Kardiyovasküler sistem muayenesi Yrd.Doç.Dr.Arda SAYGILI

HİKAYE ALMA ŞİKAYET: Genellikle morarma, kalp yetersizliği bulguları, akciğer enfeksiyonu, kilo alamama, çarpıntı ve göğüs ağrısı yakınmaları vardır. birçoğunda da hiç biri yoktur. Rutin muayenede kalpte üfürüm, aritmi veya telekardiyografide anormal bulgu görülmesi çocuk kardiyoloji Anamnez prenatal dönemden başlamalı,hamileliğin ilk trimesterinde enfeksiyon öyküsü (kızamıkçık), ilaç (teratojen) ve şua alımı; akraba evliliği, annede diyabet, ailede konjenital kalp hastalığı (KKH), annede diyabet ve HTa ani ölüm öyküsü sorulmalıdır. Yenidoğan ve süt çocuğunda ağlarken veya istirahatte dudaklarda morarma, bayılma (hipoksik nöbet), emerken yorulma, kilo alamama, aşırı terleme, sık nefes alma, sık ASYE (alt solunum yolu enfeksiyonu), ödem (yüz, göz kapakları ve sakral bölgelerde) sorulmalıdır. Büyük çocukta ise, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, çömelme, bayılma ve eklem ağrısı/şişliği sorulmalıdır.

İNSPEKSİYON Depo hastalıkları Nörolojik hastalıkları Genel görünüm Glikojen depo;Pompe Mukopolisakkaridoz;Hurler, HUNTER Nörolojik hastalıkları Mitokondria myopati Friedreich ataksisi Müsküler distrofi CHARGE (Koloboma,konotrunkal kalp anomalileri, koanal atrezi, MMR, GÜS, kulak VACTERL =WATER Vertabra boz,anal atrezi,kardiak (VSD,FT) trakeaözefagial fistül,renal,ekstremite SSS,GIS GÜS, Kas-iskelet sistem anomalilerinde kardiak bozukluk aranmalı Genel görünüm Gelişme durumu Huzurlu olup olmadığı Solunumu Morfolojik görünüm : Kromozom hastalıkları Trizomi 21(AVKD),T18 Turner sendromu(AK) Noonan sendromu(PS) Williams sendromu (supravalvüler AS) Kas iskelet sistemi Marfan sendromu, Kardiak-limb sendromu, Holt- Oram send., Konjenital kontraktürel araknodaktili, Düz sırt send.

İNSPEKSİYON RENK Siyanoz Sarılık Hipotiroidi (PDA,PS) KY Santral Periferik Differansiye Akrosiyanoz Deride arteriel konstriksiyon Kutis marmoratus Arterielvazokonstrüksiyon(venüller belirgin) Polistemi Solukluk renal, anemi, Kalp yetmezliği) Sarılık Hipotiroidi (PDA,PS) KY Sarılık+SİYANOZ Arteriohepatik displazi Al yanak + mor dudak Pulmoner hipertansiyon Döküntü Streptokoksik Kızıl Kollajen doku Tifo

Deri rengi Siyanozda kapiller seviyede redükte hemoglobin 5 g/dl üzerine çıkmıştır. Hafif siyanozu farketmek zordur. Arteriyel O2 saturasyonu (normal Hb düzeyinde) %85’in altında düşmeden siyanoz gözle farkedilemez. Santral siyanoz; dudak, dil ve mukozalarda ve tırnak yataklarında belirgin olarak görülür ve daha çok arteriyel desatürasyon (kronik akciğer  ve konjenital kalp hastalıkları) veya anormal hemoglobine (methemoglobinemi) bağlıdır. Periferik siyanozda ise arteriyel O2 saturasyonu normaldir, dokularda akım yavaşlamasına bağlı olarak (kalp yetersizliği, şok, lokal dolaşım bozukluğu) O2 ekstraksiyonu artmıştır. Uçlarda siyanoz ve soğukluk mevcuttur, ısıtmakla siyanoz geçebilir. Soğuğa maruz kalmakla da (banyoda veya denizde) uçlarda siyanoz görülür. Çocuklarda izole sadece ağız çevresinde siyanoz görülebilir, önemli değildir. MSS hastalıklarında da solunum depresyonuna bağlı siyanoz görülür.

