Üriner İnkontinanslı Olgularda Klinik Değerlendirme Prof. Dr. Önay YALÇIN İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı - Çapa Kadıköy Şifa Kadın Sağlığı Paneli 6 Menopoz ve Ürojinekolojide Güncel Yaklaşımlar

Üriner İnkontinanslı Olguda Klinik Değerlendirme Temel değerlendirme Spesifik ürojinekolojik değerlendirme

Temel Değerlendirme Anamnez Fizik muayene TİT, Orta idrar kültürü Postmiksiyonel rezidüel idrar volüm tayini Üriner günlük

ANAMNEZ Jinekolojik öykü Ürolojik öykü Medikal öykü Gebelik-Doğum arzusu

…Anamnez Minimal hareketle idrar kaçırma  ISY ! Miksiyondan hemen sonra stres test (+)  ISY ! Postmiksiyonel damlama  Üretral divertikül ! İdrara sıkışmaya rağmen, idrar yapmayı başlatmada güçlük  POP !

…Anamnez Üriner fonksiyonlara yansıyan sistemik veya lokal hastalıklar : DM  poliüri + noktüri MS  taşma inkontinansı ve üriner retansiyon Ağır artiritis  fonksiyonel inkontinans

…Anamnez Kronik pelvik ve(veya) suprapubik ağrı İdrar yaparken bu ağrının artması İdrar sıkışma (urgency) İntersitisyel sistit

İrritatif Mesane Semptomları Sık idrar yapma Urgency: İdrar yapmayı erteleyememe/ acil sıkışma Mesanede ağrı, dizüri Urge inkontinans (acil inkontinans) (±) İdrar kesesini boşaltamama hissi

Anamnez Hızla başlayıp gelişen inkontinans + İrritatif mesane semptomları Üriner enfeksiyonlar (Sıklıkla E. Coli toxinler)

Ürojinekolojide Kullanılan Standart Spesifik Sorgu Formları (1) 1- Semptomlara yönelik formlar King’s Health Questionnaire (KHQ) Brustol Lower Urinary Tract Symptoms (BFLUTS) Urogenital Distress Inventory Incontinence Severity Index Urinary Distress Inventory (UDI-6) Semptom Severity Index (SSI)

Ürojinekolojide Kullanılan Standart Spesifik Sorgu Formları (2) 2- Yaşam kalitesine yönelik sorgu formları KHQ Quality of Life in persons with urinary incontinence (I-QOL) Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) IIQ-7 3- Pelvik semptomların cinsel yaşama etkisi The Pelvic Organ Prolapse / Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PIS-Q)

Fizik Muayene Genel fizik muayene : Noktüri şikayeti olan hastada alt ekstremitelerde ödem olması Frequency–urgency-Büyük pelvik kitlelerin sonucu olabilir (over tm veya kist – myomlar) Kostavertebral açı hassasiyeti Suprapubik hassasiyet Enfeksiyon Taş

Stres Test SUİ Stresin uyardığı detrusor aşırı aktivitesi Öksürükten hemen sonra ve az miktarda idrar kaçağı Stresin uyardığı detrusor aşırı aktivitesi Öksürükten bir süre sonra bol miktarda idrar kaçağı Ağır internal sfinkter yetmezliği Öksürükten hemen sonra bol miktarda idrar kaçağı

Pelvik Muayene Vulvada kronik tahriş (devamlı idrar akışı) (diaper-rush) eritem ve inflamasyon bulgusu Atrofi bulgusu Suprapubik hassasiyet Ön duvar palpasyonda–kitle-nodül? Üretral divertikül Rektal tuşe (üriner ink. hastalarının %20’sinde anal inkontinans da mevcut) Valsalva sırasında rektovaginal muayene rektosel enterosel ayırımına da yardımcı olabilir

Pop Evreleme Comparison of the four most commonly used pelvic organ prolapse (POP) grading systems. ICS, International Continence Society; Amerikan Urogynecologic Society; SGS, Society of Gynecologic Surgeons.

Pop Evreleme Swift S, Theofrastous J. Aetiology and classification of pelvic organ prolapse. Textbook of Female Urology and Urogynecology. Ed. L Cardozo, D Staskin. 2. baskı 2006, s:583.

