Tıp Fakültesi Üroloji AD Aşırı Aktif Mesane Prof. Dr. Rahmi ONUR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD İstanbul

2002 ICS Terminolojisi: Aşırı aktif mesane Sıkışma tipi kaçırma olsun ya da olmasın, idrar sıklığında artma – ani sıkışma ve/veya noktüri Açıklayıcı bir neden olmaması At the ICS meeting in Seoul, Korea in September of 2001, a consensus definition of OAB was derived. The definition is “urgency, with or without urge incontinence, usually with frequency and nocturia, in the absence of pathologic or metabolic conditions that might explain these symptoms.” This definition focuses on the symptoms of OAB rather than on urodynamic parameters and is much more clinically useful for physicians, because most do not conduct urodynamic studies on patients with OAB. In addition, this definition improves communication between physicians and their patients, since it includes terms that are much more intuitive and less likely to confuse or even alarm the patient. Thus, the new definition encompasses all of the important clinical aspects of OAB, without using terminology that is only interpretable by a specialist in urology. ICS = International Continence Society (www.icsoffice.org)

Aşırı Aktif Mesane nedir?

AAM Prevalansı (yaklaşık her 6 kişiden birinde)

Kimlerde görülür?

AAM prevalansı: ABD nüfusunun % 6.1’i= 12.2 milyon kişi Kaçırma (+) (%37) AAM Kuru (%63) Of the total number of cases of OAB in the United States, 63% are classified as “dry.” This figure translates into 21.2 million people, or 10.5% of the overall US population. The other 37% of cases of OAB are classified as “wet.” This translates into 12.2 million people, or 6.1% of the population. 21.2 milyon ( % 10.5) Adapted from Stewart W et al. WHO/ICI 2001. Poster.

AAM: Patofizyoloji Azalmış suprapontin inhibisyon Afferent uyarıyı kontrol etmede zayıflama düzenleyici moleküllere artmış duyarlık Artmış afferent uyarı

AÜSS nasıl oluşuyor? Duysal faktörler a) periferal: artmış afferent uyarı b) santral: afferent input hatalı santral algılanması Motor faktörler: a) periferal: artmış düz kas kontraktilitesi b) santral: istemsiz parasempatik refleksler Karışık ( duysal + motor) Pushkar D, ESU Masterclass Berlin 2009

Detruzör interstisyel hücreler interstitial cells neuron smooth muscle cells

Mesane kontraktilitesi/Detrüzör aşırı aktivitesi/AAM: Yeni KONSEPT ÜROTELYUM

Ürotelyum kompleks resim Andersson KE. Physiol Rev 2004

Normal ve AAM’li kadınlarda (AAM) mesane dolumunda serebral aktivite Yüksek mesane hacmi: Normal kadın Sıkışma atağı (yüksek mesane hacminde) Griffiths, Tadic, Schaefer, and Resnick, 2007

Yaşam kalitesine etkisi…

Aşırı Aktif Mesane tanısı…

Ne sıklıkta kaçırıyorsunuz? Sizce ne miktarda idrar kaçırıyorsunuz? İdrar kaçırma günlük yaşamınızı ne kadar etkiliyor? Hangi durumda idrar kaçırıyorsunuz?

Aşırı Aktif Mesane tanısı… Ayrıntılı anamnez (yalnızca şikayetlerle tanı) Laboratuvar incelemeler, testler : ayırıcı tanıda başka bir patoloji olmadığını göstermek için… İdrar tahlili, Glukoz (DM?), üriner sistem USG ( tm, kist, kitle), sistoskopi (hematüri ve tm şüphesinde) AAM semptomları gibi DAVRANAN hastalıklar: Diyabet, Felç, Spinal kord yaralanması, bel fıtığı operasyon öyküsü, vs, Tanıda ürodinami şart DEĞİL!

AAM için Ayırıcı Tanı Lokal nedenler İlaçlar Metabolik nedenler Diğer infeksiyon Mesane taşı Mesane tümörü interstitial sistit Çıkım obstr. Metabolik nedenler diabet polidipsi İlaçlar diyüretikler antidepresanlar antihipertansifler hipnotik & sedatifler narkotik & analjezikler Diğer gebelik psikolojik Bladder symptoms may be caused by a wide variety of factors other than OAB. Screening for OAB can help uncover these disorders. Bladder symptoms may be due to local pathology, metabolic factors, the use of certain medications, or other medical or psychological factors. Fantl JA et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682.