Çomak parmak (Hipokrat parmağı, Clubbing) BAŞ BOYUN Terleme ; Sempatik aktivite artışı Konjuktivalar ; anemi siyanoz Çürük diş ; Enfektif endokardit Tonsiller ; ARA Tiroid; Hipotiroidi,hipertiroidi Arter pulsasyonu ; Aortik kaçaklar, AY, PDA GÖĞÜS Düz sırt Pektus ekskavatus,karinatum AP çap artışı,prekordial belirginleşme Kalp atımlarının gözlenmesi Solunum kasları, Harrison oluğu KARIN Aort pulsasyonları Şişkinlik Venöz kollateraller EKSTREMİTE Döküntü Eklemler (ARA) Çomak parmak (Hipokrat parmağı, Clubbing) yaşamın ilk 6 ayında görülmez. Ayrıca Siyanotik KKH,siroz, enfektif endokardit, ailevi, inflamatuar barsak hastalıkları kronik akciğer hastalıkları...  VENÖZ DOLGUNLUK Louis açısından yere paralel çizilen düzlemin boynu kestiği noktanın üstünde venöz dolgunluk olmamamlı.

İnspeksiyon Parmak uçlarında siyanotik KKH’nın bir bulgusu olan çomak parmak (clubbing/Hipokrat parmağı) görülebilir. Genellikle, ciddi siyanoz olsa bile, yaşamın ilk 6 ayında görülmez. Ayrıca arteriyel desaturasyon yapan kronik akciğer hastalıklarında da görülebilir. Venöz dolgunluk sağ kalp yetersizliği, intratorasik basıç artışı, konstriktif perikardit ve perikardiyal efüzyon gibi kanın sağ atriyuma dönüşünü engelleyen durumlarda saptanır. Venöz dolgunluk muayenesi, hasta 45o ‘lik açı ile yatarken veya otururken ve baş öbür yana hafif dönükken yapılmalıdır. Bu pozisyonda eksternal juguler venlerin görülmesi venöz dolgunluk işaretidir.

İnspeksiyon Eklemlerde şişlik, kırmızılık (akut romatizmal ateş-ARA), hiperlipo-proteinemi bulgusu olan eklemlerin ekstansör yüzlerinde portakal renkli nodüller (ksantom) görülebilir. Ayrıca (yenidoğan ve küçük süt çocuklarında) yüz ve göz kapaklarında ödem farkedilebilir. Ekstremitelerde istemsiz koreiform hareketler görülebilir (Sydenham koresi/ARA). Solunum hızı çocuklarda çok değişkendir. Ağlama, heyecan, ateş, korkma, beslenme gibi nedenlerle solunum hızı 60/dk’ya kadar artabilir. En iyisi uykuda saymaktır. Her yaş için sakinken 60/dk ve üstü solunum hızı patolojiktir. Hızlı solunum (takipne), solunum distresi ve interkostal çekilmeler kalp yetersizliği veya akciğer enfeksiyonu bulgusu olabilir. Özellikle ASD, VSD, PDA gibi soldan sağa şantlı kalp hastalıklarının en önemli bulgusu kalp yetersizliği ve sık ASYE’dir.

PALPASYON-1 Nabız Hız: Artmış - Yüksek ateş, egzersiz, KY, aritmi, miyokardit, Azalmış ; blok,digital. Solunum aritmisi inspiryumda yüksek nabız Dolgunluk 30-50mmHg AFN (-) AK,YD Radial (-)Takayasu arteriti,periferik Sağ radial >sol radial AK, supravalvuler AD Dolgunluk Sıçrayıcı Aortik kaçak: PDA, APP, AVF, TA Zayıf KY, şok, AD, perikardial effüzyon, MD Paradoks nabız İnspiryumda >10mmHg nin altında Perikardit,astım,ventilatör Tek taraflı boyun pulzasyonu Servikal arkus aorta

