GİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLER Doç.Dr.Erdoğan Çetinkaya Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İlgi alanlarım Tanı Yöntemleri İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Bronkoskopi Endobronşiyal Ultrasonografi Otofloresan Bronkoskopi Superdimension Bronkoskopi Transbronşiyal İğne Aspirasyonu İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

Sunum planı Torasentez Plevra biyopsisi Bronkoskopi Fleksibl, Rijid EBUS Otofloresan Bronkoskopik işlemler Bronş lavajı Bronşiyal fırçalama Bronş biyopsisi Transbronşiyal iğne aspirasyonu Tranbronşiyal akciğer biyopsisi Bronkoalveolar lavaj Transtorasik iğne aspirasyonu/biyopsisi

TORASENTEZ Torasentezi, uygun kostanın üst kenarından yapınız. Her bir kostanın alt kenarına yakın nörovasküler demetten kaçının. Gram boyama, mikroskopisi ve kültür, ARB ve kültürü için steril kaplarda ve kan kültürü kaplarında mikrobiyolojiye örnekleri gönderin. pH için, arter kan gazı analizatörüne asla pürülan örnekler göndermeyiniz. Nonpürülan, heparinize örnek gönderin.

TORASENTEZ Terapötik torasentezde bir seansta en fazla 1.5 L. sıvı boşaltınız. Sıvı boşaltılırken eğer direnç hissediliyor veya hasta çok şiddetli öksürükten ötürü çok rahatsızlık hissediyor ise işlemi bırakınız. Yüksek miktarlarda sıvının hızlı boşaltımı sonrası reekspansiyon pulmoner ödem ( reperfüzyon hasarı ile kapiller geçirgenlik artışından kaynaklanır) gelişir. Diyafragmaya yakın çok aşağıdan yapılan girişimlerde diyafragma zedelenirse, hastalar aynı tarafta omuzlarına vuran ağrı hissederler.

Torasentez öncesi pıhtılaşma testleri yapılması gerekli mi? A)Evet B)Hayır

Torasentez öncesi pıhtılaşma testleri yapılması gerekli mi? A)Evet B)Hayır

Hasta antikoagülan tedavi alıyorsa dikkat edilmeli fakat plevral aspirasyon için mutlak bir kontrendikasyon değildir. BTS rehberi

PLEVRA BİYOPSİSİ Posterior veya lateral yaklaşımı tercih ediniz Uygun kostanın hemen üst kenarını hedefle, her bir kostanın alt kenarına yakın uzanan nörovasküler demetten kaçınınız. Abrams veya Cope iğnesiyle biyopsileri medial, lateral veya inferior yönlerden alınız. İnterkostal damar ve sinirlerin zedelenmemesi için süperior pozisyonda (saat 12 hizasında) biyopsi yapmayınız)

PLEVRA BİYOPSİSİ Biyopsileri mikrobiyolojik tetkik (tüberküloz gibi enfeksiyonda biyopsi materyalinde ARB bakılması için)için serum fizyolojik içinde ve patolojik inceleme için formalin içinde örnekleri gönderiniz. Abrams iğnesinin kapalı sistemi sayesinde pnömotoraks riski daha düşüktür. Abrams ve Cope iğneleri benzer oranda tanı sağlar. Genellikle 4-6 adet biyopsi alınması yeterlidir.

Lokalize plevral kitleler ve plevral kalınlaşma, küçük loküle plevral sıvıların varlığında Ultrasonografik inceleme yararlı.

Akciğer kanserinde sıvı sitolijisinin tanı değeri B. %40-50 C. %50-60 D. %60-70 E. %70-80

Akciğer kanserinde sıvı sitolijisinin tanı değeri B. %40-50 C. %50-60 D. %60-70 E. %70-80

Akciğer kanserine bağlı plevral effüzyonlarda plevral sıvı sitolojisinin tanı değeri %50-60 olduğu kabul edilmektedir. Kapalı plevra biyopsisinin malignitede %40-70, ortalama %46 lık tanı değeri var. P. biyopsisi ile birlikte sıvı sitolojisi tanı değerini arttırdığından iki işlem genellikle birlikte yapılır

Plevra biyopsisi kontrendikasyonları Mutlak kontrendikasyon Kanama diatezi Rölatif kontrendikasyonlar Antikoagülan ilaç kullanımı Ampiyem Solunum yetmezliği Kontrol edilemeyen öksürük Trombosit sayısı <50.000/mm3’ün olan hastalarda trombosit replasmanı yapılmadan işlem yapılmamalı.

