Doç.Dr. Şule Akköse Aydın UÜTF AcilTıp AD Pediatrik triyaj Doç.Dr. Şule Akköse Aydın UÜTF AcilTıp AD

Sunum Planı Giriş Pediatrik triyajda anahtar noktalar Pediatrik triyajda standardize yaklaşım Döküntülerin değerlendirilmesi İnfant triyajı ESI seviyelerinin değerlendirilmesi ESI’de kullanılan kaynaklar Özel hasta grupları

Giriş Tüm dünyada acil servis başvurularının ¼’ünü 18 yaş altı hasta grubu oluşturmaktadır Çocukların stres kaynaklarına fizyolojik ve psikolojik cevapları farklıdır ve birçok hastalığa daha yatkındırlar Çocukların hastane çalışanları ile iletişimi daha kısıtlı olduğu için erişkinlere nazaran hizmet almaları daha zordur Emergency Severity Index (ESI) algoritması gibi sistemler triyajda etkin sonuçlar oluşturmaktadır

Giriş ESI 'in ilk versiyonları sadece 14 yaşından büyük hastalar için kullanılmıştır 2001 yılında pediatrik vital bulgular ESI'ya eklenmiştir 2005 yılında yapılan bir çalışmada ESI infant triyajında düşük güvenirlik düzeyinde bulunmuştur Yapılan çok merkezli bir çalışmada ESI 4 versiyonu güvenilir bulunmuştur

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar Standart bir yaklaşım kullanmak (6 basamaklı) Genel görünüm, Cilt rengi, Solunum paterni Pediatrik yaş grubuna ait bazı özelliklere göre davranmak (infantlar/çocuklar çok katlı giysilerin ve battaniyelerin altında iyi değerlendirilemeyebilirler

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar İnfantlar; Gözlenmeli Oskülte edilmeli Palpe edilmelidir Sağlık personelinin yaklaşımı çok önemlidir Sıcak bir dokunuş ve yumuşak bir ses değerlendirmeye yardımcı olur

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar > 9 ay çocuklarda belirgin yabancı korkusu Yaklaşım; tehdit etmeyecek şekilde olmalıdır - sessiz konuşma - çocuğun göz seviyesine inerek konuşma - güvendiği bir yakınının devamlı yanlarında olmasını sağlama Değerlendirmeyi daha kolay kılar

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar > İlkokul çağı genellikle ana şikayetlerini güvenilir bir şekilde söyleyebilirler Bazı anaokulu çocukları da aynı yetiye sahip olabilir Çoğu anaokulu utangaç ya da korkmuştur Bu durumda ana şikayet ebeveynden öğrenilebilir

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar Okul çağında bir çocuğun muayenesinde - öncelikle çocukla konuşulmalı - daha sonra ebeveyni dahil etmeli İşlemler yapılmadan hemen önce ne yapılacağı açıklanmalı, çocuk görmezden gelinmemelidir

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar Adelösan çağındaki çocuklar da korkmuş ve yanlış inançlara sahip olabilirler Ağrı yanıtı adolesan çağda abartılı olabilir

Jacques-Louis David – Sokrates’in Ölümü

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar Yeni doğan veya infantta ciddi bir hastalığın belirtileri saklı olabilir, kolayca gözden kaçabilir

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar İnfantlar, küçük çocuklar; Kardiyak output kalp hızı bağımlıdır Bradikardi taşikardiden daha tehlikelidir

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar İnfantlar, küçük çocuklar; Geniş vücut yüzey alanına sahiptir Isı ve sıvı kaybı açısından risk taşır Yeni doğanlar termoregüler merkezleri gelişmediği için daha büyük risk altında Gereğinden uzun süre çıplak bırakılmamalı, örtülmelidir

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar Puberte öncesi çocuklarda hipotansiyon geç bir şok belirtisidir Hipotansif bir çocuk (ESI seviye 1) acil hayat kurtarıcı girişimlere gerek duyar