Fizik muayene / Lab inceleme Tüm fizik, pelvik, jinekolojik be nörolojik muayene Stres testi İdrar analizi ( hematüri, proteinüri..) Kreat.? Fantl JA et al. Managing Acute and Chronic Urinary Incontinence. Clinical Practice Guideline. Quick Reference Guide for Clinicians, No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; January 1996. AHCPR publication 96-0686.

Aşırı Aktif Mesane tanısı… Kime Ürodinami ? KİM ÜROLOGA SEVK EDİLMELİ?

AAM -Tedavi İlk basamak tedavi: Davranışsal tedaviler 2. basamak tedaviler: Antimuskarinikler ve beta-3 reseptör agonisti 3. basamak tedavi: Botulinum toksin enj., PTSS, Sakral nöromodülasyon Nadir: Cerrahi

Avrupa Üroloji Kılavuz Bilgileri: A İlk basamak tedavi: Davranışsal tedaviler Mesane eğitimi, mesane kontrolü, PTE, sıvı alımı dengelenmesi, kilo verme, diyet alışkanlıkları değişiklikleri, vb…: Tüm hastalara ilk önerilecek seçenek! Gerekli olgularda biyofeedback eklenebilir. Elektriksel stimülasyon, manyetik uyarı, sandalye vs ait sınırlı veri.. Avrupa Üroloji Kılavuz Bilgileri: A AUA panel önerisi: B

AAM – Antimuskarinik ajanlar Tedavide Kanıt düzeyi : 1 Öneri derecesi: A Etkili % 50-73 başarı Tüm güncel antimuskarinik ajanlar tedavide etkilidir. Karşılaştırmalı çalışmalarda benzer başarı oranları Ancak; anlamlı oranda tolerabilite ve güvenlik farklılıkları

Kontrendikasyonlar Üriner retansiyon Kontrol edilemeyen dar açılı glokom Myastenia gravis Alerji Ağır ülseratif kolit Toksik megakolon

Farmakolojik yeni ajan: MİRABEGRON Beta-3 agonisti 9310 hastada kontrollü çalışma 50-100 mg dozlarında mirabegron inkontinans ataklarını anlamlı oranda azaltmakta Daha önce antimuskariniklere cevapsız olgularda da başarılı Etkinlik olarak antimuskariniklerle benzer! Yan etki?

Yan etki

Tedavi yaklaşımları İlaca başladıktan 4 hafta sonra etkinlik ve yan etki değerlendirmesi İlacın uygunluğu kararı 4.? --- 8.? hafta İlaç tedavisi başarılıysa en az 6 ay veya hastanın durumuna göre daha uzun süre devam

Bir antimuskarinik ajana yanıt alınamazsa - değiştirilebilir - doz artırılabilir - mirabegron kullanılabilir. Çok yaşlılarda mirabegron kullanımına dikkat!!

AAM: İntravezikal tedaviler İntravezikal oksibutinin: 1.25 mg/5mL- x2/gün, haftada 3 kez Capsaicin Resiniferotoxin Botulinum toksin: 100 U- FDA onayı - TAK öğretilmeli !

Perkütan tibial sinir uyarımı Daha az invazif Perkütan girişim, daha ucuz, daha az riskli Sürekli, uyum gerekmekte, tedavi kalıcı değil! Govier FM, et al. J Urol, 2001.

Sakral Nöromodülasyon Etki mekanizması tam olarak bilinmiyor. “ uyarıcı ve inhibe edici stimülüslar arasında dengeyi yeniden sağlayarak- nöral innervasyonların düzenlenmesi” “hafif elektriksel impulslarla sürekli sakral sinir uyarımı ile ve mesane ile pelvik tabanın uyarılması” “Hipogastrik sempatik sinir sistemi uyarımı” “Afferent inhibisyon Leong R, et al. Urol Int, 2010.

Sakral nöromodülasyon: S3 foramene elektrod yerleştirilmesi İki aşamalı implantasyon Tek aşamalı yerleştirme Lokal anestezi ile 1. aşamada S3 foramene yerleştirilerek 15 gün test aşaması %50 semptomlarda düzelme Kalıcı implant ve stimülatör yerleştirilmesi

Sakral sinir stimülasyonu: Genel başarı: % 64- %88 İşeme sıklığı: %23-46 azalma İşenen volüm: % 44-77 artma İnkontinans ataklarında: % 56-90 azalma Kullanılan pet sayısında % 64-100 azalma Maks. Sistometrik kapasitede: % 39 artma Leong R, et al. Urol Int, 2010.

Sakral nöromodülasyon Etkili, kolay uygulanabilir Retansiyonda, fekal inkontinansta endike Pahalı Cerrahi işlem Yan etki 7-10 yıl süreli batarya