Torasentez ve Plevra biyopsisi komplikasyonları Pnömotoraks(%8.4) Hemotoraks Hava embolisi Kardiak arrest

BRONKOSKOPİ FOB lokal anestezi altında yapılır ve segmental incelemeye de olanak tanır. Rijid Bronkoskopi lokal veya genel anestezi altında yapılır ve segmental incelemeye ve segmental biyopsiye olanak vermez.

Bronkoskopi İşlemden 4 saat öncesine kadar katı gıda alımı, 2 saat öncesine kadar da sıvı alımı yasaklanmalı Transbronşiyal akciğer biyopsisi planlanmıyorsa ve özel bir durum yoksa( üremi,Karaciğer fonksiyon testlerinde ↑,Trombosit işlem öncesi kan testlerinin rutin yapılmasına gerek yok

Profilaktik antibiyotikler asplenik, kalp kapak protezli ve önceden endokardit anamnezi veren hastalara bronkoskopi öncesi verilmeli. Astımlı hastalarda nebülize bronkodilatör bronkoskopi öncesi verilmeli.

Bronkoskopi uygularken eldiven, yüz maskesi ve gözlük kullanınız. Tüberküloz veya HIV şüphesi varsa ördek maskeleri tercih ediniz. İşlem süresince nazal oksijen verilmeli ve oksimetre ile oksijen satürasyonu işlem boyunca takip edilmelidir

Bronkoskopi premedikasyon Hafif sedasyon, anksiyoliz, anksiyolizis ve geçici amnezi yapan ilaçlarla premedikasyon yapılabilir.. DORMİCUM(Midazolam) 5 mg ve 15 mg amp IV Kısa etkili benzodiazepin Doz: erişkin 0.07-0.1 mg/kg yaşlı : 0.025-0.05 mg/kg Total doz 5 mg Total doz 2-3 mg Başlangıç dozu 2.5 mg Başlangıç dozu 1-1.5 mg Antidotu ANEXATE (Flumazenil) 0.5 mg amp IV Doz: 0.2 mg 15 sn’de uygulanır. 1 dakika içinde sonuç alınmazsa, 0.1 mg’lık dozlar halinde 1mg’ı aşmamak kaydıyla uygulanabilir. Her 1 mg midazolama karşılık 0.2 mg Midazolam bazı hastaları ajite edebilir

Bronkoskop Lokal anestezi ve bronkoskopik işlem süresince kullanılan maksimum lidocain dozu ne olmalı ? A. 4 mg/kg B. 6 mg/kg C. 8 mg/kg D. 10 mg/kg E. 12 mg/kg

Bronkoskop Lokal anestezi ve bronkoskopik işlem süresince kullanılan maksimum lidocain dozu ne olmalı ? A. 4 mg/kg B. 6 mg/kg C. 8 mg/kg D. 10 mg/kg E. 12 mg/kg

Lidocain yarı ömrü 1-2 saattir. Maksimum lidocain dozu 8mg/kg dır (=70 kg lık hastada %2 lik solüsyondan 29ml). Karaciğer ve kardiak yetmezlik varsa 5mg/kg. Toksik etkiler Konvülziyon Aritmi Lidocain yarı ömrü 1-2 saattir.

Bronkoskopi esnasında antikolinerjiklerle premedikasyon faydalı değildir.

Fiberoptik bronkoskopi endikasyonları Tanısal Bronş karsinom şüphesinde yada tanısı konulmuş bronş karsinomunda evreleme amacıyla Anormal balgam sitolojisinde Akciğer kanser tedavisinin takibi Mediastinal kitle Baş ve boyun maligniteli hastaların değerlendirilmesinde Özofagus malignitesi olan hastanının değerlendirilmesinde

Fiberoptik bronkoskopi endikasyonları Tanısal Nedeni açıklanamayan öksürük,dispne veya stridor varlığında Hemoptizide Periferik nodüler lezyon varlığında Nedeni açıklanamamış plevral effüzyon Geç rezorbe olan pnömoniler Diyafragma paralizisi

Fiberoptik bronkoskopi endikasyonları Tanısal İmmün yetmezlikli hastalarda infiltrasyon İyileşmeyen kaviter lezyon İnterstisyel akciğer hastalığı Açıklanamayan akciğer kollapsı Akciğer tranplantasyonundan sonra hastanın değerlendirilmesi Endotrakeal entübasyon( tüpün pozisyonunun konfirme edilmesi, tüple ilişikili yaralanmanın değerlendirilmesi)

Fiberoptik bronkoskopi endikasyonları Tanısal Trakeobronşiyal striktür, stenoz Horlama yada vokal kord paralizisi Süperior vena cava sendromu Tekrarlayan pnömotoraks Göğüs travmasında trakeal yada bronşiyal rüptür araştırılmasında Postoperatif trakeal, trakeobronşiyal, bronşiyal ve güdüğün değerlendirilmesi Bronkografi

