EĞİTİM TARİHİEĞİTİM SAATİEĞİTİM KONUSUEĞİTMEN 26 Temmuz Hastanelerde Kalite Yönetimi, HKS ile ilgili mevzuatlar Ecz. Selim SEYİS Sağlıkta Performans ve Kalite YönergesiEcz. Selim SEYİS Hastane Değerlendirme Süreci, HKS Metodolojisi Hem. Bedia AYDIN Memnuniyet Anketleri ve GörüşlerEcz. Selim SEYİS Çalışan GüvenliğiUz. Dr. Özlem B. SARAL 27 Temmuz Hasta Güvenliğinde İletişim, Hastaların Doğru Tanımlanması Hem. Derya HASANÇEBİ İlaç Güvenliği, Transfüzyon Güvenliği Dr. Ayla YAVUZ Düşmelerin Önlenmesi, Güvenlik Raporlama Sistemi Dr. Ayla YAVUZ El HijyeniUz. Dr. Özlem B. SARAL Güvenli CerrahiDr. Osman Turan ÇAKAR 28 Temmuz Hasta BakımıHem. Bedia AYDIN Laboratuar HizmetleriUz. Dr. Hakan TÜRKÖN HKS Kapsamında Dokümantasyon, Hasta Kayıtları ve Dosyaları Hem. Özlem YILMAZ Atık Yönetimi, Renkli KodlarDr. Can Ertan ARGIN Stok Yönetimi, İndikatör Yönetimi Dr. Metin BAKKALOĞLU

ÖZLEM YILMAZ

LİDERLİKKurum yöneticilerinin kalite çalışmalarına liderlik etmesi. GÜVENLİKHasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması. MEMNUNİYETHasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanması. TAM KATILIMKalite çalışmalarına mümkün olduğunca çok çalışanın dahil edilmesinin sağlanması. SÜREÇ YÖNETİMİ YAKLAŞIMIHastanede sunulan tüm hizmetlerin süreç yönetimi yaklaşımı ile değerlendirilmesi. GELİŞİMSürekli gelişim ve iyileştirme felsefesinin kuruma yerleştirilmesi.

Bilgi ve bu bilginin yer aldığı ortamdır. DÖKÜMAN Dökümanı(belgeleri) oluşturma sürecidir. DÖKÜMANTASYON

YAZILI DÜZENLEME ORTAMLARI KAĞIT MANYETİK ALAN (VİDEO KAYITLARI) FOTOĞRAF, LEVHA VE İŞARET ELEKTRONİK VE OPTİK ORTAM

1 İşleri nasıl yaptığımızı gösterir. 2 Ne düşündüğümüzü gösterir. 3 Gelişimimizi gösterir. 4 Yapılan işlere ilişkin objektif delil niteliğindedir.

Kurumun büyüklüğü,tipi ve özelliği, Kurum süreçlerinin karmaşıklığı, Kurum çalışanlarının bilgi,beceri, tecrübe ve eğitimlerine göre değişiklik gösterebilir. HER KURUMUN YAZILI DÜZENLEME YAPISI KENDİNE ÖZGÜDÜR. YAZILI DÜZENLEME YAPISI;

Yazılı Düzenleme RehberKayıt Dış Kaynaklı Döküman HKS KAPSAMINDA YER ALAN DÖKÜMANLAR A B C D

Yazılı Düzenleme: Bir faaliyetin veya faaliyetlerden oluşan bir sürecin nasıl icra edildiğini anlatan dökümandır. Yazılı düzenlemeler belirli bir formata sahip olmalıdır. ADI KODU YAYIN TARİHİ REVİZYON TARİHİ REVİZYON NUMARASI MUTLAKA OLMALIDIR Yazılı düzenlemenin kodları kurum tarafından belirlenerek bir sistem dahilinde olmalıdır. SAYI HARF SAYI+HARF KOMBİNASYONU KODLAMADA HKS BOYUT,BÖLÜM VE STANDART KODLARININ KULLANIMI ZORUNLU DEĞİLDİR.

