Doğal ve indüklenmiş sikluslarda endokrin farklılıklar

... konulu sunumlar: "Doğal ve indüklenmiş sikluslarda endokrin farklılıklar"— Sunum transkripti:

1 Doğal ve indüklenmiş sikluslarda endokrin farklılıklar
Dr.Enis ÖZKAYA Dr.Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Hastalıları ve Sağlığı E.A.H. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

2 Doğal Siklus IVF Donörsüz sikluslarda hastanın folikül geliştirme amacı ile herhangi bir medikasyon almadığı yardımcı üreme tekniğine verilen isimdir. Over stimulasyonu için oral ya da enjekte edilen herhangi bir ilaç kullanılmaz.

3 Doğal Siklus IVF IVF te ilk denemeler, doğal sikluslarla oosit toplama şeklinde yapılmıştır. Doğal siklus sonrası ilk başarılı gebelik ve tekniğin kullanıldığı 1980 den sonra 10 yıl içinde daha başarılı oosit toplama indüklenmiş sikluslarla elde edilmiştir Edwards et al 1980

4 Doğal Siklus IVF Son 30 yılda IVF yapan merkezin ve prosedürün başarısını artırmak için ovaryen stimulasyon ve çok sayıda folikül toplama giderek gelişti sonrası doğal siklus IVF indeki umut verici raporlar sonrası bile bu prosedür sadece birkaç merkezde sınırlı kalmıştır. Andersen et al 2006

5 Doğal Siklus IVF Stimule sikluslarla karşılaştırıldığında doğal sikluslarda gebelik oranı daha düşüktür. Stimulasyonun olmadığı sikluslarda sayılar hiçbir zaman fertil bir çiftin fekundite hızına karşılık gelmemektedir. Çoğul gebelik oranının %25 ten fazla olmasına rağmen stimule siklusların sağladığı gebelik oranının artışını sağlayan çok sayıda embryo transfer avantajı son yıllarda ovaryen stimulasyonu tercih edilir metot haline getirmiştir. Daya et al 1995 Ubaldi et al 2004

6 Doğal Siklus IVF Treatment Type IVF >99% GIFT <1% ZIFT
Procedure Frequency ICSI 66% Unstimulated 1% PGD 5% Society Assisted Reproductive Technology

7

8

9

10

11

12 Doğal Siklus IVF Özellikle zayıf cevaplı hastalarda stimulasyonla elde edilebilecek oosit sayısı doğal siklusla aynı düzeyde olduğunda doğal siklus ucuz ve hasta rahatlığı açısından daha uygun olduğundan tercih edilebilir. Daya et al 1995 Ubaldi et al 2004

13 Doğal Siklus IVF Doğal siklus IVF canlanmasının nedeni IVF başarısı tanımının değişmesinden kaynaklanmaktadır. Tek bir oosit elde etme sonucu başarı şansı düşebilir fakat bu yöntemle her hasta için bir yılda yapılabilecek siklus sayısının artması ile bu durum kompanze edilebilir. Metot basit, ucuz, hasta yanlısıdır ve prosedür sırasında hastanın rahatsızlığı minimaldir ve çok kolay ulaşılabilir bir metottur. Philips et al 2007

14 LH Tetiği Zamansız LH tetiği doğal siklusların monitorizasyonunda en çok problemin yaşandığı durumdur. Sadece ultrasonografik folikül takibi prematür ovulasyon sonucu yüksek oranda siklus iptali ile sonuçlanmaktadır. Siklus iptal oranı sadece ultrason ile monitörizasyon varlığında %24 ile % oranında değişmektedir. Bauman et al 2002 Aboulghar et al 2000

15 Doğal siklus frozen embryo: LH tetiği
Groenewoud et al 2011

16 LH tetiği ve NSAIDS Kawachiya et al 2011

17 Oosit maturasyonu HCG ile yapılacak son oosit maturasyonu için doğru zaman tam olarak bilinmemektedir. Eldeki veriler HCG stimulasyonun dominant folikül >16-20 mm ye ulaştığında yapılmasını önerir. Buna rağmen siklus iptal oranı kabul edilemez düzeyler olan %20-30 lardadır. Vlaisavljevic 2007

