İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ Dr.Serdar Tekgül Serdar Tekgül Hacettepe Universitesi Üroloji AD Pediatrik Üroloji Ünitesi

Sınıflama ve fizyopatoloji ( gelişimsel) Üroterapi kavramı Nasıl yapılır ? Literatür Kanıta dayalı tıp bazında öneri dereceler.

Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları Önemli sağlık sorunu Sosyal, psikolojik ve ekonomik olarak çocuk ve aile üzerine yıldırıcı etkileri vardır. Komorbidite Obstrüksiyon / enfeksiyon VUR

Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları Nasıldır? Bazen sadece minör semptomlar Hafif rahatsızlık yaratan bir durum Bazen idrar kaçırma, yetişememe (urgency) Sıklıkla rahatsızlık yaratan bir durum Bazen komorbidite eşlik eder Klinik problemler

Psikososyal morbidite Reflü ile birlikte İYE Islanma AÜS semptomları

Çocukluk Çağı İnkontinansı Sürekli inkontinans Bütün yaşlar Major sifinkter yetmezliği Yapısal Aralıklı inkontinans 5 yaş üstü Depolama fonksiyonu Fonksiyonel

Çocukluk Çağı İnkontinansı Gece inkontinansı Gündüz inkontinansı Gündüz ve gece inkontinansı

Gündüz ve gece inkontinansı Aşırı aktif mesane İşeme disfonksiyonu Düşük aktiveli mesane İşeme ertelemesi Fonksiyonel Spinal disrafizm Spinal myelodisplazi Tümörler ve travma Anorektal malformasyon Nörojenik Ekstrofi – epispadias Kloakal anomaliler Anorektal malformasyon Ektopik üreter üreterosel Anatomik

Fonksiyonel inkontinans normal morfoloji nörolojik anomali yok Ara sıra ıslak (gündüz ve/veya gece) AÜS semptomları (yetişememe, sık gitme) tutma manevraları kirlenme/kabızlık İYE Noktürnal inkontinans

İntermitant gündüz ıslanması Klinik olarak belirgin ıslanma 4 yaş üstü 3 aylık kuruluk sonrası İntermitant gündüz ıslanması Gündüz ıslanma

Fonksiyonel inkontinans prevelans yaş erkek kız hepsi Hellstrøm 1 / hft 7 2.1 3.1 sadece gündüz 0.5 1.1 NNBSD 1.0 2.0 Järvelin sadece gündüz 7 1.8 Diurnal / nocturnal 1.6 Bloom 1 / 2 hft 6-8 9.0 Neveus Diurnal 6-11 4.4 Bristol study Diurnal 11-12 0.2 0.9 Lee 2000 Diurnal 7 3.9 Nijman > 1 hft 7 2.1 0.6 Tekgül Diurnal 4-12 9.3 De Kort diurnal 6-10 6-9

Sinir sistem matürasyonu korteks Pons Pons koordinasyonu Onuf nukleusu Kortikal inhibisyon

korteks SSS pons spinal işeme merkezi (+) (-) detrusor sifinkter

infant pons Spinal işeme merkezi

Spinal patoloji pons Spinal işeme merkezi

Korteks erişkin pons Spinal işeme merkezi Spinal remodelling

1.m 4.m 8.m 12.m 2.y 3.y 4. y somatik somatik/otonom Başını tutma Etrafında dönme oturma emekleme Ayakta durma somatik yürüme konuşma Gündüz idrar kontrolü somatik/otonom Gün/gece zaman kontrolü

Çocukta mesane maturasyonu Kapasitede artma-6 ay mesanede doluluk hissi 1-2 yıl İşeme alışkanlığının başlangıcı 1-2 yıl İşemenin inhibisyonu 2-3 yıl

Detrusor sfinkter fonksiyonunun maturasyonu Azalan refleks aktivite Artan santral kontrol Pontin kordinasyonun maturasyonu detrüsör sifinkter otonomik somatik Somatik ve otonomik maturasyonu somatik sistem – ES kontrolü otonomik sistem – mesane refleksinin inhibisyonu

infant UF EMG erişkin UF EMG uncontrolled Diskordine yüksek P Spinal refleks EMG Pves erişkin controlled kordine Düşük P Santral kontrol UF EMG Pves