HEMODİYALİZ ÜNİTESİ HASTA EĞİTİM FORMU DOKÜMAN KODU HMD.FR.16 YAYIN TARİHİ 01/07/2011 REVİZYON NO 00 REV. TARİHİ -- SAYFA NO1/1 TARİHEĞİTİMİN KONUSUEĞİTİM SAATİ EĞİTİMİ VEREN AD/SOYAD/İMZA EĞİTİMİ ALAN AD/SOYAD/İMZA [ ] Klinik Durumu [ ]Uyması Gereken Kurallar [ ]Kullanması Gereken İlaçlar [ ]Beslenmede Dikkat Etmesi Gereken Kurallar [ ]Kurallara Uymaması Durumunda Oluşabilecek Riskler [ ]Diğer……………… [ ] Klinik Durumu [ ]Uyması Gereken Kurallar [ ]Kullanması Gereken İlaçlar [ ]Beslenmede Dikkat Etmesi Gereken Kurallar [ ]Kurallara Uymaması Durumunda Oluşabilecek Riskler [ ]Diğer……………… [ ] Klinik Durumu [ ]Uyması Gereken Kurallar [ ]Kullanması Gereken İlaçlar [ ]Beslenmede Dikkat Etmesi Gereken Kurallar [ ]Kurallara Uymaması Durumunda Oluşabilecek Riskler [ ]Diğer……………… HASTA ADI SOYADI: ……………………………………….. YILI:………….. HAZIRLAYANKONTROL EDENONAYLAYAN HEMODİYALİZ SOR.HEKİMİ DR.UFUK ÖZTÜRK KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ DR.VEYSEL TOPAL BAŞHEKİM OP.DR.HASAN RIZA AYDIN

İlgili bölüm,komite,ekipte çalışanlar tarafından birlikte hazırlanmalıdır. Anlaşılır olmalıdır. Öz bilgi içermelidir. İçeriğinde ki bilgiler açık ve net olmalıdır. Uygulamaları yansıtmalıdır. Uygulamaların kim tarafından,nerede,nasıl,ne zaman,niçin yapıldığı gibi soruların cevaplarını içermelidir. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilmelidir. Başhekimin onayı ile yayınlanmalıdır.Elektronik ortamda yada basılı kopya olarak bulunabilir.Basılı kopyalar hiçbir şekilde asılmamalıdır, dosyalanmalıdır. İlgili çalışanlar tarafından ulaşılabilir olmalıdır. Uygulamada meydana gelen değişiklik ve yenilik durumunda güncellenmelidir. İlgili bölüm,komite,ekipte çalışanlar tarafından birlikte hazırlanmalıdır. Anlaşılır olmalıdır. Öz bilgi içermelidir. İçeriğinde ki bilgiler açık ve net olmalıdır. Uygulamaları yansıtmalıdır. Uygulamaların kim tarafından,nerede,nasıl,ne zaman,niçin yapıldığı gibi soruların cevaplarını içermelidir. Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilmelidir. Başhekimin onayı ile yayınlanmalıdır.Elektronik ortamda yada basılı kopya olarak bulunabilir.Basılı kopyalar hiçbir şekilde asılmamalıdır, dosyalanmalıdır. İlgili çalışanlar tarafından ulaşılabilir olmalıdır. Uygulamada meydana gelen değişiklik ve yenilik durumunda güncellenmelidir.

KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İMHA TALİMATI DOKÜMAN NOKNM.TL.03 YAYIN TARİHİ01/07/2011 REVİZYON NO00 REV. TARİHİ-- SAYFA NO1/1 AMAÇ :Bağışçıyı direkt etkileyen zararlardan korumak,Hastayı enfeksiyon bulaşı ve bağışçının kullandığı ilaçların yan etkisinden veya diğer tıbbi durumlarından korumak KAPSAM: Donör ve hastaları kapsar. SORUMLULAR: Baştabip Sorumlu Hekim Transfüzyon Hekimi Biyolog Laboratuar Teknisyenleri Kan alımındaki görevli hemşire TANIMLAR : İLGİLİ DÖKÜMANLAR:Kan İmha Defteri Transfüzyon İzlem Formu UYGULAMA: 1.Donörden alınma esnasında kan veren bağışçının Hemoglobin değeri düşük ise, Lökosit (Bk) değeri yüksek ise, İstenilen seviyede trombosit yoksa, Kan alım süresi 12 dakikayı geçmiş ise ve Kan alma esnasında donör reaksiyon geçirmiş veya kan v e rmeye devam etmek istemiyorsa Bu durumlarda kan alımına devam edilemez, direkt imha edilir. Bu kişilere başka işlem (test çalışmaları)yapılmamaktadır. 2.Donörden alındıktan sonra alınan kan tam kan olarak alınır.İmmünohemolitic testler çalışılır.ABO ve Rh(D) tiplendirmesi yapılır. Bu esnada tam kan; ya tam kan olarak yada kan ürünü olarak çalışmaya devam edilir. Mikrobiyolojik tarama testlerinde, test sonucu (+)pozitif olanlar tam kan imha edilir. İmhası yapılan kan ve kan ürünleri tıbbi atık torbalarına atılır. 3.Miadı dolan kan ve kan ürünleri Kan imha defterine kayıt edilerek imha edilir. İlgili dolaptan alınarak tıbbi atık torbalarına atılır. HAZIRLAYANKONTROL EDENONAYLAYAN BİYOLOG CANAN POLAT KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ DR.VEYSEL TOPAL BAŞHEKİM OP.DR.HASAN RIZA AYDIN

* Yazılı düzenlemelerin formatına ilişkin, *Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin, *İlaç yönetimine ilişkin, *Transfüzyon sürecine ilişkin, *Hastaların güvenli transferine ilişkin, *Yatan hastaların düşme riski değerlendirmesine ilişkin, *Yatan hasta eğitimlerine ilişkin, *Beyin ölümü yönetim sürecine ilişkin, *Hastaların bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına ilişkin, *Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine ilişkin, *Bilgi güvenliğinin sağlanmasına ilişkin, *Tehlikeli maddelerin yönetimine ilişkin, *Acil servis işleyişine ilişkin, *Biyokimya testlerinin çalışılması sürecine ilişkin, *Biyokimya,Mikrobiyoloji,Pato loji bölümlerinin hastane dışında yaptırdıkları testlere ilişkin, Yazılı düzenleme istenmektedir.

*Patoloji laboratuarının işleyişine ilişkin, *Patoloji-İntraoperatif konsültasyon sürecine ilişkin, *Patoloji bölüm için ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına ilişkin, *Fizik tedavi cihazların güvenli kullanımına ilişkin, * Endoskopi ünitesinin işleyişine ilişkin, *Ameliyathane süreçlerinin işleyişine ilişkin, *Yoğun Bakım-Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinin işleyişine ilişkin, *Sterilizasyon ünitesinin işleyişine ilişkin, *Eczanenin işleyişine ilişkin, *Transfüzyon merkezinde süreçlerin işleyişine ilişkin, *Psikiyatri klinik/servisin işleyişine ilişkin, *Psikiyatri kısıtlama uygulamalarına ilişkin, *Psikiyatri-Elektrokonvulsif Tedavi (EKT)’ye ilişkin, *Arşiv bölümüne ilişkin, Yazılı düzenleme istenmektedir.

Rehber:Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amaçlı oluşturulan dökümanlardır. Yazılı düzenlemeler için aranan özelliklerin tümü hazırlanacak rehberler içinde geçerlidir. Rehber:Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amaçlı oluşturulan dökümanlardır. Yazılı düzenlemeler için aranan özelliklerin tümü hazırlanacak rehberler içinde geçerlidir.