Nörolojik Muayene Diz ve ayak bileğinde derin tendon refleksleri Alt ekstremite gücü Bulbokavernöz ve klitoral sakral refleksler Perine ve labiumlar, kalça arka yüzü duyu kontrolü Mental durum

Mesanenin Boşaltma Fonksiyonuna Yönelik Testler Postvoidal residu idrar volüm tayini ; Kateterizasyon USG

PVR İdrar Volüm Tayini: USG Sagital planda- üstten alta - Yükseklik (mesane) - önden arkaya - Derinlik Transvers planda - genişlik ölçümü Mesanedeki idrar volümü : yükseklik X genişlik X derinlik X 0.7 (mesane şekli dolayısıyla kullanılan katsayı) 50 ml altındaki volümlerde güvenilir değildir Hata payı %21 (±) J. Urol 1981; 125: 174-6

İdrar yapma zorunluluğu Üriner Günlük Birinci basamak değerlendirmede en uygun maliyetli (cost effective) yardımcı testtir. K Williams ve ark. International Continence Society (ICS) Meeting 2004 Saat (1) Sıvı tipi (2) Alınan miktar (3) İdrar yapma zorunluluğu (4) İdrar yapma (5) İdrar kaçırma (6) Yapılan meşguliyet (7) 8.15 Çay Bir fincan (X) 9.00 Bulaşık yıkarken 9.30 Öksürürken ...

Üriner İnkontinans Tipleri Stres inkontinans Detrusor instabilitesi (İdiopatik) Detrusor hiperrefleksisi (Nörojenik) Miks tipler Taşma inkontinansı Devamlı inkontinans Fonksiyonel inkontinans Kongenital inkontinans (Ektopik üreter, epispadias)

Temel Değerlendirme

Komplike (spesifik değerlendirme gereken) Durumlar I. Basamak Tedavide Başarısızlık Komplike Üriner İnkontinans Rekkürent Üİ Üİ + * Ağrı * Hematüri * Tekrarlayan enfeksiyon * İdrar yapma güçlüğü * Pelvik radyasyon * Radikal pelvik cerrahi * Fistül şüphesi I. Basamak Değerlendirmede PVR idrar volümü  Belirgin POP Pelvik kitle Spesifik Değerlendirme ve Tedavi

Spesifik Değerlendirme (1) Üretral Mobilite Tayini Trasperineal midsagital pelvic USG görüntü krokisi. Transperineal USG ile istirahat halinde ve valsalva ile üretra ve mesane boynu yer ve pozisyon değişiklikleri.

Spesifik Değerlendirme (1) Üretral Mobilite Tayini Q Tip test

Spesifik Değerlendirme (2) Pelvik Taban Kas Gücü Ölçümü 0/5 kontraksiyon yok 1/5 1 sn'nin altında kontraksiyon 2/5 1-3 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilemez 3/5 4-6 sn kontraksiyon, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir 4/5 7-9 sn tutulur, parmaklar eleve edilebilir, 3 kez tekrar edilebilir 5/5 9 sn süreyle, elevasyonla birlikte hızlı kontraksiyon ve 4 tekrar

Mesanenin Depolama - Dolum Fonksiyonunu Gösteren Testler ICS 1 saatlik Ped Testi Protokolü 0. Dakika: Tartılmış ped hastaya verilir 500 ml sıvı kısa sürede içirilir 30. Dakika: Yürüme ve merdiven çıkma 45. Dakika: Öksürme 10 kez, Oturma/kalkma 10 kez, Yerden bir şey alma 10 kez, Zıplama 10 kez, Akan suyun altında el yıkama 1 dakika, Koşma 1 dakika 60. Dakika: Ped tekrar tartılır

Kaçırılan idrar miktarına göre değerlendirme; 2 gr < : negatif 2-10 gr : hafif derecede idrar kaçırma 11-50 gr: ağır derecede idrar kaçırma 50 gr > : çok ağır derecede idrar kaçırma Ostergard DR, Bent AE: Urogynecology and urodynamics theory and practice. Fourth Edition, Williams & Wilkins, London, 1996.

Spesifik Değerlendirme (3) Ürodinamik Testler Üroflovmetri Sistometri Üretral Basınç Profili !

Multikanal Sistometrogram - CMG Endikasyonları ; Cerrahi tedavi planlanan üriner inkontinas hastaları Miks üriner inkontinans Semptom ve bulguları çelişkili hastalar Nüks hastalar (opere UI hastaları) UI + POP hastaları Öyküde radikal cerrahi, pelvik radyoterapi, nörolojik hastalıklar

Ürojinekoloji’de İleri Değerlendirme Anamnez (Jinekolojik, obstetrik, üriner) Fizik–Nörolojik-Pelvik muayene (POP evrelemesi, stres test) Tam idrar tahlili-Orta akım idrar kültürü Üriner enfeksiyon Hematüri  Tedavi Üroloji konsültasyonu (Sistosüretroskopi) Şifa Üriner inkontinansın persiste etmesi Üriner günlük (dört günlük) Digital palpasyon + Perineometri Ped test Yaşam kalite testleri BMI tayini Q tip test Pelvik sonografi (üretral mobilite, mesane mukoza kalınlığı, mesane kapasitesi ve postmiksiyonel rezidü idrar Ürodinamik testler (üroflovmetri,sistometri,UPP) TANI

TEŞEKKÜRLER