ZEHİRLENMELER Genel Bakış Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı

Nedir? Organizmanın zehirli maddelerden zarar görmesine zehirlenme denir.

Zehir Organizmaya herhangi bir temas yoluyla alındığında organizmanın yaşamsal işlevlerini bozan, zarar veren maddelerdir. İlaçla zehiri birbirinden ayıran dozudur

zehirlenme Lokal: herhangi bir organda sınırlı Sistemik- organ spesifik+sistemik

Zehirli maddenin absorbsiyon ve dağılımı kimyasal maddenin mollekül ağırlığı, iyonizasyon derecesi, su ve yağda çözünürlülüğü proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine ve karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı, por büyüklüğü, kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır. ek olarak Beraberinde başka bir hastalığın bulunması, kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak, biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar, farmakodinamikler farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler.

Hedefler Genel bilgi... Vital bulgular ve zehirlenen hastanın ‘acil’ değerlendirilmesi Tanısal testler Dekontaminasyon yöntemleri Diğer tedavi girişimleri Yatış – Taburcu...

TANISAL YAKLAŞIM Öncelikle iyi bir öykü bunun için 1. Zehirlenmenin ne zaman olduğu 2. Zehirli maddenin alınış şekli 3. Zehirli maddeye maruz kalınan süre 4. Zehirli maddenin ismi 5. Zehirli maddenin miktarı 6. Zehirli maddenin kimyasal içeriği 7. Semptomların ortaya çıkış zamanı 8. Semptomların şiddeti 9. Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi sorgulanmalıdır.

Tanısal Çalışmalar Drug screen – Tox-screen Kan tetkikleri Radyolojik tetkikler

İlaç düzeyleri Selektif ilaç düzeyi istenmelidir Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb, ACE, Teofilin tox. için düzey önemli Toxscreen nadiren yararlı Klinik parametreler tedaviyi yönlendirir

Diğer Tanısal Testler EKG Hemogram Elektrolitler Glukoz Osmolarite BUN, Kreatinin AKG Batın grafisi İdrar

Arteryel Kan Gazı Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu gösterir Entübasyon kararını verdirmez!! Arter ve ven örnekleri arasında anlamlı fark yok! Pulse Oksimetry: Daha pratiktir, COHb ve MetHb düzeyini göstermez

X-Ray Düğme piller, Ağır metaller, Demir haplarının yerini belirlemede yardımcı olabilir Yutulan paranın özefagus- trakea ayrımı (sagittal- coronal yerleşim) Filmin normal olması neyi ekarte ettirir?

Radyolojik olarak görülebilen ilaçlar: CHIPES C Chloral hydrate, calcium carbonate, crack vials H Heavy metals, Health foods (bone meal) I Iron, Iodides P Psychotropics (phenothiazines and other neuroleptics, cyclic antidepressants), Potassium (enteric coated), Phosphates, Packages (cocain, heroin) E Enteric-coated preps (aspirin, KCl, NaCl) S Slow-release preps, Solvents (CCl4, CHCl3)

devam Çoğu olayda zehirlenen kişi komadadır. Ya da olup bitenin farkında değildir Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir.

Öyküde önemli noktalar Bulgu ve belirtiler kronik hst. için aldığı ilaç? Eşlik eden travma var mı? Gebelik?

Öykü Aile, arkadaşları ve getirenlerle konuş Evde boş/azalmış ilaç kutusu bulunmuş mu? Suisid planından söz etmiş mi?

----- Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir. Alınan miktara bağlı olarak erken ya da geç merkezi sinir sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar. SONUÇ OLARAK Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir. Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir.

ZEHİRLENME İLE GELEN HASTADA KARŞILAŞABİLECEĞİMİZ SORUNLAR KOMA AĞRI KUSMA DİARE ABDOMİNAL DİSTANSİYON SIVI KAYBI ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ HİPERAKTİVİTE- DELİRİUM- MANİ HİPOGLİSEMİ HİPOKSİ PULMONER ÖDEM DOLAŞIM KOLLAPSI, ŞOK AKUT RENAL YETMEZLİK KARACİĞER HASARI METHEMOGLOBİNEMİ DERMATİT KARDİAK ARREST

AKUT ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ İLKELERİ Yaşamsal fonksiyonların sağlanması, Genel yaklaşım, Zehirin mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması Absorbsiyonun engellenmesi

----- Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları yükseltilir, Hava yolu açılır, Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır, Ağrısı varsa, dindirilir, Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır, hipoksi düzeltilir

Toksik Sendromlar Kolinerjik Antikolinerjik Sempatomimetik Opioid

Kolinerjik Zehirlenme Salivasyon Lakrimasyon Urinasyon Defekasyon / Diaforez GİS bzk Emezis

Taşikardi + Hipertansiyon L-dopa, MAOI, polisiklik AD PCP, marijuana, LSD, Amfetamin, kokain, organik fosfor, antipsikotikler, antihistaminikler, nikotin, adrenalin yoksunluk: hipnosedatif veya alkol

Bradikardi + Hipotansiyon Barb, BZD, opioid Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl. Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür CAD OP

Taşikardi + Hipotansiyon CAD, fenotiazin, Antipsikotikler CO, Fe++, As, Siyanür (CN) Teofilin, Terbutalin, Kafein Nitratlar, Niprus Bazı mantarlar (amotoksinli) Disülfüram rxn., kolşisin