18 Oosit maturasyonu Kriterleri daha kısıtlı hale getirmek ve spontan ovulasyona neden olabilecek LH tetiğinin önüne geçmek için HCG stimulasyonun daha küçük folikül varlığında yapılması önerilmis. Ultrason takibinde dominant folikül >15 mm olduğunda tatmin edici folikül gelişimi sağlanmis. İptal oranlarında azalma aspirasyonun düşük östradiol düzeylerinde ve küçük folikül varlığında yapıldığında elde edilmistir. Vlaisavljevic 2007

19 Luteal Faz Garcia et al 32 spontan siklusta ileri derece defektif luteal faz varlığını rapor etti, bu bozukluk özellikle fazla sayıda aspirasyonun yapıldığı hastalarda izlendi. Çok güçlü aspirasyonun yapıldığı sikluslarda aspirasyonun yapılmadığı sikluslara oranla belirgin progesteron düşüklüğü de izlendi. Östradiol düzeyleri benzer seyretti.

20 Luteal Faz Doğal sikluslarda luteal faz desteği gerekliliği tam olarak değerlendirilmemiştir. Embryo transferi sonrası yapılan HCG gebelik oranını artırmıştır Vlaisavljevic et al 2007

21 Ovaryen steroid serum konsantrasyonları
Gaast et al 2008

22 HCG DESTEĞİ rFSH ile yapılan kontrollü ovaryen stimulasyon sırasında hcg desteğinin endokrin etkileri araştırılmış ve hcg dozuna bağlı olarak progesteron, 17 OH progesteron, androstenodion ve testosteron düzeylerinde artış gözlenirken, AMH düzeyinde gruplar arası fark izlenmemiştir. Theuesen et al 2013

23 Antagonist siklusta luteal hormonal profil
Beklendiği üzere luteal fazda antagonist sikluslarda LH düzeyi doğal siklusa oranla belirgin düşük saptanmıştır.Diğer taraftan luteal faz uzunluğu da doğal siklusta uzun bulunmuştur. Düşük LH düzeyi ve kısalmış luteal faz antagonist protokollerde luteal faz desteğini gerektirmektedir. Tavaniotou et al 2006

24 Weissman et al 2009

25

26 Foliküler AMH Ortalama foliküler AMH konsantrasyonu dogal siklusta, stimule sikluslara oranla anlamlı yüksek saptanmıştır (p<0.001). Aynı hasta populasyonunda yüksek AMH düzeyi matür oositlerde yüksek bulunmuştur (p<0.001). Bokal et al 2008

27 Foliküler AMH Foliküler sıvı AMH implantasyon oranı ile korele iken gebelik sonuçlarla ile ilgisi gözlenmemiştir. Chen et al 2013

28 Foliküler AMH Ovaryen stimulasyon folikuler AMH konsantrasyonunu azaltır, bu artmış ekzojen FSH konsantrasyonuna bağlanmıştır. Jancar et al 2008

29 AMH Kontrollü ovaryen stimulasyon sikluslarında foliküler AMH düzeyinin yüksekliği artmış fertilizasyon oranları, yüksek gebelik ve yüksek implantasyon oranları ile ilişkili bulunmuştur. Fanchin 2007

30 Progesteron HCG uygulama günündeki progesteron düzeyinin gebelik hızına etkisi çok tartışılmış olmasına rağmen sonuçlar hala çelişkilidir. Venetis et al 2007

31 LH Folikül stimulan hormon ve Luteinize edici hormon normal oosit ve embryo gelişimi için gereklidir fakat uygun olmayan yüksek dozdaki LH maruziyeti sonrası erken luteinizasyona neden olarak normal oosit gelişimini bozabilmektedir. Hillier et al 1994

32 Leptin Serum leptin düzeyleri OPU gününde bazal değerlere oranla %66.4 artış göstermiştir, leptin artışı ve beden kitle indeksi arasında pozitif korelasyon izlenmiştir. E2 düzeyleri stimulasyon ile 34.5 kat artış göstermiştir, leptin artışı ve E2 düzeyi arasında ve toplanan oosit sayısı arasında negatif korelasyon görülmüştür. Gürbüz et al 2005

33 Lipoprotein a Stimüle sikluslarda luteal fazda lipoprotein a konsantrasyonu yüksek saptanmıştır. Lipoprotein a düzeyleri progesteron düzeyleri ille korele iken östrojen düzeyi ile korelasyon izlenmemiştir. Ricci et al 2001