PALPASYON-2 Kalp hızı ve ritmi, kalp tepe atımının (KTA) yeri, nabızların varlığı ve tril Nabız muayenesi: Alt ve üst uzuvlardaki tüm nabızlar (radiyal, brakiyal, femoral, popliteal, dorsalis pedis ve tibialis posterior) ile karotisler palpe edilmeli. Karotis, radiyal ve brakiyal nabızların zayıflığı veya yokluğu Takayasu sendromunu düşündürür. Femoral nabızlar zayıf veya alınmazken üst ekstremite nabızlarının normal veya canlı alınmasında ise aort koarktasyonu (AK) düşünülmelidir. PDA, AY ve arteriyo venöz fistül gibi durumlarda ise nabız basıncı artmıştır. Nabız kuvvetli ve sıçrayıcıdır (Pulsus magnus=corrigan nabzı=sıçrayıcı nabız). Tam tersine aort stenozu ve aterosklerozda ise nabız basıncı azalmıştır, nabız geç dolar ve zayıftır (Plato nabız). Kalp yetersizliği, kardiyomyopati ve ekstrasistollerde nabız dolgunluğu, kardiyak debi her atımda farklı olduğu için, nabızdan nabıza değişir (Pulsus alternans). Derin inspiryumda kan basıncı 5-10 mmHg düşebilir. Daha fazla düşmesinde pulsus paradoksus alınır.İntrakardiyak basınç ve kalp debisindeki patolojik değişimlere bağlı olarak perikardiyal tamponad, konstruktif perikardit ve miyokardiyal yetmezlikte görülür.

PALPASYON Apeksin yeri 5y a kadar 4İKA MKH solda Maksimum Vuru Tril >4. dereceden büyük üfürümün titreşimi Juguler çentik:AS,PS,AK,PDA Karotik arter :AS,AK,’bruit ‘ İnterkostal aralık :AK bağlı kollateral PERKÜSYON Dıştan içe yukarıdan aşağıya Mutlak-relatif matite 3.-4.İKA’da başlar Perikardial effüzyonda bilgi verebilir. Apeksin yeri 5y a kadar 4İKA MKH solda 5y üstünde 5İKA MKH solda LVH –dışa (sola )aşağıya RVH – sola yukarıya Maksimum RV sternum solu , aşağıda , xyphoid LV apeks Vuru Diffüz ve yavaş artmış ‘’heave’Volum artmış Lokalize,keskin ‘’tap’’basınç artmış  Hiperaktivite Volum artmış

Palpasyon Apeksin yeri palpasyonla anlaşılır. Burası aynı anda mitral odaktır. Apeks yedi yaşına kadar sol 4. interkostal aralık (İKA) ile mid-klavikuler hattın (MKH) kesiştiği yerde iken, daha büyüklerde 5 İKA’a kayar. Ayrıca postür ve solunumla yer değiştirir. Kalp dilate veya hipertrofi olduğunda apeks daha sola kayar. Dekstrokardide ise apeks sağdadır. Perikardit ve kardiyomyopatide apeks vurusu hissedilemez. Pnömotoraksta apeks ters tarafa itilir. Palpasyonla ventrikül aktiviteleri de anlaşılabilir. Sol ventrikül aktivitesinin artması durumunda (sol ventrikül hipertrofisi) apekste geniş bir alan inip kalkar ve palpasyonla avucu doldurur. Sağ ventrikül hipertrofisinde ise sternum alt yarısı palpe edildiğinde sternumun inip kalktığı farkedilebilir. İzole sağ ventrikül hipertrofisinde, sistolde sternum yukarı kalkarken apeks içeri çöker (tahteravalli hareketi). Tril, şiddetli üfürümlerde oluşan titreşimin elle hissedilmesidir. Tril; el ayasının distal kısmı ve parmakların alt yüzü prekordiyuma iyice yapıştırılarak araştırılır. Tüm prekordiyum tril için palpe edilmelidir. Ayrıca aort stenozunda tril supraklavikuler ve suprasternal çentiklerde ve boyunda da olabildiği için bu bölgeler de palpe edilmelidir.  PERKÜSYON: Çocukluk çağı DSM’sinde perküsyonun yeri çok sınırlıdır. Kalbin sınırlarını ve büyüklüğünü belirlemekte tele ve ekokardiyografi (eko) daha objektif ve güvenilir bilgiler verir. palpasyon

