Toplum Kökenli Pnömoniler Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

TKP Birinci basamakta sık karşılaşılan bir sorun Poliklinik ve acil servis başvurularının sık rastlanan nedeni Antibiyotik reçetelerinin önemli bir nedeni Hastaneye yatışların sık nedeni Mortalitesi ve maliyeti yüksek bir hastalık

Pnömoniler Avrupa’da yıllık insidens % 0,5 - 1,1 Finlandiya’da yıllık insidens % 0,5-1,1 16-59 yaş % 0,6 60-74 yaş % 2 75 yaş % 3,4

15

Sıklık Trabzon kent merkezinde 1 Ocak - 31 Aralık 2000 tarihleri arasında sağlık ocaklarına başvuran tüm hastaların %2.8’i alt solunum yolu, %22.9’u da üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı almış. Özlü T ve ark. Toraks Dergisi 2002. Ülkemizdeki tüm hastane yatışlarının %1,9’u pnömoni hastaları 2004, www.tuik.gov.tr

Pnömoni Mortalitesi Ayaktan tedavi hastalarında ölüm % 1-5 hastanede tedavi edilenlerde % 12 yoğun bakım hastalarında % 40 İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı, infeksiyöz natürlü ölümlerin birinci nedeni ABD'de 1979-1994’te ölümlerde %59 artma

Türkiye’de Mortalite 2004 yılında hastanede gerçekleşen ölümlerin %1.8’inin pnömonilere bağlı oluştuğu ve yine tüm pnömonilerin %1.5 kadarının fatal seyrettiği görülmektedir 2004, www.tuik.gov.tr Ülkemizde pnömoni mortalitesi, olguların ağırlığı ile ilişkili olarak %1 ile %60 arasında değişmektedir Hastanede tedavi edilen pnömonilerde mortalite %10.3-60 Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007.

Etken izolasyon oranlarımız Ülkemizde TKP olgularında etyolojik ajan saptama oranları %21-62.8 arasında değişmektedir. Rutin tanı yöntemlerinin kullanıldığı retrospektif çalışmalar dikkate alındığında, etiyolojik ajan saptama oranları %22–35.8 civarındadır Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007.

Rehbere uyum Malatya, retrospektif çalışma, 148 TKP olgusu Olguların %24’ü TTD Rehberine göre tedavi edilmişti. Başarı oranı: %92 Olguların %75.7’sinin tedavisi Rehbere uygun değildi. Başarı oranı %76; rejiminin değiştirilmesiyle %96 Gökırmak M ve ark. Tuberk Toraks 2001.

Pnömoni Tanısı Akut alt solunum yolu hastalığının kliniği Öksürük, balgam, hemoptizi, yan ağrısı, dispne, takipne, siyanoz, konsolidasyon bulguları Sistemik bulgular Ateş (≥38°C), terleme, üşüme-titreme, halsizlik, iştahsızlık, taşikardi Başka bir nedeni olmayan yeni fokal göğüs röntgenogram bulguları Lober konsolidasyon, interstisyel, yamalı infiltrasyonlar, apse, plevral sıvı, pnömatosel

Radyogramlar

Akciğer Radyogramı Pnömoni tanısı Ayırıcı tanı Ek patolojilerin saptanması Komplikasyonların tespiti Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Etyolojik tanı (?) Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (?) Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, PCP)

Balgam Gram boyaması Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise; Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. Her hasta balgam çıkaramıyor Uygun örnek almak gerekiyor Bekletilmeden incelenmeli Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor Bazı patojenler için yetersiz

Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + Kan sayımı Biyokimya Balgamın Gram boyaması Balgam kültürü - Kan kültürü Seroloji İdrarda pnömokok antijeni İdrarda Legionella antijeni Torasentez +* Oksijen satürasyonu ölçümü * Parapnömonik sıvı miktarı fazla ise veya komplike olduğu düşünüldüğünde

Tedaviye başlamada 4-8 saatlik bir gecikme mortaliteyi artırmaktadır Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.

cevaplanması gereken sorular Tedaviden önce cevaplanması gereken sorular Tedavinin Yeri? Ayaktan mı? Serviste mi? Yoğun bakımda mı? Hangi antibiyotik? TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

