PCOS’da CERRAHİ TEDAVİ NASIL? NE ZAMAN? Prof. Dr. Hasan Serdaroğlu HS

PCOS ve İnfertilite İnfertil kadınların %30-35’ İnde ovulasyon düzensizlikleri vardır. Ovulasyon düzensizliklerinde de en sık neden (%70 vaka) PCOS’dur. HS

PCOS ‘lu infertil kadınların tedavisinde temel amaç Ovulasyon indüksiyonu sonucu gebelik oluşması. Düşük oranının minumum olması. Çoğul gebelikten korunma. OHSS riskinin minumum olması. HS

PCOS’da İNFERTİLİTE TEDAVİSİ Diyet ve egzersiz Ovulasyon Anovulasyon Klomifen Sitrat Klomifen sitrat ve metformin Ovarian Drilling / Gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu HS

PCOS’da İNFERTİLİTE TEDAVİSİ Ovarian Wedge Rezeksiyon (Stein,1935) * postoperatif adhezyon oluşumu (Kistner, 1969; Butram, 1975; Adashi, 1981) Ovulasyon indüksiyonu (Franks, 1985) *Hastaların % 2 0’si klomifene dirençli (İmani,1998) *OHSS riski *Çoğul gebelik %10- 30 (Farquar ve ark., 2003) Laparoskopik Ovarian Drilling HS

LAPAROSKOPİK OVARİAN DRİLLİNG Laparoskopik ovarian drilling(LOD) (Gjonnaes, 1984) *overlerde yüzey ve stromaya multipl ( ortalama 10) delikler açılarak yapılır. *stromal derinlik ve kullanılacak enerji ile ilgili bir görüş birliği bulunmamaktadır. >koter >CO2,argon, NdYAG lazer HS

NICE Guidelines 2004 Ovarian drilling CC tedavisine cevap vermeyen PCOS vakalarında Laparoskopik ovarian drilling teklif edilmelidir. Çünkü gonadotropin tadavisi kadar etkilidir ve çoğul gebelik riskinde de bir artış olmaz. HS

LOD etki mekanizması Androjen üretimini ve androjenlerin periferik dokularda östrojene dönüşümünü engellemek. İntrafoliküler androjenik ortamı östrojenik ortama dönüştürerek over hipofiz feedback mekanizmasını düzeltmek. (Aakvaag,1985; Balen,1993) HS

LOD etki mekanizması- Derleme Hendriks ve ark., 2007 PKOS’lu olgularda (Rotterdam kriterlerine göre) LOD öncesi ve sonrası endokrinolojik değerlendirme yapılan toplam 63 çalışma incelenmiş. HS

LOD etki mekanizması- Derleme Testosteron Birinci günden itibaren azalarak 3. günde minimum değere ulaşmaktadır, sonra artış gösterir ancak eski değerine ulaşmaz. HS

LOD etki mekanizması- Derleme Androstenedion Birinci günden itibaren azalarak 4. günde minimum değere ulaşmakta, sonra artış göstermektedir. HS

LOD etki mekanizması- Derleme Östradiol *Postop 1. günden itibaren azalmaktadır, sonra artarak 3. haftada maksimum değere ulaşmaktadır. *Erken foliküler fazdaki östrojen düzeyleri düşmektedir, periovulatuar ve luteal östrojen düzeyleri artmaktadır. HS

LOD etki mekanizması- Derleme Progesteron * İlk iki hafta stabil olarak kalır. *Postop 3. hafta yükselmektedir. HS

LOD etki mekanizması- Derleme LH Postop. 1. gün artmaktadır, daha sonra tedricen azalmaktadır. Yıllar sonra bile düzeyi preoperatif değerinden düşük olarak seyreder. HS

LOD etki mekanizması- Derleme FSH *Postoperatif 1. günden itibaren artmaktadır, daha sonra azalarak bazal düzeylerine geri dönmektedir. HS

LOD etki mekanizması- Özet Operasyon sonrası akut dönemde ovaryan hormonların azalması sonucu hipotalamik ve hipofizer feedback yolu ile FSH artmaktadır. Artmış FSH ve azalmış ovaryan androjenler sonucu folikülogenez başlamaktadır. Akut bir düşüşten sonra artan östradiol ve inhibin folikül gelişimini göstermektedir. Azalmış androjenler, LH ve lokal antimüllerian hormon (AMH) ile birlikte overde FSH ya artmış duyarlılık gözlenmiştir. HS