Kan Basıncının ölçülmesi: Çocuklarda AAP (American Academy of Pediatrics) 3 yaşından itibaren en az senede bir TA ölçülmesini tavsiye etmektedir. TA hem koldan, hem de bacaktan ölçülmelidir. Seçilen manşon genişliği (şişirilen kısım) üst kolun veya bacağın üst kısmının uzunluğunun 3/4’ünü kapatmalıdır. Sadece üst kol uzunluğu değil çap da önemlidir (obesite). Manşon eni üst kol çapından %25-50 daha fazla olmalıdır. Bebekler yatarken, çocuklar otururken ölçülmeli, kol çocuğun kalbi hizasında olmalıdır. Daha dar manşonla TA gerçeğinden daha yüksek; daha geniş manşonla TA daha düşük olarak ölçülür. Stetoskop brakial arter üzerine konulmalıdır. Yüksek bir değere kadar şişirilen manşon indirilirken duyulan ilk ses (1. Korotkoff sesi) sistolik TA’yı verir. On iki yaşında ve daha küçük çocuklarda duyulan bu sesin zayıfladığı (4. Korotkoff sesi) basınç değeri diyastolik basıncı verirken; 12 yaşından büyük çocuklarda bu sesin kaybolduğu (5. Korotkoff sesi) değer diyastolik TA’yı verir.         

Kan Basıncının ölçülmesi: TA ayrıca (stetoskopla ölçmenin zor olduğu bebeklerde) nabız palpasyonu veya flush metodu ile de ölçülebilir. Nabız palpasyonunda manşon havası indirilirken radial nabız palpe edilir. Nabız alındığında ölçülen basınç sistolik TA’yı verir. Bu yöntemle diyastolik TA ölçülemez. Flush metodu’nda ise ön kol elle sıvazlanarak soluklaştırılırken, manşon hızla şişirilerek dolaşım durdurulur. Manşon yavaş yavaş indirilirken, ön kolun renginin pembeleştiği basınç sistolik TA’dan biraz düşük olmakla birlikte yaklaşık olarak sistolik TA’yı verir.     

KALP  ODAKLARI Mitral odak: Apekste,palpasyonla apeksin hissedildiği yer mitral odaktır. Triküspid odak: Sternum alt ucu etrafıdır. Pulmoner odak: Sol 2. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir. Aort odağı: Sağ 2. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir. Mezokardiyak odak: Sol 3-4. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir.

Sessiz ve ılık bir odada Hastanın üst tarafı tamamen çıplak OSKÜLTASYON Sessiz ve ılık bir odada Hastanın üst tarafı tamamen çıplak Bebekler sakinleştirilmeli, kesinlikle ağlarken oskülte edilmemelidir. Stetoskopun çapı çocuğa uygun olmalıdır. Tüm prekordiyum, akciğer alanları ve boyun dikkatli bir şekilde dinlenilmelidir. Yüksek frekanslı sesler için (ejeksiyon ve pansistolik üfürümler vb) stetoskopun diyafram kısmı, Düşük frekanslı sesler (diyastolik rulman vb) içinse çan kısmı kullanılır. Oskültasyonda öncelikle kalp hızı ve ritmi incelenir. Sonra birinci ve ikinci kalp sesi ayrılarak sistol ve diyastol belirlenir. Genellikle taşikardi hariç sistol diyastolden daha kısadır.  

OSKÜLTASYON Kalp hızı ve ritmi Kalp sesleri S1,S2,S3,S4 Sistolik ve diastolik sesler EK, NEK ,OS Üfürümler

Normal kalp sesleri, sistol/diyastol, fizyolojik 2. ses çiftleşmesi Mitral ve triküspid kapakların kapanması aort ve pulmoner kapakların kapanması Normal kalp sesleri, sistol/diyastol, fizyolojik 2. ses çiftleşmesi

KALP SESLERİ S1 Mitral,triküspid kapakların kapanma sesleri Apekste,sternum solu altta. S1 ARTMIŞ : Anemi,eksersiz ateş hipertiroidi , AV fistül, MD S1 AZALMIŞ: Şok,perikardial efüzyon,KY S1 ÇİFT : Sağ dal bloğu Ebstein anömalisi,WPW. S2 Aort,pulmaner kapaklaın kapanma sesi A2 P2 0.03sn. İnspiryumda S2 artmış : AD , PD,pulmöner hipertansiyon S2 azalmış: AD,PD(ağır) Fizyolojik çiftleşme:inspiryumda çiftleşme Paradox çiftleşme:ekspiryumda çiftleşme LV ejeksiyonun artması .AS,sol dal bloğu,WPW RV ejeksiyonun azalması:Pulmoner hipertansiyon