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar Tüm pediatrik hastalar tartılmalı (triyaj/tedavi alanı) Ağırlık hesaplama araçlarıyla değil ölçülerek belirlenmelidir Kritik veya yaralı çocuklarda hesaplama yöntemleri kullanılabilir (boya göre vb) Ağırlık hemşire veya ebeveyn tarafından tahmin edilmemelidir

Pediatrik Triyaj – Anahtar Noktalar Doğru bir pediatrik değerlendirme için uygun donanım/ekipman Vital bulgular için uygun ebatta ekipman Cilt rengi, turgoru Ateş, Solunum sesleri, Solunum sayısı, kalitesi Göğüs ve abdominal hareketler

Pediatrik Triyaj Değerlendirmesinde Standardize Yaklaşım 1. Basamak: Solunum, dolaşım, kısa nörolojik değerlendirme (ABCD) 2. Basamak: ABCDE (havayolu, solunum, dolaşım, kısa nörolojik değerlendirme, vücudun hızla gözden geçirilmesi/çevresel maruziyetin kontrolu) 3. Basamak: Odaklamış öykü 4. Basamak: Vital bulgular 5. Basamak: Ateş 6. Basamak: Ağrı

PAT bir değerlendirme aracıdır, tanı koyma aracı değildir 1. Basamak: Hava yolu, solunum, dolaşım ve kısa nörolojik değerlendirme (ABCD) ABCD checklisti PAT (pediatric assessment triangle) ABCD değerlendirmesinin önünde yer almaktadır PAT görsel ve işitsel ipuçlarını kullanarak hasta ile ilk temasta değerlendirme sağlar PAT bir değerlendirme aracıdır, tanı koyma aracı değildir

1. Basamak (PAT) Genel görünüm, solunum eforu ve cilt dolaşımı ile hayat kurtarıcı müdahaleye gereksinim var mı? Genel görünüm (aktivite, cevap, bakış, konuşma, ağlama) Solunum (solunum çabası, solunum sesleri, hava yolu sesleri, pozisyonu, retraksiyonlar) Cilt dolaşımı (solukluk, beneklenme, siyanoz)

1. Basamak PAT’ın bu üç parametresi ile fizyolojik stabilite anlaşılır Ana şikayet ile birlikte hayat kurtarıcı tedaviye ihtiyaç belirlenir Bazı hastalar PAT sonrası hızla tedavi alanına alınır Bazı hastalar için bir sonraki basamak olan ABCD yapılır

Frida Kahlo – Two Fridas

PAT ile yapılan acil tedavi gerekliliği değerlendirmesinin ardından 2. Basamak: Havayolu, solunum, dolaşım, kısa nörolojik muayene, çevresel kontrol (ABCDE) PAT ile yapılan acil tedavi gerekliliği değerlendirmesinin ardından ABCDE checklisti ile birincil değerlendirme yapılabilir

2. Basamak (A) Havayolu açıklığı, (B) Solunum sayısı ve kalitesi, (C) Kalp hızı, (C) Cilt sıcaklığı, kapiller dolum zamanı, (C) Kan basıncı, (D) Kısa nörolojik muayene (genel görünüm, bilinç düzeyi, pupil reaksiyonu) (E) Maruziyet ve çevresel kontrol (hastanın soyulması, vücudun gözden geçirilmesi, yüksek ateş durumunda tedavinin ilk basamağı)

2. Basamak 2. Basamak, tedavi odası veya triyajda yapılabilir Bu değerlendirmede fark edilen ciddi bir bulgu acil tedavi ihtiyacını doğurabilir ve kalan basamaklar atlanabilir

3. Basamak: Odaklanmış öykü Triyajda standardize edilmiş bir öykü alınmalıdır Eğer hayati girişim gerektiren ya da yüksek riskli bir durum saptanmışsa öykü alma işi primer doktor/hemşire

3. Basamak: Odaklanmış öykü CIAMPEDS SAMPLE C Ana şikayet S Bulgular - semptomlar I İmmünizasyon- izolasyon A Alerji M İlaç kullanımı P Geçmiş medikal öykü L Son yemek ya da sıvı alımı E Problemden önceki eylemler Hastalık/yaralanma öncesi eylemler D Beslenme Semptomlar