P p P infant mesanesi Otonom işeme Aşırı aktif mesane Artmış pelvik taban aktivitesi P p Aşırı aktif mesane Artmış pelvik taban aktivitesi İşeme disfonksiyonu

p Hinman Sendromu. p p p Düşük aktiviteli mesane

Fonksiyonel inkontinans Frequency < 5 / gün Urgency Islanma Tipik tutma manevraları İşeme normal Psikolojik ve davranışsal problemler (dışa vurum problemleri) Frequency değişken Urgency değişken ancak yaş arttıkça azalır İnkontinans yaygın Uroflow kesikli akım veya zorlanma gösterebilir Ultrasonda belirgin rezidü İYE: yaygın Frequency > 7 / gün Urge inkontinans Tutma manevraları İYE : nadir Normal flow Rezidüel idrar yok İşemeyi erteleme İşeme disfonksiyonu Aşırı aktif mesane Yetersiz inhibisyon Azalmış regülasyon Artmış volanter kontrol Lettgen, 2002

Artmış pelvik taban aktivitesi Maturasyonel süreç Yetersiz inhibisyon veya regülasyon Davranışsal Ağrı ve disüriyi erteleme Islatmayı minimize etme Oyuna dalma Çevresel Tuvalet koşulları Cinsel suistimal Ebeveyn

Ochoa Syndrome Urofacial Syndrome

Boşaltım Sendromu

Boşaltım Sendromu Kızlarda daha sık Daha ciddi işeme problemleri ve İYE Fekal retansiyonu Kirlenme Kabızlık

Primer Yaklaşım Hikaye Fizik muayene İdrar analizi / kültür İşeme alışkanlığı – İşeme günlüğü AÜS semptomlarının nesnel değerlendirilmesi Aile-sosyal hikaye Barsak alışkanlık Fizik muayene nörolojik muayeneyi içerir İdrar analizi / kültür Uroflovmetri (+ pelvik taban EMG) Rezidüel idrar (bladder scan/ultrasound)

İşeme günlüğü, Semptom Skoru Urgency Islatma şiddeti - epizodu Dolum-işeme ve barsak fonksiyonu detaylı incelenmeli Frequency /d İşeme günlüğü, Semptom Skoru Urgency Islatma şiddeti - epizodu İşeme günlüğü, Semptom Skoru, İşeme hacmi İşeme günlüğü, UF Sıvı alımı İşeme günlüğü İşeme paterni UF Rezidual idrar UF / US Fekal soiling Konstipasyon İşeme günlüğü, Semptom Skoru, KUB, US İYE İdrar tahlili, Kültür

Fonksiyonel inkontinans İşeme günlüğü En az 2 tam gün Sıvı alımı (zaman+miktar+tipi) İşeme (zaman+miktar) İnkontinans epizodları Defekasyon (zaman / yoğunluk / ağrı)

Semptom skoru : Anket formu gündüz semptomları gece semptomları işeme alışkanlığı barsak alışkanlığı hayat kalitesi.

Semptom skoru

Semptom skorlaması Güvenilir ve standart Mesane günlüğü tamamlayıcı Minimal invaziv çalışmaların tamamlayıcısı Avantajları Test uyumu Düzelmeyi tahmin edici Cevabın takibini sağlar Dezavantajları Güvenilirlik

üroflovmetri normal İşeme disfonksiyonu Yüksek obstruksiyon

Normal UF +EMG İşeme disfonksiyonu

Ultrasonografi Komorbidite hakkında bilgi verir mesane duvar kalınlığı (3-4 mm) üst sistem durumu rezidual idrar

Ürodinami Non invazif Non natural Çoğaltılabilir Güvenilir Nadiren ihtiyaç olur Sadece semptom ve diğer bulgular ile klinik problem açıklanamadığı zaman Sadece sonucun tedavi planını değiştireceğini düşündüğünüz zaman