KALP SESLERİNİN OLUŞUMU LV LA S1 S2 S3 S4 KALP SESLERİNİN OLUŞUMU

KALP SESLERİ S2 aralığının artması:ASD volum artması, PS basınç artması, RBBB uyarı gecikmesi, MY LV ejeksiyonu azalması S2 tek, Pulmoner hipertansiyon,Tek kapak, pulmoner atrezi,TA,,BDT, FT AĞIR PS... S3 Ventrikül dolum sesi, Diastolün 1/3 başı, Apeks,sternum sol,altta duyulur. Fizyolojik Taşikardi +S3 gallop ritmi S3 +üfürüm volum artmış S3 üfürüm(-) ventrikül duvar bozukluğu S4 Atriumların kasılma sesi, Diastol sonu Patolojik KY, ventrikül komliansının azalması

KALP SESLERİ EJEKSİYON KLİĞİ Semilüner kapakların açılma sesi S1 den sonra Pulmoner klik pulmoner odakta, ekspiryumda artar Ao klik sternum solu ,alt AD,PD,Ao ve PA anevrizmatik genişlemeleri MİDSİSTOLİK NON EJEKSİYON KLİĞİ MVP Apeks DİASTOLİK AÇILMA SESİ(OS) Mitral açılma sesi Apeks,sternum sol alt MD,S2’ye yaklaştıkça darlık artar. PERİKORDİAL SÜRTÜNME SESİ To-fro, kalp siklusu ile değişir Mezokardiak odakta,öne eğilince artar Perikardit

Normal kalp sesleri Birinci ses (S1) apekste daha iyi duyulur ve frekansı daha düşük, süre olarak daha uzundur. Sistolün başlangıcını belirler. Kapanan, gergin atriyoventriküler (AV) kapakların (mitral ve triküspid) ve etrafındaki kan, kalp duvarı ve büyük damarların titreşimi ile oluşur. İki komponenti vardır (M1 ve T1). Birinci sesin şiddetini etkileyen faktörler: AV kapak yapısında değişiklik, kalınlaşma ve kalsifikasyon (RKH,MD); myokardın inotropik (kasılma) gücü (egzersiz, heyecan gibi) ve AV kapakların diyastol sonunda duruş yeridir (PR intervali, AY). Birinci sesin sertleşmesine yol açan nedenler, MD, PR kısalması ve kardiyak debi artışıdır (ateş, heyecan, anemi ve hipertiroidi). Birinci sesin yumuşamasına yol açan nedenler ise, MY, AY, PR uzaması, kalbin inotropik gücünün azalması (myokardit, kardiyomyopati) ve kalple stetoskop arası mesafenin artmasıdır (obesite, amfizem, perikardit). İkinci ses (S2) aort ve pulmoner odakta daha iyi duyulur.  Frekansı 1. sese göre daha fazla, süresi de daha kısadır. Aort ve pulmoner kapak kapandığında, kapağa komşu kan ve dokuların titreşimi ile oluşur. A2 ve P2 olmak üzere iki komponenti vardır. A2 en iyi aort odağında duyulur. A2’nin sertleşmesine neden olan faktörler, sistemik hipertansiyon ile aort anulusunda genişlemedir.  P2 ise en iyi pulmoner odakta duyulur. Pulmoner hipertansiyonda (PH) sertleşir.

Kalp seslerinin çiftleşmesi: 1.ses çiftleşmesi: Normalde sol ventrikül daha önce depolarize olduğu için, sağ ventrikülden daha erken kasılır ve mitral triküspidden, aort ise pulmonerden önce kapanır. M1 ve T1 arasındaki süre çok kısa olduğundan tek bir ses  (S1) olarak duyulur. 1. ses çiftleşmesi seyrek rastanan bir bulgudur. 2. ses çiftleşmesi: Aortik (A2) ve pulmonik (P2) komponentlerden oluşmuştur. a) fizyolojik çiftleşme: Aort kapağı pulmoner kapaktan önce kapanır. Normalde inspiriyumda pulmoner kapak geç kapandığından P2 ile A2’nin arası açılır. Ekspiriyumda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve tek ses olarak duyulur, buna fizyolojik çiftleşme denir. b) sabit çiftleşme (fix splitting): İnspiriyumdan ve ekspiriyumdan etkilenmez, sürekli olarak belirgin çifttir. ASD için tipiktir.  c) Paradoks çiftleşme: Sol dal bloğu, ağır AS, sistemik hipertansiyon ve aort koarktasyonu gibi aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlarda inspiriyumda A2, geç kapanan P2’ye yetişir ve S2 tek olarak duyulurken, ekspiriyumda A2, P2den daha geç kapanır ve S2 çift duyulur .