Solunumu Baskılayan Zehirler CAD, Barb, BZD, Antipsikotikler ETOH, Opioidler HK solventler, Nikotin NMB, OP, striknin, tetrodotoksin Botulizm toksini, Kobra zehiri

Hipotermi Hipertermi Opioidler CAD Fenotiazinler İsopropil alkol ETOH, Barb, BZD Hipertermi Kokain, PCP MAOI, amfetamin Polisiklik AD Antihistaminik ve Antikolinerjikler, ASA ETOH, Barb, BZD yoksunluğu Tiroid hormon OD

Miyozis Midriazis Opioidler, PCP Fenotiazinler İsopropil alkol ETOH, Barb, Nikotin, Klonidin ?? Midriazis Kokain, MAOI, amfetamin, Dopa CAD, LSD Antihistaminik ve Antikolinerjikler METOH, kafein ??

Yüzeyel Dekontaminasyon Önce kendinizi koruyun Dekontaminasyon odası... Elbiseleri uzaklaştır Çeşme suyu

Göz Dekontaminasyonu Kimyasal maddenin göze teması... ! Asid / Alkali Topikal analjezi Fazla miktarda irrigasyon 1 – 2 L SF Gözün pH’ı normale gelene kadar 6 – 8

Gastrointestinal Dekontaminasyon Potansiyel yarar ve zararları... Seçenekler? Mideden toksik maddenin alınması Toksik maddenin GI alanda bağlanması Tüm barsak irrigasyonu Toksik maddenin GI ortamdan uzaklaştırılması Yöntem seçerken.. Toksinin tipi Zaman Hastanın klinik durumu Hekim ve hastane koşulları

Gastrik Boşaltma Kusturma ipeka şurubu?? 1-12 yaşta 15 mL, erişkinlerde 30 mL Hastane ortamında kullanımı sınırlı Kontrendikasyonları Değişen mental durum yaratacak ilaç alımı Hastanın kusmuş yada kusuyor olması Kostik-Koroziv madde alımı Pulmoner > GI toksisitesi olan madde alımı 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme Konvülziyonu olan hasta Komplikasyonlar Aspirasyon Mallory-Weiss yırtığı Önlenemeyen kusma

Gastrik Boşaltma Mide Lavajı 1 saat içinde Sol yan dekübitüs pozisyonu 36-40 F, 20 F?? Çene-Xiphoid arası Oda sıcaklığındaki su %36-56 madde çıkarılabiliyor Çıkarmadan önce aktif kömür... Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir

Mide Lavajı Komplikasyonları Aspirasyon pnömonisi Laringospazm Hipoksi ve hiperkapni Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi) Küçük konjunktival kanamalar

Mide Lavajı Kontrendikasyonları Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa Kostik alımı (Alkali ve asid ???) Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar

Forse diürez Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon dikkat: NaHCO3 inf. hipokalemi yapar Asid diürez: Amfetamin, PCP Nötral diürez: INH, Bromidler

Hemodiyaliz? Etilen glikol, ASA ve metanol: eğer asidoz, etil alkol infüzyonu veya Yeni Rakı ile kontrol edilemezse Ağır metaller: şelasyona rağmen renal yetmezlik gelişiyorsa Teofilin: nöbet ve aritmi kontrol altına alınamazsa Hemoperfüzyon: CBZ, DPH, MTX, PB

Aktif Kömür Doz: 1 gr/kg Yararsız: ETOH, METOH, Fe, Et. Glikol, Li++ Multipl Doz Aktif Kömür: Özellikle SR ve enterohepatik dolaşıma giren ilaçlar için (PB, DPH, Teofilin, CA..) Yapma!: Bilinci kapalı hasta

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması Aktif Kömür Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar, hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g) Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505)

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması Aktif Kömür Endikasyon AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı Kontrendikasyon AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür Endoskopiye gidecek hasta

Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür 0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla Endikasyonları Yüksek miktarda madde alımı Mide boşalmasını geciktiren madde alımları (TCAD) Yavaş salınan madde alımları Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde Valproik asid ? Vankomisin ? Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37(6): 731-751.

Toksik Maddenin GI Ortamda Uzaklaştırılması Katartikler %70 Sorbitol, 1 g/kg PO %10 Magnezyum sülfat, 250 mL Erişkin 250 mL Çocuk 4 mL/kg Aktif kömürle birlikte oldukça etkili Mg+ içeriğine dikkat.

Diğer İleri Dekontaminasyon Yöntemleri Tüm barsak irrigasyonu İdrarın alkalinizasyonu Hemodiyaliz Hemoperfüzyon

Psikiyatri Suisid girişimi olan her hasta mutlaka psikiyatrist tarafından görülmeli. Tekrar intihar deneme planı olan, kendine veya çevresine zarar verme şüphesi olanlar, tekrarlayan ciddi girişimleri olanlar çıkartılmamalı.

Kesin Tedavi Çoğu hastada dekontaminasyon + destek tedavi Antidot uygulama İnvaziv eliminasyon yöntemleri

Yatış / Taburcu Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta Ciddi ek hastalığı olan Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta Takibi kolay olmayacak hasta İntihar girişimi olan hasta...