TIP ETİĞİ Sağlık hizmeti verenler ve alanların beklentileri arasındaki çelişkilerden doğan ikilemleri ‘MANTIK’ ve ‘DEĞERLER’ bilgisi ile çözen pratik bir disiplindir.

ETİK yerleşik ahlâk değildir değer yargıları değildir rasyonel bir analizdir

Ahlâki soru örneği: “Bu gebeliği sonlandırmam doğru olur mu?”

Etik soru örneği: “Bu gebelik hakkında karar verirken nasıl bir yol izlemeliyim?”

Etik Soru analiz ve metodoloji gerektirir

Analiz’de 150 yıllık sorular: Neyi bilebilirim? Neyi yapmalıyım? Neyi umut edebilirim? İnsan nedir? Immanuel Kant

John Gregory ( ) Constutive principles that should guide and judge human behavior.

20th century USA Managed care organizations: Organization, financing and delivery of medical care in the form of managed practice of medicine.

HEKİM-HASTA İLİŞKİSİ VE KLİNİK ETİK hekim yorumlamaişaret hasta

DEĞER: Anlam yüklediğimiz ve önem verdiğimiz kavramlar, objeler ve yaşam biçimleridir. Hastadaki ve hekimdeki kapalı sisteme girerken bir anahtar olarak kullanılırlar. Bu soyut kavram, TERCİHLERİMİZ, EĞİLİMLERİMİZ ve DAVRANIŞLARIMIZ olarak somutlaşır. Değerler KİŞİLİĞİ belirlerler ve ÇEVRE ile İLİŞKİLERİ düzenlerler.

Metodoloji Klinik’te üç büyükler: Tıbbi gerçekler Koşullar Değerler

Metodoloji Vak’a analizi: Tıbbi endikasyonlar Hasta tercihleri Hayatın kalitesi Sosyal-hukuki unsurlar

Tıbbi Endikasyonlar Tıbbi sorun? Akut/Kronik? Acil? Geri dönüş şansı? Tedavi hedefi? Başarı olasılığı? Fayda? Zarar? Metodoloji

Hastanın Tercihleri Tedavi önerileri karşısında Yarar/Zarar idraki Tedavi onayı Yazılı/Sözlü bildirim Yasal yeterlilik Vasi/Veli İsteksizlik Tercih hakkına saygı?

Metodoloji Hayatın Kalitesi Normal hayata dönüş koşulları? Kalite konusunda ön-yargılar? Fiziksel, mental, sosyal zorluklar? Arzu edilemez koşullar? Tedavinin devamlılığı? Hastanın konforu? Palyatif tedavi planı?

Metodoloji Sosyal-Hukuki Unsurlar Ailevi Sağlık personeli-kaynaklı Ekonomik Dini ve kültürel Kaynak sınırlılığına bağlı Yasal Deneklik/Eğitim unsuru Çıkar çatışmaları

Etik’te kararlar süreci ile insanoğlu kendisini ve geleceğini düzene koymanın bilincine ulaşmaktadır. Joseph Fletcher

Metodoloji Vaka Analizi

Metodoloji Tıbbi Endikasyonlar Hekimin teşhis sonrası seçtiği eylemin yönü, aşağıdaki amaçlar doğrultusundadır: 1.Sağlığın iyileştirilmesi ve hastalığın önlenmesi, 2.Semptomların, ağrı ve acının rahatlatılması, 3.Hastalığın tedavisi, 4.Vakitsiz ölümün önlenmesi, 5.Fonksiyonel olarak var olan durumun iyileştirilmesi veya uzlaşılmış durumun sürdürülmesi, 6.Hastalara durumları ve prognozları ile ilgili eğitim ve danışmanlık verilmesi, 7.Bakım sürecinde hastaya zarar vermekten kaçınmak. Bazen, a. Problemin tabiatında veya eylemin yönünde belirsizlik vardır, b. Farklı amaçlar arasında çelişki vardır, c. Zarar vermeden sadece pozitif amaç elde etmek çok zordur. Böyle durumlarda, amaçların hepsine ulaşmak çok zordur.

Metodoloji Klinik Belirsizlik ve Muhakeme ‘Belirsizliklerin bilimi ve olasılıkların sanatı’ diye tanımlanıyordu klinik hizmetler. Belirsizliği azaltmak: 1. Data toplama yetenekleri, 2. Tıbbi Bilgi, 3. Teşhis için klinik muhakeme, 4. Hastanın ihtiyaçlarına en iyi cevap verecek bir bakım planı. Kişisel Yaklaşım: Empati, kişilere saygı, etkili iletişim teknikleri ve hastanın menfaatlerine odaklanmak önemli muhakeme unsurlarıdır. Klinik tavsiyeler: Her zaman hekimin riskten kaçınma, müdahale arzusu, kişisel ve mesleki değerlerini güçlü bir biçimde yansıtırlar.

Metodoloji Klinik Belirsizlik ve Muhakeme Bütün bu kargaşa sanat olarak nitelendiriliyordu. Son zamanlarda, bu yaklaşıma meydan okunmaya başlandı. Klinik yaklaşım sanat değil bilim olarak ileri sürüldü ve a. Klinik bioistatistik, b. Klinik epidemiyoloji ve c. Karar analizleri hekimlerin kararlarının kalitesini ve hastalardaki akıbeti değerlendirmek için kullanılabilir dendi. 1. Mikro düzeyde yatakbaşı klinik kararlar ve 2. Makro düzeyde sağlık hizmetlerinin kalitesi birlikte değerlendirilmeye başlandı. Farklı yerlerdeki klinisyenlerin aynı problemler için çok farklı muhakemelerde bulundukları ortaya çıktı.