2. seste sabit çiftleşme

3. ses: Düşük frekanslı bir ses olduğundan ancak çocuklarda, göğüs duvarı ince olanlarda ve bradikardide duyulabilir. Diyastolde sol ventrikülün hızlı doluşu (MY, VSD, PDA ) nedeniyle oluştuğu öne sürülmektedir. Gallop ritmi (ventriküler gallop-S1-S2-S3): Taşikardi ile birlikte S3 duyulmasıdır. Sol ventrikül yetersizliği bulgusudur. 4. ses:  Frekansı çok düşüktür, normalde duyulamaz. Ancak ventrikül kompliyansının azaldığı durumlarda (restriktif kardiyomyopati, İHSS, ağır AS, ağır PS vb) diyastolün erken döneminde ventriküle dolamayan kanın, atriyal kasılma sırasında sol ventriküle hızla dolması ile  duyulur. Diyastol sonunda 1. sese yakın olarak duyulur. 1.ses çiftleşmesi ile karışabilir.

İlave sesler Diastolik açılma sesi (Opening snap): Mitral kapak darlığında (MD) kalın ve fibrotik kapağın açılırken çıkardığı bir sestir. En iyi sternumun sol alt kenarı ve apekste, Diastolün başlarında  duyulur.MD arttıkça opening snap’i takiben diyastolik rulman da  duyulmaya başlanır. Ağır MD’de opening snap duyulamaz . Ejeksiyon kliği: Semilüner kapakların kalın ve fibrotik olduğu durumlarda (AS, PS) açılırken çıkardığı metalik bir sestir. En iyi sternum solu boyunca ve apekste duyulur. 1. sesten hemen sonra duyulur. genellikle 1. ses çiftleşmesi ile karışır (1. ses çiftleşmesinde M1 ve T1 aynı niteliktedir. Ejeksiyon kliği ise S1’den kalite olarak metalik olmasıyla çok farklıdır ve genellikle kliğin ardından sistolik ejeksiyon üfürümü takip eder. Ayrıca  1. ses çiftleşmesi apekste, ej. kliği kaidede daha iyi duyulur.)    Ejeksiyon kliği, sistolik ejeksiyon üfürümü ve 2. seste sabit olmayan çiftleşme

İlave sesler Non ejeksiyon klikleri: Sistol ortasında ve geç sistolde duyulur. Mitral valv prolapsusunda (mitral kapağın sistol ortasında kırılarak  atriyuma doğru çökmesi sonucu)  duyulan bir kliktir. Genellikle geç sistolik üfürümle birliktedir. Perikardiyal knock: Diyastolde genişleyen kalbin, kalın ve sertleşmiş perikarda (konstriktif perikardit) vurmasıyla middiyastolik oluşan bir sestir. 3. sesle ve taşikardi varsa ventriküler gallop ile karışabilir.  Ventriküler gallop ve S3 digital ile kaybolurken perikardiyal knock kaybolmaz. Perikardiyal sürtünme (frotman) sesi: Perikarditlerde perikarda fibrin çökmesi sonucu oluşan, kaba, gıcırtılı bir sürtünme sesidir. Mezokardiyak odakta, hasta otururken ve hafif öne eğilmişken daha iyi duyulur. Yalnız sistolik, diyastolik veya sistolo-diyastolik olabilir. Plevral frotmanla karışabilir. Plevral frotmanın solunumla, perikardiyal frotmanın kalp ritmiyle senkron olması ayırıcı tanıyı kolaylaştırır.