Fiberoptik bronkoskopi endikasyonları Tedavi amaçlı Bronş temizliği Yabancı cisim çıkarılması Terapötik bronkoalveoler lavaj(Pulmoner alveoler proteinoz’da) Bronkoplevral fistülün kapatılması (fibrin tıkacı, fistül çevresine sklerozan ajan enjekte edilmesi) Obstrüktif endobronşiyal dokunun alınması( brakiterapi, laser, fotodinamik tedavi, kryoterapi, elektrokoter)

Fiberoptik bronkoskopi endikasyonları Tedavi amaçlı Stent yerleştirilmesi Kist aspirasyonu(Mediastinal, bronkojenik) Abse drenajı(abse kavitesine pigtail kateter yerleştrilmesiyle) Lobar kollaps İntralezyoner enjeksiyon(İntratümöral kemoterapi) Torasik travma Entübasyon Hava yolu açıklığının sağlanması( kanama için tamponad )

Fiberoptik bronkoskopi kontrendikasyonları Kardiyovasküler Yeni geçirilmiş MI( <6 hafta) Anstabil kardiyak aritmiler Kardiyovasküler instabilite Ciddi hipertansiyon(> 180/120 mmHg) Ciddi serebrovasküler/karotis hastalık Pulmoner Oksijen tedavisine refrakter hipoksemi(PaO2<60 mmHg) Hiperkarbi ile birlikte hipoventilasyon(PCO2>50 mmHg) Ciddi bronkospazm ve anstabil astım Pulmoner hipertansiyon (>50 mmHg TBB için))

Fiberoptik bronkoskopi kontrendikasyonları Nörolojik Ciddi ajitasyon Aktif konvülziyon Artmış kafa içi basıncı Diğerleri Deneyimsiz/eğitimsiz bronkoskopi ekibi Kooperasyon kurulamayan hasta Trombositopeni (TBB yapılacak hastalarda <50 000 /mm3 BAL için < 20 000 mm3’ün olanlarda trombosit süspansiyonları ve taze dondurulmuş plazma verilerek yapılabilir.) Üremi(BUN>30; kreatinin>3 mg/dl) Ciddi anemi Portal hipertansiyonla birlikte siroz

Biyopsi yapılacak hasta Plavix (clopidogel) kullanıyorsa işlemden 5 gün önce, warfarin kullanıyorsa 3 gün öncesinde kesilir, heparine geçilir ve INR <1,3 olana kadar bekle. TBB, mekanik ventilasyondaki hastalarda mutlaka gerekli ise toraks tüpü hazırlığı ile yapılır.

Fiberoptik bronkoskopi komplikasyonları Kanama Pnömotoraks(TBB’de) Bronkospazm Hipoksemi Geçici ateş, infiltrasyon(BAL’da)

Hemoptizide bronkoskopi BT den önce mi yapılmalı yoksa sonra mı? A. Önce yapılmalı B. Sonra yapılmalı

Hemoptizide bronkoskopi BT den önce mi yapılmalı yoksa sonra mı? A. Önce yapılmalı B. Sonra yapılmalı

Hemoptizide BT bronkoskopiden önce çekilmeli bir lezyon varsa oraya odaklanmalı BTS rehberi

Hiperemi-ödem-raylanma artışı

Mukozal infiltrasyon

Mukozal infiltrasyon

Dış bası-peribronşiyal hastalık

Endobronşiyal kitle

Submukozal infiltrasyon

Sağ üst lobektomi güdüğü

Endobronşiyal kist hidatik

Endobronşiyal tüberküloz

Vokal kordda nodül

Rijid bronkoskopi endikasyonları Daha büyük biyopsi gerektiğinde Masif kanama Yabancı cisim çıkarılması Strüktür/stenoz dilatasyonu Stent yerleştirilmesi Tümör rezeksiyonu( mekanik, elektrokoter, lazer, kriyoterapi, argon plazma)

Rijid bronkoskopi Kontrendikasyonları Ağır maksillofasiyal travma veya şekil bozukluğu, temporomandibuler eklemde kıstlılık Kontrol edilmeyen koagülopati Servikal omurgada instabilite, ciddi ankilozan servikal omurga

Rijid bronkoskopi komplikasyonları Diş kırıklar Yumuşak doku (dudak, diş eti, orofarenks) travmaları Larenks ödemi/spazmı Kord vokaller/aritenoidlerde zedelenme Spinal kord zedelenmesi Hava yolu perforasyonu Pnömotoraks Pnömomediasten Hemoraji Kardiyak aritmiler Boğaz ve kas ağrıları,boyun katılığı