*Genel Uyum Rehberi *Bölüm Uyum Rehberi *Hastane Bilgi Rehberi * Biyokimya,Mik- robiyoloji Ve Patoloji Laboratuarları Güvenlik Rehberleri *Biyokimya, Mikrobiyoloji Ve Patoloji Laboratuarları Test Rehberleri *Antibiyotik Kullanım Kontrolü Ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi Yazılı düzenleme istenmektedir.

*DOĞUM EYLEMİ YÖNETİM REHBERİ *DOĞUM SONU BAKIM YÖNETİM REHBERİ *ULUSAL ZEHİR MERKEZİ KILAVUZU

Kayıtlar; Elde edilen sonuçları beyan eden veya gerçekleştirilen faaliyetin delilini sağlayan dökümandır.  İzlenebilirliği doküman haline getirmek,  Düzeltici-Önleyici faaliyetlere delil sağlamak amacı ile kayıtlar tutulur.  İzlenebilirliği doküman haline getirmek,  Düzeltici-Önleyici faaliyetlere delil sağlamak amacı ile kayıtlar tutulur. Kayıtların saklama süreleri belirlenmelidir.

o Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dökümandır. *Hizmet Kalite Standartları *Mevzuat *Rehberler *Hizmet Kalite Standartları *Mevzuat *Rehberler

Kurumda kullanılan Dış Kaynaklı Doküman Listesi oluşturulmalıdır. Liste güncellenmelidir. Kullanım alanlarında güncel dökümanlar bulundurulmalıdır.

KALİTE YÖNETİM BİRİMİ Doküman revizyonlarının takibinden sorumludur. Güncel dökümanın uygulama birimlerine ulaştırılmasından sorumludur. KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ Yazılı düzenlemelerin kontrol edilmesinden sorumludur.

DOKÜMAN ASMAYA İLİŞKİN DÜZENLEMELER 1.Panolar için alanlar belirlenmelidir. 2.Asılabilecek dökümanlar belirlenmelidir. 3.Kurallar belirlenmelidir.(Kim onaylayacak,Ne kadar asılı kalacak?) 4.Görselliğe uygun ve estetik panolar kullanılmalıdır. 5.Asılı dökümanlar görüntü kirliliği oluşturmayacak şekilde düzenlenmelidir. 6.Aksi belirtilmedikçe HKS kapsamında hazırlanan dökümanlar asılmamalıdır. 7.Bakanlıkça verilmeyen ve başka kurumlardan alınan belgeler kesinlikle asılmamalıdır.

ÖZLEM YILMAZ HASTA KAYITLARI VE DOSYALARI

Tedavi Planı Hasta Onamları Resim Film Bilgisayar/Cihaz Çıktısı Elektronik ortamda saklanan her türlü bilgi ve doküman…

Daha iyi bakım verilmesini, Bakımın değerlendirilmesini, Bakımın denetlenmesini sağlar.

VERİLER; -Kurumun farklı departmanlarında yazılı, -HBYS ortamında dijital olarak oluşturur. TIBBİ KAYITLARI: Hekimler Hemşire Diğer Sağlık Personeli Tanı ve Tedavi Sürecine Katılan Birimler Veri Girişi Departmanları

Kurumlar tıbbi kayıtları tutmakla; Hastaları, Kurum çalışanlarını, Kurumu korumuş olurlar.

12 İDARİ SÜRECE AİT VERİLERKLİNİK SÜRECE AİT VERİLER Demografik verilerDoktor orderları Finansal verilerHasta rızası Sosyal veriler gibi…Ameliyat kayıtları gibi…

KAYITLAR YASAL BELGELERDİR. Kayıt tutmakla; kurum çalışanları ve kurum korunur. Yalnızca istenilen bilgilerin toplanmasını sağlar. Bilginin unutulmasını önler. Birden çok bireyin bilgiye ulaşmasını sağlar. Bilginin toplanmasını hızlandırır.