Pieter Brueghel – Babil Kulesi

4. Basamak: Vital bulgular ESI kan basıncı ve oksijen saturasyonu ölçüm önerileri; Kan basıncı ölçümü triyaj hemşiresinin kararına bırakılmalıdır, ciddiyeti göstermede iyi bir faktör değildir Oksijen saturasyonu solunumsal yakınmalarla başvurmuş ya da solunum sıkıntısı izlenen tüm çocuk ve infantlarda bakılmalıdır

4. Basamak: Vital bulgular Oksijen satürasyon düzeyleri rakım ile ilişkili olarak değişiklik gösterebilir (yerel protokoller) Ölçümler uygun ebattaki cihazlarla yapılmalıdır (yapılan gözlemler sonucunda hemşirelerin genellikle yetişkin boyu cihazlar kullandığı görülmüştür)

5. Basamak: Ateş Ateş, klinik durum ve yaş hesaba katılarak değerlendirilmelidir ≥38°C ateşi olan yeni doğanlar (ilk 28 gün) ciddi bir enfeksiyona sahip olabilirler ve ESI seviye 2 olarak sınıflandırılmalıdırlar ESI aynı zamanda ateşi olan 1-3 aylık bebeklerin de ESI seviye 2 olarak atanmalarını önerir

5. Basamak: Ateş Belirgin olarak hastalarla temas etmiş bebekler (infulenza, meningokok mj vb) dikkat ! >2 yaş, ateş, primer aşıları tam olmayan bir çocuk aynı klinik duruma sahip aşıları tam olan çocuğa göre daha büyük bir riske sahiptir

5. Basamak: Ateş Aşılar tam değil ve belirgin ateş kaynağı saptanamıyorsa en az ESI seviye 3 olmalı Aşılama durumu (aşılama öyküsü alınmalı, aşılama şeması triyajda bulundurulmalı)

6. Basamak: Ağrı Ciddi ağrı; 1-10 puanlık bir skalada > 7 puan olarak tanımlanır (ESI versiyon 4) Genel olarak ağrı seviyesi > 7 puan olan çocuklar ESI seviye 2 Hastanın kliniğine göre değişebilir (8 puanlık bir ağrı belirten uyanık, gülümseyen, stress altında olmayan bir çocuk seviye 2 olarak atanmayabilir)

6. Basamak: Ağrı Birçok pediatrik ağrı skala sistemi mevcut Her sağlık kurumu pediatrik hastalar için hangi ağrı skalasını kullanacağını kararlaştırmalı Esas önemli olan kararlaştırılan sistemin triyaj doktoru/hemşiresi tarafından sürekli ve doğru şekilde uygulanabilmesidir

Guıdo Renu - Aurora

Döküntülerin Değerlendirilmesi Düşük riskli döküntüler ile (kontak dermatit vb) yüksek riskli döküntülerin (meningokoksemi vb) ayrımı zor olabilir Döküntüler öykü ve vital bulgular ile birlikte değerlendirilmelidir Çocuğun genel görünümü ve ilişkili olabilecek diğer semptomlar hesaba katılarak hareket edilmelidir

Döküntülerin Değerlendirilmesi Tam değerlendirme için çocuk soyulmalıdır Yeni doğanlarda veziküler döküntüler ESI seviye 2 Her yaştaki peteşi-purpurik döküntüler kırmızı bayrak belirtidir ve ESI seviye 2 Mental durum değişikliği ile birlikte olan peteşiyal döküntüler ESI seviye 1 (meningokoksemi ve/veya şok olabilir)

İnfant Triyajı İnfant ilk doğum gününü kutlamamış bebek olarak tanımlanır (ESI) ACEP, PALS ve AHA’nın yaptığı tanımla uygunluk gösterir Triyaj değerlendirmesi en zor olan grup Konuşma yeteneğinin olmaması ve ciddi hastalık belirtilerinin silik olması değerlendirmeyi zorlaştırır