Otofloresan bronkoskopi endikasyonları Balgam sitolojisi (+) olan PA Akciğer grafisi(-) olan hastalarda Senkron kanser mevcudiyetinin araştırılması Preoperatif endobronşial yayılımın belirlenmesi Kemoprovansiyon çalışmalarında takip kolaylığı sağlaması

Endobronşiyal Ultrasonografi EBUS bronş duvarını ve bronşa komşu 4cm lik mediastinal yapıların görüntülenmesine olanak sağlar. Lenf nodunun görüntülenmesiyle transbronşiyal/transtrakeal iğne aspirasyonun yerinin kolaylıkla lokalize edilmesine olanak sağlar. Vasküler anormallikleri, mediastinal kitleleri, komşu organların patolojilerini ve pulmoner lezyonları doğru şekilde ayırımını sağlar.

EBUS-S -2.8 mm iç kanal çaplı bronkoskop -Balon uçlu kateter -Minyatürize 20 Mhz 360 derece dönen US radial prob -Penetrasyon derinliği 4 cm

EBUS-D TBIA-Scope Ultrason kontrollu iğne 7,5-10 MHz lineer tarama

Süperdimension bronkoskopi Radyolojik planlama Endobronşial planlama Real-time navigasyon

Bronkoskopik işlemler Bronş lavajı Bronşiyal fırçalama Bronş biyopsisi Transbronşiyal iğne aspirasyonu Transbronşiyal biyopsi Bronkoalveolar lavaj

Bronş lavajı Bronkoskopun ucu uygun segment içine yerleştirilir. Her defasında 5-10 ml serum fizyolojik uygulanır. Verilen miktarın genellikle %25-50 si geri aspire edilir. Bronkoskop hareket ettirilirken ve aspirasyon esnasında hareketler yumuşak olmalı Aşırı aspirasyon basıncı ve mukozada peteşial kanamalar ile periferik havayollarında kollapsa yol açabilir

Bronşiyal fırçalama Kabı olan fırça bir bronş segmentine ilerletilir, kabından çıkartılır, bronşiyal bronş duvarı fırçalanır tekrar kapla kaplanır ve lam üzerine sürülür. Özellikle infiltrasyon varlığında ve stenozlarda stenozun distalinden örnekleme yapmada tercih edilir

Bronş biyopsisi Tırtılı veya dişli forsepsler(jaws biyopsi forsepsi) kaygan tümör örnekleri ve yabancı cisimler için daha uygun Ortasında iğne (arı biyopsi forsepsi)bulunan forsepsler ana bronş ve trakeanın yan duvarlarında lokalize lezyonlarda kaymayı önleyerek biyopsi alınmasını sağlar.  Optimal sonucu elde etmek için 5-7 adet biyopsi alınmalıdır. Mikrobiyoloji için serum fizyolojik içeren şişeye Patoloji için formalin içeren şişeye

Endobronşiyal İA ve TBİA hangi durumlarda tercih edilir A. Submukozal lezyonlarda B. Kanamaya meyilli kitlelerde C. Nekrotik kitlelerde D. Mediastinal lenf bezlerinin tanısında, akciğer kanserinin evrelemesinde E. Hepsi

Endobronşiyal İA ve TBİA hangi durumlarda tercih edilir A. Submukozal lezyonlarda B. Kanamaya meyilli kitlelerde C. Nekrotik kitlelerde D. Mediastinal lenf bezlerinin tanısında, akciğer kanserinin evrelemesinde E. Hepsi

Endobronşiyal İA -Submukozal lezyonlarda, -Kanamaya meyilli kitlelerde -Nekrotik kitlelerde tanı değerini arttırmak için kullanılır.

Submukozal lezyonlarda forseps biyopsi %55, TBİA %71, forseps biyopsi ile TBİA kombine edildiğinde %90, TBİA ile diğer bütün konvansiyonel yöntemlerin kombinasyonunda %97 oranında tanısal başarı elde edilir.

Transtrakeal/Transbronşiyal İğne Aspirasyonu(TBİA) Hilus yada mediastende yerleşik lenfadenopatilerin tanısında (Wang haritası, EBUS, Superdimension bronkoskopi rehberliğinde) Periferik nodül yada kitlelerin tanısında(Fluoroskopi, EBUS, Superdimension bronkoskopi rehberliğinde ) Tanısı konmuş bronş karsinomlu olguların evrelemesinde (Wang haritası, EBUS, Superdimension bronkoskopi rehberliğinde) sitolojik, histolojik, yada mikrobiyolojik örnek alma tekniğidir.

