile etnik yapı ilişkili beden ağırlığı ile ilişkili Bu çalışmada bazı araştırmaların aksine evlilik durumu, sosyal güvence tipi, sosyal destek varlığı, alkol kullanımı, sigara içme durumu, fiziksel sağlık durumu ile herhangi bir ilişki bulunmamış...

yaşam boyu herhangi bir duygudurum bozukluğunun yaygınlığı %14 Altı Avrupa ülkesinde yaşayan 21425 kişi üzerinde yapılmış ESEMED (The European Study on the Epidemiology of Mental Disorders) adlı araştırmada yaşam boyu herhangi bir duygudurum bozukluğunun yaygınlığı %14 En sık görülen ruhsal bozukluk major depresyondur. depresyonun yaygınlığı %3.6-8.5 arasında değişmekte Kadınlarda erkeklerden iki kat fazla.

Özellikle anksiyete ve depresyon örtüşmesi dikkat çekici. Kadın cinsiyeti, genç yaş, düşük eğitim düzeyi, kentleşme, yalnız yaşama ve işsizlik her iki bozukluk kümesinin örtüşen değişkenleri... Doğu Avrupa’nın düşük gelirli ülkelerinde ekonomi politikalarda yaşanan hızlı değişimlerin ruhsal bozuklukların sıklığı üzerinde ciddi etkilerde bulunduğu, bu ülkelere odaklı araştırmalarda dikkatli çalışılması gerektiği vurgulanmaktadır

Büyük Britanya’da 1993-2000 yılları arasında major depresyon yaygınlığ ı %2.3’ten %2.8 çıkmış 54972 kişiyi kapsayan bir başka araştırmada ise depresyon yaygınlığı kadınlarda %5.9 erkeklerde ise %4.2 İşsizlerde, boşanmış, dul ya da ayrı yaşayanlarda depresyon yaygınlığı daha yüksek Depresyonu olan olguların büyük çoğunluğu genel pratisyenlere az bir kısmı psikiyatriste başvurmakta, %12.5 ine genel pratisyen tarafından psikiyatrik tedavi verilmektedir.

Güney Kore’de DSM IV tanı ölçütleri kullanılarak yapılan bir araştırmada major depresyon yaygınlığı %3.6 bulunmuş vardiyalı çalışanlarda daha yüksek kadın olma, sigara içme, sağlık sisteminden yararlanma olanakları açısından dezavantajlı olma beden kitle indeksi 18.5 kg/m2 nin altında olma stresli yaşam olayları yaşamış olma anlamlı ilişki gösterdiği saptanmış

Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre Çin’de duygudurum bozukluklarının son bir yıllık yaygınlığı %1.7 ile %2.5 arasında değişmektedir Japonya’da major depresyonun altı aylık yaygınlığı %1.32

Nijerya’da yaşlılarda yapılan bir araştırmada depresif bozuklukların yaşam boyu yaygınlığı %26.2, son bir yıllık yaygınlığı %7.1’dir. Sadece %10’u herhangi bir tedaviyi alabilmekte. Kadınlarda boşanmış, dul ya da ayrı yaşayanlarda daha yüksektir. Kentsel alanlarda yaşayanlarda depresyon gelişme riski daha yüksek Gelir düzeyi düşük olanların sağlık hizmetlerine ulaşma oranları daha düşük

Afrika toplumlarında işsizlik %40’ın üzerindedir Afrika toplumlarında işsizlik %40’ın üzerindedir. Daha iyi yaşam ve eğitim olanakları elde etmek amacıyla göç etme oranı yüksektir. Afrika ülkelerinin genel olarak sağlık hizmetleri gelişmemiş ve yetersizdir. Sağlık sistemine ulaşmayı başaran bireylerin sayısının düşük olduğu belirtilmektedir.

Etiyopya’da depresyonun yaygınlığı %2.2 İşsizlik, medeni durum ve yaş ile ilişkili Boşanmış ya da ayrı yaşayanlarda yaygınlığın iki kat daha yüksek eğitim düzeyi düştükçe yaygınlığı artıyor İşsizlerde depresyon yaygınlığı herhangi bir işte çalışanlara göre 10 kat daha yüksek yaş büyüdükçe depresyon yaygınlığı artıyor

Türkiye’ye ilişkin bulgular Ülkemizde ruhsal bozuklukların toplum içindeki dağılımının incelendiği ilk araştırmalar 1960’larda yapılmıştır. 1970-80’li yıllarda ise geçerlilik ve güvenirliği kanıtlanmış, yapılandırılmış ölçeklerin kullanıldığı araştırmalar gerçekleştirilmiştir.

