ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TANI ve TEDAVİDEKİ GELİŞMELER Dr. Aydan Kansu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Bilim dalı

Çölyak Hastalığı Genetik olarak yatkın bireylerde gluten içeren gıdalara karşı intolerans sonucunda immün aracılı gelişen, otoantikor pozitifliği ve kronik inflamasyonla karakterize çoklu sistem tutulumu olan ince barsak hastalığıdır.

TARİHÇE MÖ 10000-8000 ® Glutenin diyete girmesi (tarım) MÖ 7500 ® İlk tarım kökenli Neolitik şehir: Çatalhöyük

TARİHÇE 120-200 Areteo de Cappadocia ® Klinik bulgular Koiliakos (barsak hastalığı) “Coeliac Affection”

TARİHÇE 1856 F. Adams ® Coeliac 1888 Samuel Gee ® Ayrıntılı belirtiler Modern anlamda Çölyak tanımı Tedavi ® diyet

TARİHÇE 1953 W. Dicke ® Buğday-hastalık ilişkisi 1957 J. Paulley ® Tipik ince barsak hasarlanması 1992 Marsh ® Histopatolojik tanımlama

Gasbarrini, World J Gastroenterol 2012

Abadie, Annu Rev Immunol 2011

EPİDEMİYOLOJİ Bx tanısı ile ÇH 1:212 Bx + tanılı + tTg, EMA+ 1:58 6-17 y - 20.190 (62 şehir, 139 okul) 489 ab + IgA tTg: 270 IgA tTg + IgA EMA: 215 IgG tTg: 4 215 bx ® 95 ÇH Bx tanısı ile ÇH 1:212 Bx + tanılı + tTg, EMA+ 1:58

Çevresel etmenler ÇH Genetik Gluten GİS enfeksiyonları Rotavirus Adenovirus Astrovirus Anne sütü GİS mikrobiota Mevsim? Çevresel etmenler HLA DQ2 / DQ8 Non-HLA ÇH Genetik

Kumar, Semin Immunopathol 2012

Kumar, Semin Immunopathol 2012

Di Sabatino, Lancet 2009

Kimlerde Çölyak Hastalığı Düşünmeli? GİS belirtileri GİS dışı belirtiler Eşlik eden hastalıklar (+) Aile öyküsü

GİS Belirtileri Malabsorbsiyon belirtileri Kronik-aralıklı ishal, yağlı dışkılama, iştahsızlık, karında şişlik, aşırı gaz, kusma, kronik karın ağrısı, gelişme geriliği, kilo kaybı Atipik GİS belirtileri Dispepsi Kabızlık Kusma

Tucker, J Gastrointestin Liver Dis 2012

GİS Dışı Belirtiler Anemi (Fe, B12, FA) Boy kısalığı Ağızda aft-ülser Transaminaz ­ Diş mine boz. Nörolojik bulgular (ataksi, epilepsi, periferik nöropati) Osteopeni/osteoporoz, kırık DH, psöriazis, vitiligo, AA Artralji Pubertede gecikme, amenore

Eşlik Eden Hastalıklar Otoimmün karaciğer hastalığı Tip I DM Otoimmün tiroid hastalığı Down Sendromu Turner Sendromu Williams Sendromu IgA eksikliği

Abadie, Annu Rev Immunol 2011

Aile Öyküsü 1° akrabalarda ÇH riski %10-20 Monozigotik ikizlerde %75

KLİNİK Gluten Çölyak Hastalığı 6. ay

Çocuk Gastroenteroloji TANI Belirtiler Seroloji Çocuk Gastroenteroloji Histoloji

Antigliadin antikoru [AGA]’nın tanıda değeri yok SEROLOJİ Antikorlar Antidoku transglutaminaz antikoru [anti TG] IgA Antiendomisyum antikori [EMA] IgA Antideamide glutenpeptid antikoru [DGP] Antigliadin antikoru [AGA]’nın tanıda değeri yok Total serum IgA düzeyi IgA <0,2 g/l ® anti TG IgG EMA IgG

Çocuk Gastroenteroloji TANI Belirtiler Seroloji Anti TG IgA > x10 UL N EMA (+) / HLA (+) Çocuk Gastroenteroloji Husby, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012

TEDAVİ Ömür boyu tam glutensiz diyet Kesin tanı koyulmadan glutensiz diyete başlanmaz

Glutensiz Diyet Buğday, arpa, çavdar içeren gıdalar Bunlardan yapılanlar (un / ekmek / makarna / kurabiye / kek / yufka / şehriye / bulgur / erişte ….) Hazır gıdalar – içecekler İlaçlar (koruyucu / aroma / gıda boyası / yoğunlaştırıcı / aditif) Glutensiz diyet: 10-50 mg gluten / gün Glutensiz gıda = 20 ppm ¯ Glutensiz gıda ile 2 hafta ® belirtiler Ø 6-12 ay ® seroloji (-) 2 yıl ® patoloji N