Transbronşiyal aspirasyon iğneleri Wang, BardTM 19 G Histoloji 22 G Sitoloji 21 G Sitoloji 20 G Sitoloji

Bilgisayarlı tomografi bulgularına göre Wang TBİA evreleme sistemi: TBİA için mediastinal ve hiler lenf bezlerinin lokalizasyonları 1.Anterior karina:Sağ ve sol ana bronş proksimal bölümü arasında ve önde) 2-Posterior karina: Sağ ve sol ana bronş proksimal bölümü arasında ve arkada, yada direkt olarak sağ ana bronş arkasında 3-Sağ paratrakeal: Vena kava süperior arkasında ve azigos veni yakınında, trakeanın alt kısmında antreolateral durumda, önde 4-Sol paratrakeal (aortiko pulmoner pencere): Aort arkusunun aşağısında ve sol ana pulmoner arter üstünde trakeobronşiyal açı yakınında, lateralde 5-Sağ ana bronş: Sağ ana bronş önünde 6-Sol ana bronş: Sol ana bronş önünde 7-Sağ üst hiler : Sağ üst lob ile intermediyeri arasında ve önde 8-Subkarina: Sağ üst lob bronşuna yakın seviyede, sağ ve sol ana bronş arasında 9-Sağ alt hiler : Sağ orta lob bronş seviyesinde, intermedier bronşun önünde ya da lateralde 10-Subsubkarina :Sağ orta lob bronş seviyesinde, intermedier bronş ile sol ana bronş arasında 11-Sol hiler : Sol üst lob ile sol alt lob bronşları arasında Wang 8 mediastinal ve 3 hiler olmak üzere toplam 11 lenf nodu istasyonu tanımlamıştır. TBİA ile ulaşılamayan prevasküler, ösofageal, pulmoner ligament lenf bezleri bu haritanın dışındadır. 1994

Bronkoskopik bulgulara göre Wang TBİA evreleme sistemi: Mediastinal ve hiler lenf bezlerine TBİA yapılma yerleri 1.Anterior karina: Trakea distali, 1.ve 2. interkartilaj aralıktan, saat 12-1 pozisyonda 2.Posterior karina:Karinanın posterioru, saat 5-6 pozisyonda 3-Sağ alt paratrakeal: Trakea alt kısmı, 2. ile 4. interkartilaj aralıktan saat 1-2 pozisyonda 4-Sol paratrakeal(aortiko-pulmoner pencere): Trakea alt kısmı, 1.ya da 2. interkartilaj aralıktan saat 9 pozisyonunda 5-Sağ ana bronş: Sağ ana bronş proksimali, 1.yada 2. interkartilaj aralıktan, saat 12 pozisyonunda 6-Sol ana bronş: Sol ana bronş proksimali, 1. yada 2. interkartilaj aralıktan, saat 12 pozisyonda 7-Sağ üst hiler: Sağ üst lob girişi anterior bölümü 8-Subkarina: Sağ ana bronş medial duvarı, sağ üst lob girişi seviyesinin proksimali, saat 9 pozisyonunda 9-Sağ alt hiler: İntermedier bronşun anterior yada lateral duvarı yaklaşık saat 3 ve saat 12 pozisyonunda, sağ orta lob girişi seviyesinden yada yakınında 10-Subsubkarina: İntermedier bronşun medial duvarı orta lob bronş girişi seviyesi, saat 9 pozisyonunda 11-Sol hiler: Sol alt lob bronşunun lateral duvarı, sol alt lobun superior segment girişi seviyesinde saat 9 pozisyonunda

1-Saplama yöntemi (Jabbing method): Kateter ve bronkoskop A pozisyonunda (bronkoskobun distal ucunda görülen kateterden iğne tamamen çıkarılır ve proksimal ucu kilitlenir ve iğnenin sadece uç kısmı görülecek şekilde bronkoskobun çalışma kanalına geri çekilir ve hedeflenen noktaya doğru bronkoskop ilerletilir) iken hedeflenen noktaya gelindiğinde kateter sert ve hızlı bir şekilde itilir, iğne batırılarak duvar geçilir. 2-İtekleme yöntemi (Piggy Back method): Kateter ve bronkoskop A pozisyonunda iken hedeflenen noktaya gelindiğinde kateterin proksimal ucu geri kaçması önlenecek şekilde küçük parmakla tutulur ve kateter bronkoskop ile bir bütün olarak ileri doğru itilir, mukozaya saplanarak duvar geçilir. 3-Kateterin duvara dayanması yöntemi (Hub-Against-the-Wall method): Bronkoskop ve kateter B pozisyonunda (kateterden iğne çıkarılmadan hedeflenen noktaya doğru bronkoskop ilerletilir) iken hedeflenen noktaya yönlendirilir ve kateterin metal ucu mukozaya dokundurulur ve bu durumda iken iğne hızlı ve sert bir şekilde batırılır. 4-Öksürük yöntemi (Cough Method): Yukarıda anlatılan saplama, itekleme veya kateterin duvara dayanması yöntemleri uygulanırken hasta kuvvetli bir şekilde öksürtülür ve iğnenin duvarı geçmesi kolaylaştırılır.

