PKOS’lu hastalarda ovulasyon indüksiyonu

... konulu sunumlar: "PKOS’lu hastalarda ovulasyon indüksiyonu"— Sunum transkripti:

1 PKOS’lu hastalarda ovulasyon indüksiyonu
Dr. Mustafa Kara Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Yozgat

2

3 PKOS Anovulatuvar vakaların % 70-85’i
Serum FSH ve E₂ düzeyleri normal, LH düzeyleri normal veya artmış Laven JS, Obstet Gynecol Surv 2002

4 PKOS Tanısında Rotterdam Kriterleri
Aşağıdaki 3 kriterden en az 2’si varsa: 1. Oligo ve/veya anovulasyon 2. Hiperandrojenizm’in klinik ya da laboratuvar bulguları 3. USG’de polikistik overler The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group, Hum Reprod 2004

5 PKOS Bazen ovulatuvar (özellikle oligomenorede)
PKOS’lu obez kadınlarda Oİ öncesinde kilo vermek spontan ovulasyonu sağlayabilir Norman RJ, Trends Endocrinol Metab 2002

6 PKOS Yaşam tarzı değişikliği Kilo kaybı Egzersiz
İnsülin duyarlaştırıcı ajanlar Selektif östrojen reseptör modülatörleri Aromataz inhibitörleri Gonadotropinler Laparoskopik ovaryan drilling

7 Yaşam tarzı değişikliği
Obez hastalarda Klomifen sitrat 1. basamak tedavi Gonadotropin LOD 2. basamak tedavi İVF 3. basamak tedavi

8

9 Klomifen Tedaviye Siklusun 5. günü başlanır
3-5. günler arasında fark yok Başlangıç dozu 50 mg Yanıt alınamazsa 100 mg Maksimum günlük doz 150 mg Tedavi süresi 4-6 ay

10 CC alan 5000’den fazla kadın
Ovulasyon oranı % 73 Gebelik oranı % 36

11 CC endometrium ve dolayısı ile de implantasyon üzerinde
olumsuz etki yapar

12 İkiz gebelik oranı % 7-9 Üçüz gebelik oranı % 0.3 OHSS riski % 1’den daha az

13 Yan etkiler Doz bağımlı değil Basit over kisti % 14
Ateş basması % 10-20 Abdominal distansiyon ve ağrı % 5.5 Bulantı-kusma %2.2 Vizüel semptomlar, çift görme % 1-2 Purvin VA, Arch Ophthalmol 1995

14 Metformin PKOS’lu anovulatuvar kadınlarda menstrual siklusu iyileştirir, ovulasyonu sağlar Tek başına ya da CC ile birlikte verildiğinde canlı doğum oranını (LBR) artırdığı gösterilememiş

15 Aromataz inhibitörleri
Testosteron ve Androstenedion’un E₂ ve E₁’e dönüşümünü engellerler Hipofizdeki bu negatif feed back FSH salınımını artırır

16 Letrozol PKOS’lu hastalarda tedaviye yanıtın artırılmasında kullanılmaktadır Siklusun 3-7. günleri arasında 2x1 dozda

17

18 CC’den farklı olarak Letrozol’ün endometrium ve servikal mukus üzerinde yan etkisi yok

19 CC ile ovulasyon oranı % 70.9, gebelik oranı % 17.9
Letrozol ile ovulasyon oranı % 67.5, gebelik oranı % 15.1

20 841 hastada Letrozol ile CC’nin gebelik oranları benzer

21 The Cochrane Library 2014, Issue 2

22

23

24 Obezlerde AI lehine daha iyi

25 Letrozol’ün avantajları
Yüksek oranda monofolliküler gelişim Endometrium üzerinde antiestrojenik etkisi yok Estradiol düzeyleri daha düşük. Bu özellikle meme CA’lı hastalarda önemli

26 Letrozolün CC’den daha iyi olduğunu gösteren
bir çalışma yok Obez olgularda ya da CC dirençli olgularda kullanımı düşünülebilir Etkinlik ve güvenliği daha fazla çalışmalarla gösterilmeli.

27 Klomifen mi? Gonadotropin mi?

28 PKOS Overler tedaviye aşırı yanıt verebilir
Gonadotropin dozunu ayarlamak güçtür OHSS ve çoğul gebelik riski yüksektir

29 Klomifen Daha ucuz Yan etki daha az Çoğul gebelik daha az OHSS daha az

30 Konvansiyonel protokol
Konvansiyonel FSH başlangıç dozu 150iu/gün Bu dozla çoğul gebelik oranı % 36, OHSS riski ise % 14’tür PKOS gibi riskli hasta grubunda komplikasyon oranları daha da artar. Bu nedenle PKOS’ta düşük doz ya da step up protokolü uygulanır

31 Step up protokolü FSH başlangıç dozu 37.5-75 iu/gün
14 günün sonunda TV USG ve E₂ düzeylerine göre değişiklik yoksa 37.5 iu’lik artışlar yapılır Maksimum doz 225 iu/gün Ovarian yanıtın alındığı (> 10 mm follikül) dozda hCG gününe kadar devam edilir