Hastaneye yatış ölçütleri PSI IV, V CURB ≥ 2 Sosyal faktörler

PSI (pneumonia severity index) Yaş: yıl/erkek Yaş: yıl-10/kadın Huzurevinde kalmak Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Renal hastalık Mental bozukluk SS≥30/dk ….. 10 30 20 Sistolik TA<90mmHg Isı<35°C veya ≥40°C Kalp hızı ≥125 Arter pH<7,35 BUN ≥30mg/dl Na<130mmol/L Glukoz ≥250mg/dl Htc<%30 PaO2<60mmHg Plevral efüzyon 15 Fine M, et al. N Engl J Med 1997

Yaş<50 ve kanser, KY, CVH, KC, böbrek hastalığı yok PSI Sınıf Skor 30 günde mortalite Class I Yaş<50 ve kanser, KY, CVH, KC, böbrek hastalığı yok % 0,1 Class II <70 % 0,6 Class III 71-90 % 0,9-2,8 Class IV 91-130 % 8,2-9,3 Class V >130 % 27-29,2

CURB-65 Skorlaması Confusion Urea > 7 mmol/l Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005

Sosyal Endikasyonlar Evsiz, yalnız yaşayan, Mental özürlü Fiziksel özürlü Diğerleri Oral alımı yetersiz, ulaşım sorunları var… TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

IDSA-ATS Ağır TKP Kriterleri Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressor gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar Konfüzyon/desoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007

Modifikasyon Faktörleri 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH Bronşektazi Kistik fibroz Diyabet Böbrek hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer hastalığı Malignite Nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmünosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni

Pnömonide tedavi önerileri

C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon* şeklinde) Grup I Grup II Grup III Hastaneye yatış ölçütleri yok (PSI I-III, CURB-65 <2) a) Modifikasyon faktörü yok b) Modifikasyon faktörü var PSI IV-V CURB-65 ≥ 2 Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok Yoğun bakıma yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var GRUP Ia S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri GRUP Ib Grup Ia’daki patojenler + Mikst infeksiyon Enterik Gram-negatifler GRUP II C.pneumoniae Mikst infeksiyon* Anaeroplar Legionella spp. S.aureus GRUP IIIa: GRUP IIIb: P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

Pnömoni Tedavisi Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır Empirik ilaç Etken olguların yarısında üretilemiyor Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor Empirik ilaç olası etken spektrumunu örtmeli ucuz olmalı direnç gelişimini önleyici

Oral mi / Parenteral mi? Ağır pnömoni Bilinci kapalı hasta Yutma güçlüğü GİS’ten emilimi bozan durumlar Paranteral yol gereğinden fazla kullanılıyor

GRUP I GRUP II GRUP III TEDAVİ KLİNİKTE YB BİRİMİNDE TEDAVİ ‡ Hastaneye yatış ölçütleri yok (PSI I-III, CURB-65 <2) a) Modifikasyon faktörü yok b) Modifikasyon faktörü var PSI IV-V CURB-65 ≥ 2 Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok Yoğun bakıma yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var AYAKTAN TEDAVİ KLİNİKTE YB BİRİMİNDE TEDAVİ ‡ GRUP Ia Amoksisilin 3gr/gün veya Makrolid GRUP Ib 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya Doksisiklin Ya da tek başına Yeni florokinolon 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin Tek başına yeni fluorokinolon GRUP IIIa beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya yeni fluorokinolon GRUP IIIb Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid + Makrolid†

Antipsödomonal betalaktamlar 3. kuşak sefalosporin (seftazidim) 4. kuşak sefalosporin (sefepim) Karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem) Beta-laktam/betalaktamaz inhibitörü (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam)

Etyolojik tanı kesinleştiğinde tedavi yeniden gözden geçirilmelidir !

ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ TİPİK ATİPİK Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae-TWAR Legionella pneumophila Viruslar Subakut başlangıç Prodromal belirtiler Kuru öksürük, wheezing Akciğer dışı organ tutulumu Yamalı infiltratlar Normal,düşük lökosit sayısı Betalaktama cevapsızlık Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma

Tipik - Atipik ayrımı Yaş < 60 Ko-morbidite yok Paroksismal öksürük var Göğüs muayene bulgusu hafif Balgam yok / hızlı tanısal testler negatif Lökosit < 10 000 /mm3 Atipik:skor ≥3 Bakteriyel infeksiyon: skor ≤2 (1-5 parametre) Atipik:skor ≥4 Bakteriyel infeksiyon: skor ≤3 (1-6 parametre) JRS 2005

Pseudomonas aeruginosa Özgün risk faktörleri Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Renal, hepatik yetmezlik, DM, sistemik malignite Sıcak su banyoları Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz ) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Önceden izole edilmiş olmak

Özgün risk faktörleri Staphylococcus aureus Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmek IV madde bağımlılığı Böbrek yetmezliği Diyabet mellitus Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

Gram negatif enterik bakteriler Özgün risk faktörleri Gram negatif enterik bakteriler Anaerob bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

Tedavi süresi Olgu Gün Hafif, evde tedavi, etken belli değil 7 BTS. Thorax 2001. Olgu Gün Hafif, evde tedavi, etken belli değil 7 Hafif, hastanede tedavi, etken belli değil Ağır, hastanede tedavi, etken belli değil 10 Legionella infeksiyonu 14-21 Atipik etkenler 14 Komplikasyonsuz pnomokok infeksiyonu Stafilokoksik infeksiyon GNEB Azithro, Levo, Telithro ile 3-7

Oral tedaviye geçiş En az 24 saat ateşsiz dönem Kliniğin stabilleşmesi Nabız, solunum sayısı, kan basıncı, oksijenizasyon Oral alıma engel durumun olmaması Lökositozun normale dönmesi CRP’de asgari %50 düşme Non-bakteriyemik infeksiyon olması Stafilokok, lejyonella veya GNEB infeksiyonunda acele edilmemeli

Ardışık tedavi Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin, moksifloksasisn Metronidazol Klindamisin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasi Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat

Değerlendirilmesi Tedaviye Yanıtın 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir Ateş genellikle 2-3 günde düşer Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir Radyolojik bulgular daha geç silinir

Tedaviye yanıt yok ise İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...) Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) Uygunsuz antibiyotik kullanımı Hasta uyumsuzluğu İlaç direnci Komplikasyonlar İmmunsupresyon durumu

Antibiyotik dışı tedaviler ? Oksijen tedavisi Analjezik, antipretik Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler LMWH Sistemik hidrokortizon Noninvaziv ventilasyon GM- CSF

TKP’ den Korunma Alkol ve sigaradan uzaklaşma Kronik hastalıkların kontrolü Dengeli beslenme, düzenli yaşam, hijyen Pnömokok ve grip aşıları H.influenzae aşısı Ig replasmanı Profilaktik antibiyoterapi

Grip aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık Kronik kardiovasküler hast Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler

Pnömokok aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi Kronik kardiovasküler hast. Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu, splenektomi Pnömonektomi Lenfoma, multiple myelom Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular BOS kaçağı Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

Teşekkürler…

Taburculuk kriterleri Ateş <37.9 °C Nabız <100/dak Solunum sayısı < 25/dak Sistolik kan basıncı > 90mmHg SaO2> %89 Oral alım Normal mental durum

Ayaktan Tedavi MF (-) MF (+) Amoksisilin / Makrolid   MF (-) MF (+) TTD 2002 Amoksisilin / Makrolid 2-3. Kuşak Sefalosporin /βLaktamaz inhibitörlü Aminopenisilin  Makrolid / Doksisiklin ALAT 2004 Azitromisin / Klaritromisin Moksifloksasin / Levofloksasin / Telitromisin SEPAR 2005 Telitromisin veya Amoksisilin + Azitromisin / Klaritromisin Moksifloksasin / Levofloksasin BTS 2004 Amoksisilin veya Eritromisin / Klaritromisin ERS Amoksisilin / Tetrasiklin Co-amoksilav / Makrolid / Levofloksasin / Moksifloksasin IDSA/ ATS 2007 Makralid / Doksisiklin Moksifloksasin / Gemifloksasin / Levofloksasin veya β-laktam + Makrolid SWAP 2005 Amoksisilin / Doksisiklin