Evreleme amacıyla yapılacak TBİA’da yanlış pozitif sonuçlardan kaçınmak için; Kontaminasyondan kaçınmak için bronkoskopi esnasında aspiratör çalıştırılmamalı ve ilk önce evreleme için hedeflenen noktalara TBİA yapılmalı. Aspirasyona, iğne duvardan çıkarılmadan son verilmeli, Endobronşiyal inceleme ve tanısal işlemler yapılmadan TBİA yapılmalı, Multipl lenf nodu tutulumu olan hastada aspirasyon ilk önce en kötü prognozlu lenf nodundan başlanır yani N2 den önce N3, N1 den önce N2 aynı iğne kullanılarak örneklenir.

TBİA’da materyalin yeterliliği için sitolojik kriterler; 1-Materyalde bronşiyal epitel hücrelerin hiç olmaması yada çok az olması, 2-Lenf bezinin gerçekten örneklendiğinden emin olmak için materyal bol miktarda lenfosit içermeli, 3- Aspiratta bol lenfosit varlığında malign hücrelerin yokluğunda bu örneklerin gerçek negatif düşünülmesi gerekir

TBİA’nın avantajları TBİA ile N2 yada N3 ispatlanması rezeksiyon için gereksiz cerrahi eksplorasyondan hastayı alıkoyar.Böylece morbiditeden ve maliyetten korur. Trakeostomili yada ciddi servikal deformitesi olan durumlarda mediastinoskopinin yapılması zor olan olgularda bile yapılabilmesi, Genel anestezi gerektirmemesi, Maliyetinin düşük olması, Daha az invaziv olması mediastinoskopiye karşı avantajlarıdır.

TBİA komplikasyonları %0.5-1.4 arasındadır. Bronkoskop hasarı en önemli komplikasyonudur TBİA’a bağlı yaşamı tehdit eden kanama bildirilmemiştir. Sık olarak yapılma yerinde sızıntı şeklinde kanama olabilir, bu kanamada kendiliğinden durur.

BRONKOALVEOLER LAVAJ -Diffüz hastalıklarda orta lob yada lingula, lokalize lezyonlarda lezyon yerinden -Wedge pozisyon -20-50 ml porsiyonlar halinde -İdeali inspirasyon esnasında sıvıyı ver ve 10 - 30 saniye sıvının dağılımına izin vererek ekspirasyon esnasında da enjektöre aspire etmek veya bir kaba toplamaktır. -Toplam 100-240 ml

BRONKOALVEOLER LAVAJ - Hasta aşırı miktarda öksürürse veya hastanın amfizemi varsa geri dönüş yetersiz olur.

BAL’ın tanısal olduğu hastalıklar Lenfanjitis karsinomatoza Lipoid pnömoni Eozinofilik granüloma (Histiositozis X), P. carini Tüberküloz Legionella

Hastanın bronkoalveoler lavaj sıvısının Görünümü aşağıdaki gibidir. E K,21y, K, Hatay doğumlu, son 4 yıldır İstanbul’da yaşıyor Şikayeti:Öksürük, balgam çıkarma, zayıflama Hikayesi: 3 aydır başlayan öksürük, son bir aydır pürülan nitelik kazanmış(sarı-beyaz renkte), Öz geçmişi: Yumurta allerjisi mevcut, Soy geçmişi: Babaannede DM, HT ve KKY Fizik muayene: Clubbing mevcut: T.A: 100/60 mmHg, NDS: 120/dk. Kalp sesleri doğal, ek ses üfürüm yok. Solunum sisteminde sağda arka alt alanda inspiratuar raller Laboratuar: Hemogram : Normal, Sedimentasyo: 20 mm/h, TİT: Normal, Balgam ARB: negatif Solunum Fonksiyon testleri: FVC: 2.3 (%66), FEV1: 2.1 (%71), FEV1/FVC: 94, DLCO: 13 (%47) Toraks BT: Her iki akciğeri tutan zonal predominans göstermeyen jeografik dağılım gösteren yaygın buzlu cam görünümleri ve interlobuler septalarda kalınlaşma.Buzlu cam görünümleri ve interlobuler septalarda kalınlaşmaların oluşturduğu süperimpozisyon nedeni ile tipik kaldırım taşı görünümü şeklinde dansite artımları izlenmektedir Hastanın bronkoalveoler lavaj sıvısının Görünümü aşağıdaki gibidir. Öncelikli tanınız nedir? 1.Bronkoalveoler karsinom 2.Pulmoner alveoler proteinozis 3.Sarkoidoz 4.Lenfanjitis karsinomatoza 5.Eozinofilik pnömoni