Endikasyonlar Kompleks klinik semptomlar Tedaviye dirençli Reküren idrar yolu enfeksiyonu (video)

Çocuklarda AÜS fonksiyonel bozukluğu tedavisi Üroterapi Eğitim İşeme eğitimi – izlem Konstipasyon tedavisi- Antibiyotik supresyonu Anti-kolinerjik tedavi Pelvik taban kaslarına yönelik relaksasyon tedavisi Fizyoterapi Geri bildirim tedavileri (Bio-feedback)

Üroterapi nedir? İdrar yapmayı düzenlemek Sıvı alımını düzenlemek İdrar sıklığını düzenlemek İdrar yapış şeklini düzenlemek Gaita yapma özelliklerini düzenlemek Olası fonksiyonel bozukluklardan korunmak İdrar yaparken pelvik taban gevşemesini sağlamak İdrar tutmayı engellemek

Birincil tedavi: Üroterapi Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu Aşırı aktif mesane: Üroterapi + (antikolinerjik tdv) UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik + ab Biofeedback ve diğer kombinasyonlar

Üroterapi hastayı gördüğünüz ilk andan itibaren başlayan bir süreçtir.

Bilgilendirme Mesanenin depolama ve boşaltma fonksiyonları hakkında bilgilendirme Mesanenin doluluğu ve mesanenin boşalma sıklığı konusunda farkındalık yaratma Depolama ve işeme düzeni hakkında farkındalık yaratma Muayene sırasında anne ve babayla birlikte depolama ve işeme sürecini izleme İşeme günlüğü tutma

Farkındalık yaratma Çocuğun idrar hissinin geldiği volümü görme İşemesini gözleme / UF yapma İşeme sonrası artık idrar miktarına bakma Gerekirse tekrar işemeyi isteme

Farkındalık yaratma Çocuk mesane doluluğunu anlamalı Yetişememe kasılmalarını pelvik taban aktivitesini artırarak değil santral inhibisyon ile engellemelidir.

Volünter olarak artan çıkış direnci Matürasyonel Davranışsal Dizüri korkusu Altını ıslatma korkusu Oyuna dalma

Nasıl işenmeli !! Zamanlı işeme Gerekirse ikili işeme Doluluk hissini beklemeden zamanı gelince Sıkıştığı zaman geç kalınmıştır. Gerekirse ikili işeme Uygun ortamda ve postürde işeme İkna etme / anne baba ve çocuk

Boşaltım Sendromu Elimination Syndrome Artmış pelvik taban aktivitesi

Konstipasyon tedavisi Bilgilendirme Yüksek lifli diet Laksatifler Düzenli barsak boşalımı periodik irrigasyon periodik enema

Sıvı alımı Günlük 100 ml / kg geçmemeli Güne eşit dağılmı Kola kafein olmamalı

Kanıt azlığı Multimodal terapi grupları Kötü tanımlama ve sınıflama RKÇ eksikliği

Literatür 126/240 çocukta kuruluk sağlamada % 55 başarı Hagstroem 2008 Gündüz alarm uygulaması Halliday 1987 İşeme anında çalan ve periodik çalan alarm ile aynı sonuçlar Tedaviye uyum önemli Allen 2007 % 42.8 düzelme 1 ayda % 61.9 düzelme 6 ayda % 71.4 düzelme 1 yılda

Kanıt Düzeyi 1 1a RKÇ sistematik değerlendirilmesi veya metaanalizi 1b Tek RKÇ (dar güvenlik aralığı) 2 2a Kohort çalışmaların sistematik değerlendirilmesi 2b Tek, yüksek kaliteli kohort çalışma 2c Sonuç değerlendirmeleri 3 3a Olgu-kontrol çalışmaların sistematik değerlendirmesi 3b Olgu-kontrol tek çalışma 4 Uzman görüşleri