İnfant Triyajı Ailenin vereceği öykü, tanık olduğu veya tespit ettiği belirti ve bulgular dikkate alınmalı Ateş veya huzursuzlık gibi bir davranış değişikliği konusunda ailenin kararı önemlidir Bazen tek ipucu bu olabilir

İnfant Triyajı Öncelikle klinik durum değerlendirilir ESI seviye 1 ve 2 sınıflara girmeyen infanlar için vital bulgular doğru ebattaki ekipman ile alınmalı Ciddi hastalığın tek göstergesi vital bulgulardaki anormallikler olabilir Solunum eforu ve cilt için bebek soyulmalı (ısı kaybı !)

İnfant Triyajı Yeni doğanlarda ≥ 38°C rektal ateş ciddi bir enfeksiyonu gösterir ve ESI seviye 2 olmalıdır < 3 yaş için ateş varlığında ACEP rektal ısının ölçülmesini önermektedir ≥ 38°C rektal ateşi olan infantlarda, kan, idrar ve BOS tetkikleri ile birlikte IV antibiyotik uygulamalarını da içeren tam bir sepsis değerlendirmesi yapılmalı

Pediatrik Hastalarda ESI Seviyelerinin Değerlendirilmesi ESI seviye 1 ESI seviye 1hastalar en keskin hatlarla belirlenmiş gruptur Stabil değillerdir ve hemen hayat kurtarıcı müdahaleye ihtiyaç duyarlar Tedavinin etkinliği için en ufak bir gecikme olmamalıdır

ESI seviye 1 Yapılan araştırmalarda triyaj hemşireleri tarafından entübe ve/veya arrest halde gelen hastalar haricinde ESI seviye 1 fazla tercih edilmemektedir Yani ESI seviye 1 triyaj hemşireleri tarafından az kullanılan bir sınıftır 

ESI seviye 1 Durumlara Örnekler Solunum arresti Kardiyopulmoner arrest Hipoventilasyonun eşlik ettiği major travma Aktif nöbet Cevapsızlık Mental durum değişikliğinin eşlik ettiği peteşial döküntü (vital bulgulardan bağımsız olarak) Solunum sıkıntısı Hipoventilasyon Siyanoz Kas tonus kaybı Azalmış mental durum Bradikardi (geç dönem bulgusu, kardiyopulmoner arrest gelişmek üzeredir)

ESI seviye 1 Durumlara Örnekler Hipoperfüzyon bulguları ile birlikte şok-sepsis Taşikardi Takipne Nabızda değişiklik (azalmış veya sınırlanmış) Uzamış kapiller geri dolum zamanı ( >3- 4 sn) Cilt renginde değişiklik (solgun, benekli ya da kızarmış görünüm) Genişlemiş nabız basıncı Hipotansiyon (prepubertal hastalarda genelde geç bulgu) Anaflaktoid reaksiyon Solunumu riske atan (dispne, wheezing, stridor, hipoksemi) Düşük sistolik kan basıncı Hipoperfüzyon (senkop, inkontinans, hipotoni) Cilt ve mukozal ödem/lezyon (ürtikeryal döküntüler,dudak, dil veya uvula ödemi) Dirençli gastrointestinal şikayetler

ESI seviye 2 ESI seviye 2’ ye atanma da hastanın klinik durumuna göre yapılmaktadır ESI seviye 2’ye atama kararları; - öykü - yüksek risk/potansiyel yüksek riskli durumların değerlendirilmesine dayanır

ESI seviye 2 Durumlara Örnekler Senkop Ateşli immünkomprimize hasta - Akut kanama riski olan hemofili hastaları - Eklem ağrısı ya da şişlik - Düşme ya da yaralanma öyküsü - Normal sınırlar dışında vital bulgular ve/veya mental durum < 28 gün febril infant, rektal ateş ≥38 ®C < 90 gün hipotermik infant, rektal ateş ≤36.5®C İntihar eğilimi Menenjit ekartasyonu (baş ağrısı/ense sertliği/ateş/letarji/irritabiite)