TEDAVİ Hastalığın aktif olduğu süre Tedavisiz kaldığı süre Barsaktaki hasarın yaygınlığı Beslenme durumunu belirliyor Fe Folik asit B12 Ca – Vit D Barsak mukoza hasarı ® kolesistokinin ¯ Pankreas enzimi B6 Se Zn

Glutensiz Diyet Sosyal yaşamı sınırlıyor Glutensiz gıdalar daha pahalı Tadı daha kötü Ülkeden ülkeye değişen gıda/para yardımı Türkiye 0-5 y: 52.50 TL 5-15 y: 80 TL 15 y ­: 72.50 TL 1 kg un: 25 TL 1 kg makarna: 26 TL Diyet dengeli / uygulanabilir / çeşitliliği olan / yeterli / tadı güzel / yeterli enerji KH: %50-60 Yağ: %30-35 Protein: %10-15 Vitamin / mineral / su / lif 3-6 öğün

Glutensiz Diyet Doğal gıdalara önem verilmeli (süt-et-balık-yumurta-sebze-kurubaklagil-pirinç-mısır-patates) Okul – dışarıda yemek dikkat Mısır unu – pirinç unu dikkat Etiketsiz gıda dikkat İlaçlar vb. dikkat Pişirme – hazırlık dikkat Ergenlik dikkat

Glutenin Yerini Alabilecek Ürünler Pirinç Yulaf Mısır Nohut Sorghum (darı) Buckwheat (kara buğday) Amaranth Quinoa Teff

Tanı Kesinleştikten Sonra Yapılacaklar Vitamin-mineral eksiklikleri (FA, B12, vit D, Fe, Ferritin, Cu, Zn) Laktaz eksikliği? Kemik metabolizması (Ca, PTH, KMD) Nörolojik değerlendirme Otoimmün tiroidit taraması İzlemde otoimmün hastalıklara dikkat (IDDM) İzlemde transaminaz ­ ® araştır İzlemde belirtiler, fizik gelişim değerlendirilmeli, diyete uyum sorgulanmalı Glutensiz diyete uyum açısından ilk 6 ay, daha sonra yılda bir seroloji ile izlem Çölyak derneği

Aziz, J Gastrointestin Liver Dis, 2011

Glutensiz Diyete Uyum %36 - %96 Uyumu etkileyen etmenler Yetersiz / yanlış bilgilendirme Sağlık çalışanlarının farkındalığının ¯ Sosyodemografik durum Hastanın belirtileri Ulaşılabilirlik Tat Psikososyal / kültürel durum Gıda etiketleme politikası Dernek üyeliği Düzenli izlem

McAllister, Semin Immunopathol 2012

Marietta, Semin Immunopathol 2012

Rashtak, Aliment Pharmacol Ther 2012

Son yıllarda Çölyak Hastalığında artış var Buğday tüketiminde artma Buğday genetiğinde değişme (triticum aestivum) Emzirme alışkanlıklarında değişme Bebeklik dönemi enfeksiyonları Otoimmün hastalıklarda artış GİS dışı bulguların tanımlanması Farkındalığın artması (hekimler, toplum) Çok çeşitli klinik bulguların tanımlanması Serolojik testlerin yaygınlaşması

Çölyak Hastalığı aklına getirirsen ve bakarsan bulursun! ÇH – Neler Yapılmalı? ÇH farkındalığı artırılmalı Seroloji yaygınlaştırılmalı Glutensiz gıdaya erişim daha yaygınlaşmalı Gıda içerikleri daha iyi denetlenmeli Genetik daha iyi ortaya koyulmalı Tarama testi? Çölyak Hastalığı önlenmesi? Çölyak Hastalığı aklına getirirsen ve bakarsan bulursun!

Önleme Gluten: 4 ay  7 ay Anne sütü Glutenin diyete girme zamanı, miktarı (prevent CD) Probiyotik / prebiyotik Sekretuar IgA Laktoferrin Lizozim Sitokinler (TGF-b) GİS mikrobiota Küçük miktardaki gluten Pasif immünite GİS enf ¯ Permeabilite ¯ İmmün modülasyon Glutene tolerans Gluten: 4 ay  7 ay

Çocuk Gastroenteroloji Eskiden Şimdi Nadir Çok sık Bebeklik, erken çocukluk Her yaş Barsak hastalığı Çoklu organ tutulumu Malabs. bulguları GİS, GİS-dışı bulgular, sessiz ÇH Glutene duyarlılık Otoimmünite Genetik? HLA, non-HLA Tarama testi: AGA tTg, (EMA) Kesin tanı: ince barsak biyopsisi Kesin tanı: ince barsak biyopsisi Çocuk Gastroenteroloji Glutensiz diyet Glutensiz diyet (yeni tedavi yaklaşımları arayışı)