Kanıta göre öneriler A Düzey 1 ve/veya Düzey 2 kanıt B Düzey 2 ve/veya Düzey 3 kanıt ve/veya RKÇ önemli kanıt C Düzey 4 ve/veya Düzey 2/3 çalışmalardan D Öneri yapılamaz, kanıtlar yetersiz veya çelişkili

I II III Önerinin gücü Kanıtın gücü A B C Etik Hasta tercihi Klinik geçerlilik Çalışmaların gücü Avantaj ve dezavantaj Pratik uygulamalar Sağlık sistemi / yaşanan çevre toplum Guideline komitesi

AÜS disfonksiyonunun Tedavisi Üroterapi Eğitim: bilgi – pekiştirme – motivasyon Düzenli işeme Sıvı alımının regülasyonu 100 cc/kg Yüksek fiberli diyet Kola, kafein vb kısıtlaması Nasıl miksiyon yapacağı öğretilir Zamanlama Tuvalet postürü 2A 2A 3C

Birincil tedavi: Üroterapi Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu Aşırı aktif mesane: Üroterapi + (antikolinerjik tdv) UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik + ab Oxybutinin HCl yan etki yüksek 2 C Tolterodine etkinlik düşük 1 C tek RKÇ Propiverine benzer etkinlik 1 A/B tek RKÇ Trospium benzer etkinlik 3 B 3C 2B Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, 2003 7Lopez Pereira, 2003 / Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008

En iyi mesane boş olanıdır.

AÜS disfonksiyonunun Tedavisi Aşırı aktif mesane  Antimuskarinik Küratif değil Yan etki çok Kanıt düşük “off label” placebo etkisi yüksek Oxybutinin HCl yan etki yüksek 2 C Tolterodine etkinlik düşük 1 C Propiverine etkinlik var 1 A/B tek RCT Trospium etkinlik var 3 B Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, 2003 7Lopez Pereira, 2003 / Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008

Botox Erişkinler iyi cevaplar Çocuklarda umut veren sonuçlar tedaviye dirençli aşırı aktif mesanede 70-90 % Hoebeke 2006, Franco, 2007. Henüz “off-label” Ach lere dirençli olgularda 3C

Pelvik taban aşırı aktivitesi Pelvik taban farkındalığı ve relaksasyon Biofeedback gevşemeyi öğretme zaman alıcı ve farklı teknikler kanıt düşük 3C Nöromodülasyon TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation PENS: Percutaneous Electrical Nerve Stimulation SNS: Sacral Neural Stimulation Faydalı olabilir, non-nörojenik grupta güvenilir RCT yok

AÜS disfonksiyonunun Tedavisi Üroterapi Eğitim İşeme eğitimi – izlem Konstipasyon tedavisi-Diyet Antibiyotik supresyonu Anti-kolinerjik tedavi Pelvik taban kaslarına yönelik relaksasyon tedavisi Tuvalet postürü Geri bildirim tedavileri (Bio-feedback)

AÜS disfonksiyonunun Tedavisi Üroterapi Eğitim: bilgi – pekiştirme – motivasyon Sıvı alımının regülasyonu 100 cc/kg Yüksek fiberli diyet Kola, kafein vb kısıtlaması Nasıl miksiyon yapacağı öğretilir Zamanlama Tuvalet postürü

ÜTİ ve altı ıslak çocuk Ab semptom skoru işeme günlüğü Nörolojik muayene İnkontinans sürüyor Antikolinerjikler İşeme tedavisi İnkontinans sürüyor ürodinami Nörolojik problem Antikolinerjikler

İnkontinaslı çocuklarda psikolojik bozuklukların artan oranı çocuklardaki psikolojik bozukluk oranları; enürezis nokturna % 20-30 Seconder EN gündüz üriner inkontinans % 20-40 işemeyi erteleyen grup fekal inkontinans % 30-50 normal % 10 ADHD en sık tanıdır

Komorbid davranışsal bozukluklar enüresis/inkontinansın tedavisine engel olur-çocuklar daha düşük komplians gösterir ve tedavi başarısı azalır. Komorbid klinik psikolojik bozukluklar çocuk kontinan olunca düzelmez- tanı ve tedavi gerektirir.