Hastanın bronkoalveoler lavaj sıvısının Görünümü aşağıdaki gibidir. E K,21y, K, Hatay doğumlu, son 4 yıldır İstanbul’da yaşıyor Şikayeti:Öksürük, balgam çıkarma, zayıflama Hikayesi: 3 aydır başlayan öksürük, son bir aydır pürülan nitelik kazanmış(sarı-beyaz renkte), Öz geçmişi: Yumurta allerjisi mevcut, Soy geçmişi: Babaannede DM, HT ve KKY Fizik muayene: Clubbing mevcut: T.A: 100/60 mmHg, NDS: 120/dk. Kalp sesleri doğal, ek ses üfürüm yok. Solunum sisteminde sağda arka alt alanda inspiratuar raller Laboratuar: Hemogram : Normal, Sedimentasyo: 20 mm/h, TİT: Normal, Balgam ARB: negatif Solunum Fonksiyon testleri: FVC: 2.3 (%66), FEV1: 2.1 (%71), FEV1/FVC: 94, DLCO: 13 (%47) Toraks BT: Her iki akciğeri tutan zonal predominans göstermeyen jeografik dağılım gösteren yaygın buzlu cam görünümleri ve interlobuler septalarda kalınlaşma.Buzlu cam görünümleri ve interlobuler septalarda kalınlaşmaların oluşturduğu süperimpozisyon nedeni ile tipik kaldırım taşı görünümü şeklinde dansite artımları izlenmektedir Hastanın bronkoalveoler lavaj sıvısının Görünümü aşağıdaki gibidir. Öncelikli tanınız nedir? 1.Bronkoalveoler karsinom 2.Pulmoner alveoler proteinozis 3.Sarkoidoz 4.Lenfanjitis karsinomatoza 5.Eozinofilik pnömoni

CD1a+ > %4 HİSTİOSİTOZİS X

Alveoler hemoraji

Transbronşiyal akciğer biyopsisi Akciğer parankiminden örnek alma yöntemidir. Lokalize lezyonlarda floroskopi, BT, EBUS yada Superdimension bronkoskopi rehberliğinde, diffüz lezyonlarda körlemesine yapılır.

Transbronşiyal akciğer biyopsisi Difffüz lezyonlarda 9-10. segmentlerden, lokalize lezyonlarda ilgili bölgeden 4-8 biyopsi örneği alınmalıdır. Plevranın anatomik yerleşimi, px riski yüksekliği nedeniyle orta lobdan ve linguladan alınmaması önerilmektedir.

Transbronşiyal akciğer biyopsisi Daha önceden belirlenmiş segment içine wedge yapılır. Bronkoskop segment içine yerleştirildikten sonra kapalı forseps kanaldan yavaş yavaş ilerletilir. Biyopsi lokalizasyonun belirlenmesinde forsepse karşı rezistans hissedilmesi veya hastanın plevral ağrı duyması nirengi noktası olarak kabul edilir. Akciğer periferisine ulaşıldıktan sonra forseps yaklaşık 1 cm geri çekilir. Hastadan inspirasyon yapması istenir. Forseps açılarak ilerletilir. Rezistansla karlaşıldığında hastaya ekspirayon yapması istenir. Ekspirasyonun sonuna doğru biyopsi forsepsi kapatılır ve yavaşça geri çekilerek biyopsi işlemi tamamlanır.

Transbronşiyal akciğer biyopsisi TBB ile alınan materyal Histopatolojik inceleme için %10 formalin solüsyonuyla Mikrobiyolojik inceleme için steril serum fizyolojikle laboratuvara gönderilmelidir. Bronkoskopiden 2 saat sonra pnx kontrolü için derin ekspiryumda akciğer grafisi çekilir.