Yanlışlıkları önler. Bu bilgiler birleştirilerek ve işlenerek daha sağlam bilgiye ve sonuca ulaşılır. Hastanın değerlendirilmesini sağlar. Personelin niteliğinin değerlendirilmesini sağlar. Kurumlaşmayı sağlar.

DoğruTamGüncel Zamanında düzenlemiş Yasal zorunluluklara cevap veren Kullanılabilir

 Yazılar okunaklı olmalıdır.  Anlaşılır ifadeler kullanılmalıdır.  Silinmeyen ve akmayan bir kalem kullanılmalıdır.  Tüm tıbbi kayıt girdilerinde tarih bulunmalıdır.

 Form doldururken hiçbir alan boş bırakılmamalıdır.  Belge üzerinde doldurulması uygun olamayan yerlere yazılır.

 Kayıtlar işlemin yada girişimin yapıldığı anda veya işlemin hemen arkasından tutulmalıdır.  ASLA ZAMANINDAN ÖNCE VEYA ESKİ TARİHLİ GİRİŞ YAPILMAMALIDIR.

SAĞLIK HİZMETİ SUNUMU SIRASINDA OLUŞAN HASTA KAYITLARININ GÜVENLİĞİNDEN VE BUNUN SAĞLANMASINDAN KURUM VE İLGİLİ (SÜRECE KATILAN) PERSONEL SORUMLUDUR. “HASTA KAYITLARININ MÜLKİYETİ KAYITLARI OLUŞTURAN SAĞLIK KURULUŞUNA AİTTİR.”

GİZLİLİK Rol bazlı yetkilendirme yapılmalıdır. Yetkilendirilmiş çalışanlar sadece kendisine kayıtlı olan hastaların sağlık kayıtlarına erişebilmelidir. Hasta taburcu olmuş ise hiç kimse hastanın sağlık kayıtlarına erişemez. Hasta rızası olmadan sözle dahi hasta bilgileri 3. şahıslara ve kurumlara iletilemez. BÜTÜNLÜK Hastalar hekim ve hemşire tarafından ilk ve yeniden değerlendirme sürelerine göre ve hastanın durumunda bir değişiklik olduğunda değerlendirilir ve kaydedilir. Hastanın durumunu doğru,az ve öz olarak tarif eder. ERİŞİLEBİLİRLİK Yetkisiz personelin hasta kayıtlarına erişimi engellenmelidir. Kayıtlar yetkisi bulunmayanların göremeyeceği ulaşamayacağı şekilde muhafaza edilmelidir.

1.ELEKTRONİK ARŞİV Akıllı arama ile tek noktadan erişim, Doküman bazlı güvenlik kontrolleri, Tanımlanmış yetkiler çerçevesinde, Revizyon ve versüyon kontrolü Güvenli arşive ekleme ve alma. Kullanıcı tanımları, Grup tanımları, Güvenlik tanımları,

1.ELEKTRONİK ARŞİV Elektronik arşivden bilgiyi geri çağırarak okuma, Kağıt,CD,Flash Bellek gibi ortama aktarma, Hastanın kendi istemi halinde endüstri standardı bir bilgisayar işletim sistemi ile açılıp okunabilir bir formatta teslim edilebilme özelliklerine sahip olmalıdır.

Arşiv Yönetmeliğine uygun mekanda ve mevzuata uygun sürelerde saklanır. Arşivin yeri hastane içinde ve merkezi bir konumda düzenlenmelidir. Arşivin havalandırma,aydınlatma ve ısıtılmasına gereken önem verilmelidir. Yangın,hırsızlık,su baskını,toz,rutubet ve her türlü haşereye karşı önlem alınmalıdır.

Kağıt dosya hiçbir surette hastane dışına çıkarılmaz. Hastanın yada yasal vekilinin istemesi halinde kopyası verilir.

TEŞEKKÜRLER Özlem YILMAZ Akçaabat Haçkalı Baba Devlet Hastanesi