ÜFÜRÜMLER Üfürümler kalp ve damarlardaki yapı ve hemodinamik değişikliklerin oluşturduğu turbulasyon sonucu oluşan titreşimlerdir. Üfürümler kalp, kapak ve damar hastalıkları hakkında değerli ip uçları verirler. Oluş mekanizmasına göre üçe ayrılırlar: 1. Organik üfürümler: Kalp ve damarlardaki organik bir olay sonucu oluşan patolojik üfürümlerdir. VSD, ASD, AS, PDA ve MY üfürümleri örnek verilebilir. 2. Fonksiyonel (=fizyolojik) üfürümler: Kalp ve damarlarda hiç bir patoloji olmamasına karşın kalp dışı sistemlerdeki değişiklikler  sonucu üfürüm duyulmasıdır. Anemi, hipertiroidi ve gebelik gibi kardiyak debinin arttığı durumlar buna örnektir. 3. Masum üfürümler: Ne kalpte nede kalp dışı sistemlerde herhangi bir patoloji olmadan da duyulabilen üfürümlerdir.             Üfürümlerin; a) zamanı (sistolik, diyastolik, sistolodiyastolik vb), b) niteliği (haşin, ejeksiyon, yumuşak, kreşendo, dekreşendo), c) şiddeti (1/6 ile 6/6 arası), d) yeri (apikal, aort odağı vb), e) yayılma yönü,  f) solunum, efor ve postürle değişip değişmediği gibi özelliklerine dikkat edilmelidir.

Üfürüm a)üfürümün zamanı:  Birinci ve ikinci kalp sesine göre zamanlandırılır. Üç gurupta incelenirler: 1. Sistolik üfürümler: Birinci sesle veya daha sonra başlarlar ve 2. sesle veya daha önce biterler. Erken sistolik (masum üfürüm): kısa sürer, dekreşendo özelliğindedir (Şekil 5). Midsistolik =ejeksiyon (PS, ASD ve AS): Birinci sesten sonra başlar ve 2. sesten önce biter. Kreşendo-dekreşendo özelliğindedir. Genellikle semilüner=arteriyel kapaklarda darlık veya akım artışı veya ventrikül çıkış yollarında darlık (İHSS, infundibuler stenoz) halinde duyulur (Şekil 5). Pansistolik=holosistolik: Birinci sesle başlar ve tüm sistolü doldurur. Genellikle S1 ve S2 üfürüm nedeniyle pek duyulmaz. Yüksek basınçlı bir bölgeden düşük basınçlı bir yere kan tüm sistol boyunca geçer (VSD, MY, TY). (Şekil 5) Geç sistolik:  Midsistolde başlar. Genellikle önce midsistolik klik duyulur ve 2. sesle biter (MVP). (Şekil 5)

Sistolik üfürümler

2. Diyastolik üfürümler (=rulman) : 2. sesle 1. ses arasındadır. Üç sınıfa ayrılır. Frekansları sistolik üfürümlere göre daha düşüktür, daha zor güç duyulurlar Erken diyastolik: Genellikle AY ve PY gibi semilüner kapakların yetersizliklerinde duyulur. 2. sesle birlikte başlar ve giderek azalır ve 1.sesten önce kaybolur. Middiyastolik: Mitral veya triküspid  kapaktan olması gerekenden fazla kan akımı olursa, bu kapaklarda relatif darlık görülür ve middiyastolde rulman duyulur  (ASD de relatif TD; VSD, MY ve PDA da relatif MD). Geç diyastolik= presistolik: Mitral veya çok daha seyrek olarak triküspid darlığında middiyastolde genellikle bir opening snap’i izleyerek 1. sese  kadar süren bir rulman duyulur.

3. Sistolo-diyastolik(=devamlı=kontinü) üfürümler: Yüksek basınçlı bir yerden, düşük basınçlı bir yere hem sistolde hemde diyastolde sürekli kan geçişi ve buna bağlı olarak üfürüm olur. Sistolde üfürüm artar, diyastolde nispeten hafifler. Bu nedenle makine üfürümü de denir. (PDA, arteriyo-venöz fistül, aorto-pulmoner kollateraller ve sinüs valsalva rüptürü gibi.