34 Ata et al 2008

35 Serum ve foliküler endokrin profil farklılıkları:Modifiye doğal siklus vs. gonadotropin ve GnRH-a stimule sikluslar Yapılan çalışmada serum ve foliküler AMH, LH, FSH, E2 ve P konsantrasyonları modifiye doğal ve stimule sikluslarda karşılaştırılmış. Jancar et al 2009

36 Serum ve foliküler endokrin profil farklılıkları:Modifiye doğal siklus vs. gonadotropin ve GnRH-a stimule sikluslar Foliküler AMH, FSH, E2 ve P konsantrasyonlarının embryo kalitesi üzerinde etkisi saptanmazken, yüksek foliküler ve serum LH oranlarınin implantasyon üzerinde negatif etki oluşturabileceği rapor edilmiştir. Oosit ve embryo kalitesi benzer bulunmuştur. Jancar et al 2009

37

38 Doğal siklusta GnRH antagonist
Trokoudes et al 2005

39 Stimule vs. Doğal Siklus
Foliküler sıvı steroid ve hcg düzeyinin oosit maturitesi ve fertilizasyon üzerine olan etkisi stimüle ve dogal sikluslarda karşılaştırılmış. Progesteron, östradiol, testosteron ve hcg düzeyleri ölçülmüş. Stimüle sikluslarda hem östradiol hem de testosteron konsantrasyonu doğal sikluslara oranla anlamlı düşük saptanmıştır (p=0.032 ve p=0.034). Enien et al 1995

40 Stimule vs. Doğal Siklus
Oosit fertilizasyonunun olduğu sikluslarda progesteron/östradiol oranı anlamlı yüksek bulunmuştur (P=0.05). Çalışmada verilen karar bireysel hormon farklılıklarından ziyade progesteron/östradiol oranı oositlerin fertilizasyon kapasitesini öngörmede daha etkin olabilir şeklindedir. Enien et al 1995

41 Stimule vs. Doğal Siklus endometriyum
Stimüle ve doğal siklus gruplarında yapılan endometriyal biyopsi sonuçlarında Erα stimüle sikluslarda belirgin azaldığı gösterilmiş. Chai et al 2011

42 Stimule vs. Doğal Siklus endometriyum
Yüksek steroid maruziyeti sonrası endometriyumda halka yapışma oranı azalmış bulunmuştur. Sonuçta artmış östradiol düzeyinin steroid resetörler ekspresyonunu etkilediği ve halka yapışma (blastokist) oranın süprese ettiği kararına varılmıştır. Chai et al 2011

43 HMG vs. FSH Serum androstenodion, total testosteron ve serbest androjen indeksi HMG grubunda anlamlı yüksek görülmüştür. Stimulasyon sonunda serum östradiol düzeyi HMG grubunda yüksek iken progesteron düzeyi daha düşük saptanmıştır. Serum LH düzeyleri benzer saptanmıştır. Sonuçta dışardan verilen LH ın endokrin etkileri oosit kantite ve kalitesinini etkileyebileceği klinik farklılıklar oluşturabileceği kararına varılmıştır. Smitz et al 2007

44 Konsepsiyon ve serum steroid düzeyleri
Serum serbest androstenodion, testosteron ve östradiol düzeyleri agonist protokolde, konsepsiyonun sağlandığı sikluslarda sağlanmayanlara göre anlamlı düşük saptanmıştır. Serbest ve total androstenedion düzeyleri konsepsiyonun olmadığı sikluslarda menstruasyonun 2. gününden itibaren artmaya başlarken anstimule ve konsepsiyonun olduğu sikluslarda bu artış gözlenmemiştir. Andersen et al 1992

45 Konsepsiyon ve serum steroid düzeyleri
Oosit toplama günündeki total androstenodion düzeyi konsepsiyon olmayan sikluslarda, olan sikluslara ve anstimule siklusa oranla yüksek görülmüştür. Sonuçta uygun miktardaki aktif androjen ve östradiol başarılı konsepsiyon için gereklidir. Andersen et al. 1992

46

47 Doğal vs.stimule siklus
Tavaniotou et al 2006

48 Doğal vs.stimule siklus
Tavaniotou et al 2006

49 Doğal vs.stimule siklus
Tavaniotou et al 2006

50

51 Teşekkürler