ESI seviye 2 Durumlara Örnekler Nöbet-uzamış postiktal periyod (mentaldurum değişikliği) Ilımlı-ciddi krup Alt hava yolu obstrüksiyonu (ılımlı-ciddi) Bronşiolit Reaktif hava yolu (astım) Respiratuar distress   - Takipne - Taşikardi - Artmış solunum çabası (burun kanadı solunumu, retraksiyonlar) - Anormal sesler (homurtular) - Değişmiş mental durum

Ivan Aivasovsky – Cesur Boğazı

Pediatrik Hastalarda ESI’de Kullanılan Kaynaklar ESI’de üç alt seviyeyi (ESI seviye 3,4,5) ayırt etmenin yolu kaynak tahminidir Pediatrik hasta grubunda kaynak ihtiyacının tahmini bazen zor olabilir Özellikle iki kaynak (ESI seviye 3), bir kaynak (ESI seviye 4) ya da kaynak gerektirmeyen (ESI seviye 5) hastaların ayrımı zor olabilir Yapılan bir araştırma ESI seviye 5’ in çocuk hastalar için az kullanıldığını göstermiştir

Pediatrik Hastalarda ESI’de Kullanılan Kaynaklar Çocuk ile erişkin farklı olabilir, Sütürasyon, yetişkinlerde genellikle ESI seviye 4 Çocuklarda sütür için sedasyon gerekebilir Sedasyon için IV yol açma, IV ilaç kullanımı ve yakın izlem gerekir Dolayısıyla sedasyon için birden fazla kaynak ihtiyacı doğar En az ESI seviye 3

Pediatrik hastalarda sedasyon gerektiren durum örnekleri Acil serviste fraktür/dislokasyon onarımı Komplike laserasyonlar; Kompleks fasial/intraoral laserasyonlar Vermillion hattını aşan laserasyonlar Çok katmanlı kapama gerektiren laserasyonlar Son derece kirli veya kontamine yaralar BT/MRI görüntüleme ya da görüntüleme eşliğinde prosedürler (USG eşliğinde eklem aspirasyonu, floroskopi) Göğüs tüpü takılması, lomber ponksiyon yapılması

ESI kullanımı acil servise ek bir yük getirmez ESI akut durumun belirlenmesinde ve kaynakların etkili kullanılmasında çok önemlidir Küçük bir abrazyonu olan ve yarası temizlenip bir doz tetanoz aşısı uygulanan bir çocuk (ESI seviye 5) Bileği burkulmuş, röntgen çekilip, eklemi alçıya alınan ve koltuk değneği önerilen bir çocuk (ESI seviye 4) Kompleks bir laserasyonu olan sütürasyon ve sedasyon uygulanan bir çocuk (ESI seviye 3)

Kaynak gerektirmeyen ESI seviye 5 hasta örnekleri İlaç reçete edilmesi Sağlıklı okul çağında çocukta kulak ağrısı Normal vital bulgularla idrar yolu enfeksiyonu bulguları 2 yaşında burun akıntısı, hafif öksürük ve 38°C ateşi olan, triyaj süresince aktif ve oral alımı olan çocuk Ekstremitelerde zehirli sarmaşık teması

Sandro Boticelli – La Primevera

Özel Hasta Grupları Travma Hastaları Değerlendirme, görülebilir bir travma bulgusu yokken zor olabilir Güçlü kompansatuar mekanizmalar sayesinde vital bulgular uzun süre normal kalır Pediatrik travma hastalarında hızlı dekompanzasyonu önlemek için uyanık ve bilgili olunmalıdır

Travma Hastaları Triyaj seviyesi; Yaralanma mekanizması, Belirtiler, Vital bulgulara göre yapılmalı 112ambulansı ile getirilmek veya boyunluk/sırt tahtası kullanımına göre bir ESI seviyesine alınmamalı