1981 Ankara, yaşam boyu yaygınlığı %23.6 , İzmir yaşam boyu depresyon yaygınlığı %19 kadın olmak, 40 yaşın üzerinde olmak, dul olmak, düşük sosyoekonomik düzeye sahip olmak temel risk etkenleri

Dünya Sağlık Örgütü’nün eşgüdümünde, 1989-1993 yıllarında 14 ülkede yapılmış olan “Birinci Basamakta Ruhsal Bozukluklar” çalışması

%11. 6 oranında depresyon tanısı konmuştur %11.6 oranında depresyon tanısı konmuştur. Kadınlarda daha yaygın , depresyonu olanların sağlık durumlarını daha kötü değerlendiriyor, kronik hastalıklar daha sık Depresyon tanısı ile yaş grubu, medeni durum, eğitim düzeyi ve çalışma durumu arasında ise bir ilişki bulunmamıştır

Eskişehirde yapılan ve 700 bireyi kapsayan bir araştırmada primer depresyonun nokta yaygınlığı % 27.7 ikincil depresyonun yaygınlığı ise % 3.57

Doğan ve arkadaşları tarafından (1995) Sivas il merkezi Depresyonun bir aylık yaygınlığı % 18.8 bulunmuş... İkincil depresyonun yaygınlığı %8.9 Kadınlarda, eğitim düzeyi düşük olanlarda, düşük gelirlilerde, dul ve boşanmışlarda daha yüksek Kadınlarda ve 55-65 yaş grubunda erkeklerde 18-24 yaş grubunda yüksek.

Sağlık Bakanlığı Türkiye Ruh Sağlığı Profili” araştırması Bu araştırmada depresif nöbet yaygınlığı %4.0 olarak bulunmuştur. Yaygınlık oranları kadınlarda %5.4 erkeklerde ise %2.3 tür.

Özetlersek… Depresyon en yaygın görülen ruhsal bozuklukların başında gelmektedir. Tüm çalışmalarda depresyonun sıklıkla 30’lu yaşlarda başladığı, genç yaşlarda görülme sıklığının arttığı, orta yaş grubunda daha yüksek yaygınlık gösterdiği, erkeklerde genç yaşta başladığı gözlenmiştir.

Özetlersek… Tüm çalışmalarda yinelenen bulgular kadınların erkeklere göre daha yüksek yaygınlık oranları göstermesi, boşanmış, dul ya da ayrı yaşayanlarda daha sık görülmesidir. Irk, etnik köken ve depresyon arasındaki ilişki karışık tır

Kentsel ve kırsal alanlarda yaşama ile depresyon yaygınlığı arasındaki ilişkiye yönelik bulgular da karışıklık yinelenen bulgu depresyon yaygınlığının kentsel alanlarda yüksek olduğu, kırsal alanlara doğru gidildikçe azalmaktadır Bu eğilim kapitalist dünyada kentleşme sürecinin geçirdiği evrim ve yarattığı olumsuz sonuçlar, kent yaşamının içerdiği stres ve yaşamı tehdit edici riskler ile ilişkilendirilmelidir

… Kimi araştırmada sosyoekonomik düzeyin düşüklüğü ile bir ilişki bulunurken kimisinde bu yönde bir veri elde edilememiştir sosyodemografik değişkenlerin her birinin ayrı bir bağımsız değişken olarak ele alınması ile ilişkili “sosyal sınıf” vurgusu yoktur

30 yılı aşkındır depresyon yaygınlığının belirgin ve tutarlı bir artış sergilediği görülmekte Yaygınlık artışı mıdır, ??? Depresyon tanısını koymak daha mı kolaylaşmıştır ??? Atlanan olgular yakalanmaya mı başlanmıştır???

Yaygınlık oranlarının Kuzey Amerika ve Batı Avrupada daha yüksek olması, özellikle Asya toplumlarında daha düşük oranların saptanması da depresyonun kültürel ve sınıfsal temellerine odaklanan yeni yöntemsel yaklaşımlara gereksinim olduğunu düşündürmektedir.