LOD-Hangi olgularda başarılı? Obez, ağır hiperandrojenemik ve infertilite süresi uzun olan olgularda başarı daha az. Drilling sonrası ovulasyon olan olgulardan LH düzeyi yüksek olanların gebelik oranları daha fazla. HS

LOD versus FSH: Randomised kontrollü çalışma 29 Hastanede CC resistants 168 PCOS ‘lu hastanın 83 LOD 85 rFSH Bayram et al, BMJ 2004 HS

LOD versus FSH 53 (64) 9 51 (60) Bayram et al, 2004 83 (100) 31 (37) 3 Treatment Regimen No of women Pregnant (%) Miscarry Multiple LB LOD strategy LOD 83 (100) 31 (37) 3 - 28 (34) LOD + CC 45 (54) 14 (31) 1 13 (29) LOD + CC + FSH 23 (28) 18 (78) 12 (52) LOD strategy total 83 63 (76) 7 53 (64) FSH 85 64 (75) 9 51 (60) Bayram et al, 2004 HS

Sheffield’ın Prospective Çalışmasında LOD sonrası gebelik oranları puncture 1 2 3 4 HS Amer, Li & Cooke, 2003

ELECTRICAL ENERGY Rockett of London diathermy needle needle 8 mm long, 2 mm diameter monopolar coagulation power - 30 W puncture number 4 duration 5 seconds HS

LAPAROSCOPIC OVARIAN DIATHERMY Teknikte dikkat edilecek hususlar: 3 veya 4 giriş deliği olmalı Ovarian ligament tutulmalı Overler stabil olmalı Hilutan uzak durulmalı İrrigasyon yapılmalı. HS

OVARIAN DIATHERMY HS

HS

LH and Pregnancy rates in LOD * 60% 40% 20% LH (iu/l) >10 <10 HS

Free Androgen Index and the outcome of LOD % * P < 0.05 ** P < 0.01 *** P < 0.001 *** ** FAI HS

BMI and the outcome of LOD % * P < 0.05 ** P < 0.01 *** P < 0.001 ** * BMI (kg/m2) HS

LOD-Metaanaliz Cochrane veritabanı 9 randomize kontrollu çalışma Tüm olgular klomifene dirençli Farquar ve ark.,2008 LOD /ovulasyon indüksiyonu (Oİ) Unilateral/bilateral LOD HS

LOD/Oİ-Canlı doğum oranı HS

LOD/Oİ-Devam eden gebelik oranı HS

LOD/Oİ-Abortus oranı HS

LOD/Oİ-Çoğul gebelik oranı HS

LOD/Oİ-OHSS oranı HS

LOD/Oİ-Yaşam kalitesi HS

LOD/Oİ-Maliyet HS

Unilateral/Bilateral Drilling- Gebelik Oranı HS

Sonuç HS

Klomifen dirençli PCOS vakalarında Gonadotropin tedavisi ve LOD PCOS’lu vakaların infertilite tedavisinde efektif seçeneklerdir . Ancak LOD ‘nin avantajları: Gebelik başına maliyet az, Menstrüasyonda düzelme daha iyi Uzun vadeli reprodüktif sonuçlar. Çoğul gebelik riski gonadotropine göre daha azdır. OHSS riski çok daha az. HS

LOD YAN ETKİLERİ LOD’in en önemli yan etkilerinden biri postoperatif yapışıklıklardır. Diğer önemli bir yan etki elektrokoter ile delik sayısı arttıkça prematüre over yetmezlik riski artmaktadır. Seow KM, Juan CC, Hwang JL, Ho LT. Semin Reprod Med. 2008 Jan;26(1):101-10. HS

SONUÇ -I LOD sonrası vakaların %70-90’ında spontan ovulasyon olmakta ve bir yıl içinde gebelik oranı %40-60’a ulaşmaktadır. Çoğul gebelik oranında ve OHSS riskinde herhangi bir artış söz konusu değildir. Medikal tedavi ile mukayese edilince, her hangi bir monitorizasyona gereksinim duyulmamaktadır. LOD maliyet açısından Gonadotropinlere oranla daha avantajlıdır. HS

SONUÇ -II Cerrahi ile ilgili ana problemler . Adezyon oluşması ve ovaryan yetersizliğe yol açabilmesi riskidir. Ayrıca cerrahinin ve anestezinin risklerini de göz önüne almak gerekir. HS

TEŞEKKÜR EDERİM HS

HS