Travma Hastaları Yaralanma yüksek riskli bir mekanizma ile olmuşsa ESI seviye 2 Durum acil hayat kurtarıcı müdahaleler gerektiriyorsa ESI seviyesi 1 Seviye 1 ve seviye 2 hastaların belirlenmesinde vital bulgular ya da kaynak ihtiyacı göz önüne alınmaz

Hastanın gelişi Kaynaklar ESI Gerekçe 112, 7 yaş erkek, ADTK, somnolans, solgun, solunumu düzensiz Hayat kurtarıcı müdahale, kaynak sayısına ihtiyaç yok 1 Hayatı tehdit eden yaralanma 112, 14 yaş, kız, havuza dalıp kafasını çarpmış, uyanık, ekstremiteleri hareketli, sırt tahtası ve boyunluk. KB:118/72, KH:76, SS:14 Yüksek riskli yaralanma, kaynak sayısına ihtiyaç yok 2 Mekanizmaya bağlı yüksek riskli yaralanma 14 yaş, erkek, düşme, sağ kruriste deformite , nabızlar açık, parmaklar sıcak, kuru, hareketli. Belirtilen kafa/boyun travması yok. KB:118/78, KH:88, SS:18, Ağrı 6/10. Birden fazla kaynak 3 Fraktür için redüksiyon uygulanacak, x-ray, lab testleri, iv antibiyotik ve analjezi 12 yaş, kız, bulaşık yıkarken başparmağını kesmiş, 2 cm yüzeysel kesi mevcut. KB:110/70, KH:72, SS:14 1 kaynak 4 Sütürasyon

Psikiyatrik Hastalar Pediatrik psikiyatrik acil hastaların triyajı zor Hastanın kendisine ya da çevresine verebileceği zararın derecesi belirlenmeye çalışılır Yüksek risk altındaki hastalar ESI 2 olmalıdır (şiddet veya hırçın davranışlar, paranoya, halüsinasyon, hezeyan, intihar/cinayet düşüncesi, akut psikoz, anksiyete, ajitasyon vb)

Psikiyatrik Hastalar Büyük çocuklar ve ergenlerle tek başına görüşmek yararlı olabilir Bu çocukların riskli davranışlar, kötü niyetli ilişkiler ve ilaç ya da alkol kullanımı gibi hassas konularda ebeveynleri yokken bilgi vermeleri daha muhtemeldir Pediatrik psikiyatri hastaları için gereken kaynaklar (psikiyatri konsültasyonu vb) farklı olabilir

Eşlik Eden Hastalıkları Olan Çocuklar Eşlik eden hastalıkları olan çocuklara bazen aşırı (over) bazen de eksik (under) triyaj uygulanmaktadır Kronik hastalıkları olan hastalar (spina bifida, nöbetler, metabolik sendromlar, kısa bağırsak vb) benzer şikayetler söz konusu olduğunda sağlıklı çocuklara göre daha kapsamlı değerlendirme gerek duyabilirler.

Eşlik Eden Hastalıkları Olan Çocuklar İyi bir anamnez ve kronik hastalıkla ilgili bilgi triyaj seviyesinin belirlenmesinde çok önemli Nöbet öyküsü olan bir çocuk nöbet geçirerek geldiğinde, ilaçları bittiği için geldiği zamandan daha ciddi seviyede triyaj yapılmalıdır V-P şantı ve ateşi olan bir çocuk, izole ateş yüksekliği ile gelen nontoksik görünümde sağlıklı çocuktan daha kapsamlı bir değerlendirmeye ihtiyaç duyar Ayak bileği burkulan bir çocuk, konjenital kalp hastalığı geçmişi olduğu için daha yüksek bir triyaj seviyesi gerektirmez

Özet Pediatrik hastayı değerlendirmek zor olabilir Çocuk ve erişkin hastalar arasındaki farklılıkları bilmek, Kullanılan triyaj sistemine hakim olmak, Doğru ve etkin bir triyaj sistemini sürekli uygulamak, Pediatrik hastaların triyajında hem deneyimli olmak hem de ebeveynle iyi ve etkili bir iletişim kurmak çok önemli

Velasquez – Las Meninas