Metodoloji Belirsizliğin redaksiyonu: Kesin kanıtlara dayanmalıdır (efektif tedavi, geleceğe yönelik fayda zararın önünde, kısıtlı kaynakların iyi kullanımı). Pratik rehberler, muhakemenin belli türdeki problemlerde nasıl olması gerektiği yönünde kanıtlara dayandırılarak hazırlanır. Belirsizlikler ve olasılıklar kanıta dayalı tıp yönünde indirgenmeye çalışılır. Tıbbi endikasyonlar hakkındaki muhakeme bile sadece gerçeklere dayanmamaktadır: Kişisel değerler (müdahale hakkında aktivist veya muhafazakar bir tutum, kişisel saygı ve kariyerin devamı), insanın durumuna tutkulu veya şüpheci bakış etkili olmaktadır. Hekimin ifade etmediği duygular objektifliğe engel olabilir: Ölüm veya sakatlık korkusu, bazı kişilere veya yaşam tarzlarından hoşnutsuzluk, ırksal önyargı, yaşlılara veya zihinsel özürlülere duyulan hoşnutsuzluk, ekonomik kar arzusu. Empati ve saygı bunlarla biraz başa çıkabilir. Bilgi, kanıt ve hasta hakkında özel data muhakemenin formüle edilmesi için gerekmektedir.

Metodoloji Kararları etkileyecek ayırımlar Etik kararları etkileyecek olan hastalıklar hakkında önemli ayırımlar: a. Akut veya kronik b. Kritik veya kritik olmayan c. Geri dönüşümlü veya dönüşümsüz. Tedavilerin ayırımları: a. Tedavi edici veya destekleyici, b. İlave yük getirici veya yük getirmeyen.

Vaka Vaka 1 35 yaşında erkek hasta. CTF Göğüs Kalp Damar Cerrahisinde yatıyor. Ailesi tarafından etik konsültasyon istendi. Diz altı bölgesinden, sağ bacaktan kurşunlanmış. Derin venöz bir yaralanma söz konusu olduğu için, ciddi bir dolaşım bozukluğu söz konusu ve uzun süreli, masraflı ve mükerrer operasyonlara ihtiyaç duyan ve operasyon sonrası plastik cerrahlarla ortak açık doku bakımına ihtiyaç duyan bir vaka. Hastanın ekonomik olarak sağlık güvencesi yok. Serbest olarak çalışırken (altın esnafı) iflas ediyor ve Bağ Kur güvencesini kaybediyor. İşini Ticaret odasından bitirmediği için (süre ve gereken masraflarda dolayı) yeşil kart çıkartılamıyor. Zor tedavi sürecine (3-4 ay) devam edilirse, bacağın kurtulma şansı % 50’nin üzerinde. Tedavi masrafları karşılanamazsa, amputasyona gidilecek. İdari makamlara başvurduk, % 25 indirim yapıldı ve 15 gün sonra hastanın kendi rızası ile amputasyona gidildiğini öğrendik.

Vaka Vaka 2 Hasta, uyuşturucu bağımlısı. İkinci bir protez kalp kapakçığı ihtiyacı içinde. Pek çok hekim bu duruma itiraz ediyor. 3 sebep ileri sürüyorlar: a. Boş bir çabadır, çünkü hasta reinfeksiyon riski altındadır. b. Hasta kendisine, bir tedavi protokolü takip edemeyecek kadar (veya bağımlılıktan kurtulamayacak kadar ) bakmıyor c. Sosyal kaynakların kötü bir kullanımıdır.

Vaka Tavsiyeler a. Cerrahi risk, tıbbi tedaviye göre ağır basıyor ise, cerrahiyi reddetmek etik olarak savunulabilir bir karardır. Ancak tıbbi endikasyon doğduğunda cerrahi önerilir. b. Sosyal kaynakların kötü kullanımına gelince, sağlık politikası düzeyinde formüle edilebilecek bir kriter, klinik düzeyde mümkün değildir. Sosyal ihtiyaçların genel değerlendirmesi ve belli kararların bu değerlendirmelere direkt katkısı klinisyenler tarafından hesap edilemez. Bu tür kriter klinikte göz önüne alınırsa, ciddi diskriminasyonlar ve taraflı tercihlerin kapısı aralanır. c. Bu hastanın reddedilmesi ile korunan kaynağın daha iyi bir amaç için harcanacağının hiçbir garantisi yoktur. d. Kaynaklar direkt olarak hiçbir zaman hasta tarafından emilmezler. Kaynaklar, her zaman kuruma, hekimler, cerrahlara, sağlık personeline vs gelir. Kaynakların kötü dağılımı her zaman için sistemin sorunudur ve tek bir hasta yatağı başında çözülemez. Kaynaklar açısından, böyle bir hastada etik kısıtlama hastanın o anda başka bir hastanın yerini ve hakkını alamaması şeklinde kendisini gösterebilir.