b)Üfürümün niteliği: Frekansı düşük olan üfürümler yumuşak üfürümlerdir. Masum ve diyastolik üfürümler buna örnektir. Yüksek frekanslı üfürümler ise haşindir (VSD, MY, TY). Kreşendo dekreşendo  olan üfürümler ise sistolik ejeksiyon tipindedir. Bazı masum üfürümler ise tınlayıcı vasıftadır ki bunlara müzikal  üfürümler de denir.  c)Üfürümün şiddeti: Üfürümler şiddetine göre 1/6 dan 6/6 ya kadar sınıflandırılabilir. Bu sınıflama genellikle sistolik üfürümler içindir. 1/6 şiddetindeki üfürümler çok zor duyulurlar. Ancak sessiz bir odada dikkatle dinlemekle, alışkın bir kulak tarafından farkedilirler. 2/6 üfürümler daha kolay duyulurlar, şiddetli değildir. 3/6 üfürümler  oldukça şiddetli üfürümlerdir. Stetoskopu prekordiyuma koyar koymaz duyulur, fakat birlikte tril alınmaz. 4/6 üfürümler de çok şiddetli üfürümlerdir. Bunlarla birlikte belirgin tril alınır. 5/6 üfürümler çok şiddetlidir.belirgin trille birliktedir. Stetoskop prekordiyuma yan olarak konulduğunda bile rahatlıkla duyulur; fakat stetoskop göğüs duvarına değmedikçe üfürüm duyulmaz.

Odaklara göre üfürümler: d-üfürümün yeri: Odaklara göre üfürümler: Apekste duyulan üfürümler: pansistolik:MY,  geç sistolik: MVP, diyastolik: MD, AY, relatif MD Triküspid odakta :  sistolik: TY, diyastolik: TD Mezokardiyak odakta: sistolik: VSD, infundibuler PS, subvalvüler AS, İHSS, masum, diyastolik: AY, PY Aort odağında : AS, fonksiyonel üfürüm, sistemik hipertansiyon Pulmoner odakta: sistolik: PS, ASD, fonksiyonel, masum, diyastolik: PY, PH, devamlı: PDA Sırttan duyulan üfürümler: sistolik: Aort koarktasyonu (AK),PDA

e) yayılma yönü: Üfürümler genellikle kanın turbulasyon yaparak akış yönüne doğru yayılırlar. Bu bize altta yatan patoloji hakkında ipucu verir. VSD’de üfürüm mezokardiyak odaktan sternum sağına doğru yayılırken, aort stenozunda kanın akış yönüne göre boyna doğru, PS’de sol omuza doğru, AY’de mezokardiyak odağa ve apekse doğru, MY’de apeksten koltuk altına doğru yayılır. f) Solunum, postür ve eforla ilgisi: Solunum: Bazı masum üfürümler inspiriyumda azalır veya kaybolur. Genellikle sol kalple ilgili üfürümler inspiriyumla azalır, ekspiriyumla artar. Sağ kalple ilgili üfürümler ise tersine inspiriyumla artar, ekspiriyumla azalır. Postür: Masum üfürümler postürle değişkenlik gösterir. Genellikle yatarken artar, otururken azalır. MY ve MD sola yatmakla belirginleşir. AY ise otururken artar. Efor: Masum üfürümler eforla artar.

MASUM KALP ÜFÜRÜMLERİ  Masum üfürüm: Çocukluk çağında %30-40 oranında duyulabilir. Genellikle 2-7 yaş arası çocuklarda sık,her yaşta duyulabilir. Mezokardiyak odakta, daha  az olarak da pulmoner odakta duyulurlar. Kısa, erken sistolik, dekreşendo, genellikle 1-2/6, seyrek olarak en çok 3/6 şiddetindedirler. Bazan müzikal vasıftadır. 3-S bulgusu ile tanınabilir (Short, Soft, Sistolik). Genellikle ateş, efor ve heyecan gibi kardiyak debi artışına yol açan durumlarda üfürüm şiddeti artar, bu nedenler ortadan kalktığında üfürüm azalır veya kaybolur. Ayrıca postürle ve solunumla da değişebilir. Tedavi gerektirmez. Kalp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.

MASUM KALP ÜFÜRÜMLERİ Venöz uğultu (Venous hum): Daha çok klavikula üstünde, bazan altında, boyunda tek taraflı veya iki taraflı, oturmakla artan, yatmakla, juguler vene bastırmakla ve boynu çevirmekle azalan veya kaybolan üfürümlerdir. Sistolo-diyastolik olduğu için PDA ile karıştırılabilir. Yenidoğanın geçici pulmoner arter üfürümü: Yenidoğanlarda ilk bir kaç ay, sternumun her iki üst tarafında 1-2/6 şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü duyulabilir. Nedeni, fetal hayatta sağ ve sol pulmoner arterler kullanılmadığı için relatif olarak dar olmasıdır. En geç 3-4 ay içinde kaybolur.