32

33 Step down protokol Normal siklusa benzer, daha fizyolojik
FSH başlangıç dozu 150iu/gün Ovarian yanıtın alındığı (> 10 mm follikül) doza kadar aynı dozda verilir Daha sonra doz iu’e, 3 gün sonra 75 iu’e tedrici olarak azaltılır

34

35 Ovarian folliküler matürasyonu tetiklemek için hCG verilir
Üriner ve rekombinant hCG preparatları var 250 mcg’lık rhCG yaklaşık 6500 iu’lik uhCG’ye denk

36 Monitörizasyon Tedaviye yanıt TV USG ve E₂ ile değerlendirilir
Ölçümler geç folliküler fazda başlar, 2-3 günde bir yapılır En az 1 matür follikül varsa hCG ile tetiklenir

37 Önde giden follikül çapı 18 mm ve/veya E₂ düzeyi 200 pg/ml ise folliküler matürasyon vardır
Eğer >15 mm olan 3 veya daha fazla follikül varsa stimülasyon durdurulur, hCG yapılmaz, çoğul gebelik ya da OHSS’yi önlemek için bariyer yöntemi kullanılır

38 Ovulasyon oranı % 72 Gebelik oranı % 45

39 Multipl follikülogenez ve OHSS standart prokolden daha az ve gebelik oranları benzer

40 LOD CC-dirençli, nonobez, başka infertilite faktörü olmayan PKOS,
Başka amaçla L/S planlanan veya OI sürecinde yakın monitorizasyonu mümkün olmayan anovulatuar PKOS ASRM/ESHRE Consensus Workshop ,2008

41 LOD Amaç; Ovarian stroma ve kortekste fokal hasar oluşturarak dokunun destrüksiyonu Elektrokoter (diatermi), laser drilling, (çoklu biopsi) Donesky BW,ark. Fertil Steril 1995; 63:439. Garcia J,ark. Fertil Steril 1997;28:707

42 LOD İnferior pelvik yüzey, 4-10 delme işlemi Cerrahi tecrübe önemli
Cateacci M,ark. Semin Reprod Med 2011;29:95 ASRM/ESHRE Consensus Wokshop Group,2008

43 Unilateral mi?/bilateral mi?
43/44 hasta, ovulasyon, gebelik, abortus oranlarında fark yok Youssef H, ark. Reprod Biomed Online 2007;15:457 22/22, 5-drilling, 1 yıllık takip, biyokimyasal değerler, ovulasyon ve gebelik oranlarında değişiklik yok. Roy KK, ark. Arch Gynecol Obstet 2009; 280:573

44 LOD ile Normal BMI, kısa inf. süresi, yüksek LH->10 IU/l
LOD / KOH 12 aylık takip sonucunda; Ovulasyon (%52-%62; OR 0.66,%95 CI ) Devam eden gebelik ve abortus benzer (OR 1.15, %95 CI ) Çoğul gebelik oranlarında ve gebelik başına maliyette azalma (OR 0.13, %95 CI ) Farquar C,ark. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD001122

45 LOD ile Second- Look L/S; İnfertiliteye yol açmayan
minimal/hafif yapışıklıklar GürganT,ark. Fertil Steril 1991; 56:1176 Erken Menopoz? Melica F.ark. Int J Fertil Menapausal Stud 1995; 40:79

46 LOD ile 3. gündeki FSH, İnhibin B, AMH, Ovarian Volüm ve AFC değerleri anlamlı olarak azalmakta, ancak PKOS olmayan olgular ile kıyaslandığında hala daha yüksek olarak bulunmaktadır. Api M, Gynecol Endocrinol :159

47

48 Sonuç 1 CC PKOS’lu hastalarda 1. basamak tedavi (Grade 2b)
Tedaviye siklusun 3-5. günü 50 mg dozda başlanır, 5 gün verilir Tedaviye yanıt midluteal E2 ve TV USG ölçümleri ile değerlendirilir 6 ovulatuvar siklusa rağmen yanıt yoksa CC tedavisi kesilir

49 Sonuç 2 Aromataz inhibitörleri PKOS’lu hastalarda etkili
Meme kanserli hastalarda, gonadotoksik tedavi öncesinde KOH yapılan hastalarda ekzojen FSH ile birlikte letrozol verilir Letrozol ovulasyon indüksiyonunda kullanım onayı almamıştır. Bu nedenle sadece endike vakalarda kullanılmalıdır (Grade 2b)

50 Sonuç 3 Klomifen’e yanıt vermeyen hastalarda (3 siklusta anovulasyon yok ya da 6 ovulatuvar siklusa rağmen gebelik yok) gonadotropin verilmeli Hasta tedaviye gelemiyorsa ya da cerrahi düşünülüyorsa LOD uygulanmalı

51 Sonuç 4 FSH ile 6 ovulatuvar siklusa rağmen gebelik yoksa LOD sonrası spontan, CC veya FSH sonrası ovulasyona rağmen gebelik yoksa IVF yapılmalı

52 Teşekkürler…