Ölçekler ile ilgili sorunlar… Değerlendirme araçlarının farklılığı Çeviri ve uyarlama sorunları

Yeni araştırmalarda beden ağırlığı, obesite, sigara içme gibi fiziksel durumların varlığı; işsizlik, vardiyalı çalışma, elverişsiz koşullarda yaşama, sağlık sistemine ulaşamama gibi yeni risk etkenlerinin ilgi alanına girmiştir

SOSYO-EKONOMİK ve KÜLTÜREL PENCEREDEN BAKIŞ En temel soru depresyon üzerinde etkili olduğu öngörülen bu değişkenlerin her birinin bağımsız bir değişken olarak değerlendirilmesinin ne denli doğru olacağıdır. Bu değişkenleri kapsayıcı, genel bir kategori içinde mi değerlendirmek gerekir?

Yaygınlık artışının toplumsal nedenlerini anlamak toplumsal, ekonomik ve kültürel değişimleri Sanayi toplumlarında gözlenen nüfus artışı, iç ve dış göç, kentleşme sorunları, fiziksel çevredeki değişimler, aile yapısında değişme, toplumsal iletişim ağındaki çözülme, bireycileşme, toplumsal dayanışmanın bozulması, artan stres etkenleri ve örselenme yaşantıları, ekonomi politikalar

Tüm bunların insanın ruhsal dünyasında ve değerler sisteminde yarattığı değişiklikler kişilik ve ruhsal yapıda gözlenen değişimleri anlamak için anahtar niteliğindedir. Üçüncü dünya ülkeleri de benzeri süreçleri sahip oldukları sosyoekonomik ve kültürel gelişmişlik düzeyine özgü bir biçimde yaşamaktadır

Hızlı nüfus artışı, göç ile bağlatılı nüfus hareketleri, yoksulluk, siyasi sorunlar, insan hakları ihlalleri, ciddi psikososyal sonuçlar doğuran travmalar, fizik çevre ile ilişkili sorunlar aynı biçimde ruhsal bozuklukları ortaya çıkması ve süregenleşmesinde önemli değişkenler olmayı sürdürmektedir.

Bir çok araştırmada düşük sosyal sınıfa ait bireylerde depresyonu da içeren ruhsal bozuklukların yaygınlığı, orta ve üst sosyal sınıflara göre daha yüksek bulunmuş iki teorik yaklaşımdan biri sosyal ayıklanma diğer ise sosyal nedenselllik yaklaşımıdır.

Sosyal ayıklanma (selection) ruhsal bozukluğun ortaya çıkmasında öncelikli etkenlere ve bireysel özelliklere vurgu yapmaktadır. Sosyal nedensellik yaklaşımı ise daha çok yoksulluk ve düşük sosyal sınıfa ait bir birey olmanın ruh sağlığındaki bozuklukları artırdığını öne sürmektedir

Toplumsal konumun depresyon üzerindeki etkileri ile ilgili veriler genellikle Amerika ya da Batı Avrupa kaynaklı Özellikle Doğu Avrupa’da depresyonun sosyal etkenlerle sağlık-hastalık durumları arasında bir önemli ve güçlü aracı işlevi gördüğü vurgulanmakta

Pakistansosyal yetersizlikler ve eğitim düzeyi düşüklüğünün depresyon ile güçlü bir ilişki batıdaki gelişmiş ülkelerde gerçekleştirilen araştırmalarda sık vurgu yapılan anne kaybı, çocuk sayısını yüksek olması, yakın ilişki olmayışı gibi değişkenlerin etkisinin Pakistan’da daha düşük

Gelişmiş ülkelerde yakın ilişki kaybı, anne kaybı, evde çocuk sayısının üç ve daha üzerinde olması ve işsizlik gibi değişkenlerin özellikle emekçi sınıf kadınlarında depresyon riskini artıran duyarlı alanları oluşturmaktadır. Fakat, gelişmekte olan ülkelerdeki sınırlı sayıdaki araştırmalar yoksulluk ve eğitim düzeyi düşüklüğünün daha belirleyici değişkenler olduğunu göstermiş

Yoksulluk, eğitim düzeyi düşüklüğü, ayrımcılık, işsizlikgüvensizlik ve depresyon Toplumsal cinsiyetten kaynaklanan sorunlar, şiddete uğrama, evlilik sorunları, iş olanaklarının yetersizliği, cinsel baskı, ev dışı toplumsal etkinlik olanaklarında azlık gibi toplumsal etkenler belirleyici

İşsizlik İngiltere’de yapılan Whitehall II çalışması iş ve iş dışındaki psikososyal etmenlerin toplumsal sınıf farklılıkları ile ilişkisini araştıran, büyük ölçekli, kapsamlı bir araştırmadır. kamu sektöründeki bir kurumun özelleştirilmesinden sonra çalışanların güvencesiz yeni istihdam ve işsizliğin minör psikiyatrik rahatsızlıklar nedeniyle pratisyen başvurularında anlamlı artışa yol açtığı görülmüştür