TBB komplikasyonları Kanama %9 oranında gelişebilir. Bu durumda bronkoskop ucuyla segment ağzı 4-5 dk tıkanmalıdır. Pnömotoraks ( Floroskopisiz %3.5, Floroskopili <%1) Mediastinal-subkutan amfizem Hava embolisi Bizim çalışmamızda 53 olguya 65 girişim yapılmıştı bunların 4 ünde (%6 sında ) pnömotoraks gelişmişti.(Cetinkaya ve ark Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001;49(2):221-224)

Hedef lezyonun yerleşimine göre örnek alma şekilleri 1-Santral hava yolu lezyonlarında; -Forseps biyopsi, -Bronş lavajı, -Fırçalama, -Endobronşiyal iğne aspirasyonu 2-Periferik pulmoner lezyonlarda(Floroskopi, EBUS yada Superdimension bronkoskopi rehberliğinde); -Küret ile örnek alma, -İğne aspirasyonu, -Bronkoalveoler lavaj, 3-Mediastinal/hiler lezyonlar; (BT ve Wang haritası rehberliğinde, olanak varsa EBUS yada Superdimension Bronkoskopi rehberliğinde) -Transbronşiyal-transtrakeal iğne aspirasyonu/biyopsisi

Bronkoskopik işlemler Uygulandığı klinik durumlar Tanı değeri Bronş lavajı -Sitolojik materyal almak için -Şüpheli tüberküloz ve mantar enfeksiyonlarında kültür ve mikroskopik muayene için %29-61 Bronşiyal fırçalama -Görünen fakat rahat biyopsi alınamayan endobronşiyal lezyonlar -Tüberküloz veya mantar enfeksiyonu şüphesi %39-65 Bronş biyopsisi -Görünen endobronşiyal lezyonlarda %55-97 Transbronşiyal iğne aspirasyonu -Akciğer karsinomunun evrelemesinde -Mediastinal lenfadenopati veya kitleden materyal almak için -Submukozal ve peribronşiyal yerleşimli tümörlerin tanısında %30-90 Bronkoalveolar lavaj -İnterstisyel hastalıkların tanısı ve takibi -Alt solunum yolları enfeksiyonları Transbronşiyal biyopsi -Yaygın interstisyel hastalıkların tanısı -Periferik, lokalize hastalıklarda fluoroskopi klavuzluğunda materyal almak için %30-80 Korunmuş fırça kateter -Alt solunum yollarından patojen izolasyonu

Fiberoptik bronkoskopi, santral hava yollarındaki tümörlerde % 90-95 gibi yüksek tanı değerine sahipken periferik akciğer karsinomlarında bu oran % 50-60’a düşmektedir. 3 cm.den küçük periferik tümörlerde tanı değeri % 30 civarındadır

TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU/BİYOPSİSİ Transtorasik iğne aspirasyonu/biyopsi (TTİA/B), göğüs duvarı, akciğer parankimi ve mediastendeki patolojilerden sitolojik, histopatolojik yada mikrobiyolojik inceleme için perkütan örnek alma işlemidir

TTİA endikasyonları Tanısal amaçlı Soliter pulmoner nodül yada kitleler Multipl pulmoner nodüller Lokalize yada multipl infiltratlar Plevral kitleler Mediastinal yada hiler kitleler Seçilmiş kaviter lezyon yada abseler Diğer torasik lezyolar

TTİA endikasyonları Evreleme amaçlı Küçük hücre dışı akciğer kanserinin evrelemesinde mediastinoskopi yada mediastinotomiye alternatif olarak hiler/mediastinal lenf bezlerinden örnek almak için bu girişimsel yöntem kullanılabilir. Mediastenin bütün alanlarına TTİA ile girilebilir. Bu teknik daha hızlı, daha iyi tolere edilir ve daha ucuzdur

Tedavi amaçlı Kavite içi sekonder aspergillomanın tedavisi için intrakaviter enjeksiyon Pulmoner malignitenin perkutan brakiterapisi

Tanı başarısını etkileyen faktörler İşlemin yapılma sayısı İğnenin çapı İşlemi yapanın tecrübesine Rehber olarak kullanılan radyolojik cihaza Tümörün büyüklüğüne ve lokalizasyonuna Sitopatoloğun işlem yerinde bulunmasına

Transtorasik İğne Aspirasyonu ve Biyopsisi Akciğer tümörlerinde tanı başarısı duyarlılığı %72-99, özgüllüğü %91-100, PPD %95-100, NPD %48-98 arasında değişir

TTİA/B komplikasyonları Kanama (%5-10) Pnömotoraks(%5-61) Hava embolisi Tümör implantasyonu(özellikle mezotelyomada)

TTİA/B komplikasyonları için riskli olgular Diffüz veya fibrotik akciğer hastalığı olanlar Kaviteli lezyonlar Lezyonun akciğerin iç kısımlarında yer aldığı durumlar

İlginize teşekkürler