İngiltere’de 1958 doğumlular kohortunda yapılan bir çalışmada 3241 erkeğin 24 ve 33 yaşlarında hekime başvuruya neden olan anksiyete ve depresyonları ile işsizlik arasındaki ilişki araştırıldığında, son bir yıl içinde yaşanan işsizliğin depresyon için hekim başvurusunu iki kat arttırdığı saptanmıştır ve bu fark daha öncesinde yatkınlığı olmayanlar için de geçerli

Türkiye’de doğum sonrası bir yıl içinde depresyon risklerini araştırmak için yapılan bir çalışmada ise eşleri işsiz olan kadınlarda daha fazla depresyon riski bulunmuş ve özellikle ciddi ekonomik sorunlar yaşayan kadınlarda çok daha yüksek olduğu saptanmıştır

İngiltere’de ulusal sağlık sisteminde çalışanların dörtte birinde iş stresine bağlı ruh sağlığı sorunlarının oluştuğu görülmüştür

Göç ve Depresyon Depresyon yaygınlığını artıran bir etken İkinci kuşakta ve birinci kulak arasında farklar var, Klinik görünümlerde belirileyici Göç edilen yerin özellikleri önemli…

Stres, ruhsal örselenme ve depresyon İster gündelik stres etkenleri, ister bireyin fizik bütünlüğünü tehdit eden deneyimler, isterse süregen nitelik kazanan yaşam deneyimleri olsun yaşam olayları depresyonun ortaya çıkışını kolaylaştırmaktadır yakınların kaybı, fiziksel ve cinsel şiddete maruz kalma, erken çocukluk döneminde travmatik yaşantıların varlığı ve insan eliyle istemli ya da istemsiz olarak oluşturuşan örseleyici deneyimler depresyonun oluşumuna yol açabilmektedir

Depresyon ve Kültür Depresyonda kültürler arasında gözlenen en önemli farklılığın rahatsızlığın dışavurumu ve dile getirilmesinde olduğu bildirilmektedir. belirti örüntüsünde batı ile batılı olmayan toplumlar arasında belrgin faklılıklar

1960 öncesi döneme ait yayınlar da sömürge toplumlarda depresyonun oldukça nadir görüldüğü, varlıklı ve gelişmiş toplumlara özgü olduğu kabul ediliyor, 1960-80 yılları arasında depresyonun tüm toplumlarda birbirine yakın oranlarda görülen evrensel bir bozukluk olduğu, belirti dağılımının toplumlar arasında farklılık gösterdiği düşünülüyor

Batı merkezli düşüncenin etksiyle oluşturulan tanımlar depresyonu modernist bir çerçevede ele alarak kültürel farklılıkları gelişmemişlikle ilişkilendirirken tanısal mitler yaratan bir ideolojik eğilim oluşmasına yol açmıştır

1980'den günümüze dek gelen dönemde ise depresyonun kültürel yönlerine ilişkin yayınlar farklı bir çizgi izliyor demokrasi ve insan hakları hareketlerinin, ırkçılığa karşı mücadelenin güçlendiği, düşünce dünyasına postmodern görüşlerin egemen olduğu, determinizme olan inancın sarsıldığı, yerel-evrensel etkileşiminin değiştiği birdönem…

2000’li yıllarda ise… Giderek kültürün ekonomik ve politik bileşenlerinin gücünün arttığı, neo-liberal politikaların kıskacı içindeki kültürleşmenin, kültürel yozlaşma ve şeyleşmenin etkisinin daha yoğun hissedildiği yeni bir yabancılaşma belirleyici…

Ne gerekiyor? Depresyonun hem ortaya çıkması hem de klinik görünümleri üzerinde etkisi her geçen gün daha fazla kanıtlanan sosyoekonomik ve sınıfsal değişkenleri temel alan, salt tanımlayıcı olmayan, biyolojik ve yapısal süreçlerle uygun biçimde birleştiren bütüncül bir sınıflama anlayışı geliştirme sorumluluğunu bilim dünyasının önünde bir görevdir

SON SÖZ… Depresif bir geleceği yaşamamak, depresyonu ve onu ortaya çıkaran, kalıcı kılan etkenleri anlamak, bu etkenlerin ve yarattığı sonuçların tarihsel evrimini gözleyerek tüm insanlığın lehine değiştirebilmekle olanaklı olacaktır.