Serviste Tedavi MF (-) MF (+) TTD 2002   MF (-) MF (+) TTD 2002 3.Kuşak Sefalosporin /βLaktamaz inhibitörlü Aminopenisilin + Makrolid veya yeni Florokinolon ALAT 2004 Moksifloksasin / Gatifloksasin / Levofloksasin / Telitromisin veya Seftriakson / Sefotaksim + Klaritromisin / Azitromisin veya β-Laktam-β-Laktamaz İnhibitörü + Klaritromisin /Azitromisin IV SEPAR 2005 Sefotaksim / Seftriakson / Amoksi-klav + Azitromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin IV Amoksi-klav Moksifloksasin / Ertapenem / Klindamisin + III.Kuşak Sefalosporin BTS 2004 Ampisilin / Penisilin + Eritromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin ERS Penisilin / Aminopenisilin / Amoksi-klav / 2-3.Kuşak Sefalosporin ± Makrolid veya Levofloksasin / Moksifloksasin IDSA/ ATS 2007 Yeni Florokinolon veya β-Laktam + Makrolid SWAP 2005 IV Amoksisilin / IV Penisilin veya Kinolon / Makrolid

YB’da Tedavi MF (-) MF (+) TTD 2002   MF (-) MF (+) TTD 2002 3.Kuşak NP Sefalosporin / βLaktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid / veya yeni Florokinolon Antipsödomonal βLaktam + Siprofloksasin / Oflofloksasin / Aminoglikozid + Makrolid ALAT 2004 Moksifloksasin / Gatifloksasin + Seftriakson / Sefotaksim Siprofloksasin + Piperasilin-Tazobaktam / İmipenem / Meropenem / Sefepim SEPAR 2005 Sefotaksim / Seftriakson + Azitromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin Piperasilin-tazobaktam / Sefepim / İmipenem / Meropenem + Siprofloksasin / Levofloksasin / Tobramisin / Amikasin BTS Amoksi-klav / Sefuroksim / Sefotaksim / Seftriakson + Eritromisin / Klaritromisin ± Rifampisin veya Levofloksasin + Penisilin ERS 3.Kuşak Sefalosporin + Makrolid veya 3.Kuşak Sefalosporin + Levofloksasin / Moksifloksasin Antipsödomonal Sefalosporin + Siprofloksasin veya Acylureido penisilin-Betalaktamaz inhibitörü + Siprofloksasin veya Karbepenem + Siprofloksasin IDSA / ATS 2007 Sefotaksim / Seftriakson / Amp-sulbaktam + Azitromisin /yeni Florokinolon veya Yeni Florokinolon + Aztreonam Piperasilin-tazobaktom / Sefepim / İmipenem / Meropenem + Siprofloksasin / Levofloksasin veya Aminoglikozid + Azitromisin veya Aminoglikozid + yeni Florokinolon P alerjisinde yerine Aztreonam SWAP 2005 Moksifloksasin / Penisilin + Siprofloksasin / β-laktam + Makrolid

Kalite endikatörleri 4 saat içinde antibiyotik başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları Sigara bıraktırma Oksijenasyonun değerlendirilmesi Ampiyem drenajı Parenteral tedaviden oral tedaviye geçiş Uygun taburculuk kriterleri

TTD Rehberi Ayaktan Penisilin (Prokain penisilin / amoksisilin) Makrolid/doksisiklin Ayaktan risk faktörü var 2.Kuşak sefalosporin/βlaktam-βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin makrolid/doksisiklin Servis risk faktörü yok Makrolid/penisilin Servis risk faktörü var 2./3. kuşak non-psödomonal sefalosporin/ βlaktam-βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin +Makrolid/Doksisiklin, yeni florokinolon YB 2./3. kuşak non-psödomonal sefalosporin/βlaktam/βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin+Makrolid ya da yeni florokinolon YB P aeruginosa riski Antipsödomonal βlaktam + Siprofloksasin/ ofloksasin/ aminoglikozid + Makrolid TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

ALAT Azithromycin/clarithromycin Ayaktan Tedavi Azithromycin/clarithromycin Ayaktan T. PDSP Riski Moxifloxacin/levofloxacin/telithromycin Servis hastası Moxifloxacin/gatifloxacin/levofloxacin/telithromycin Ceftriaxone/cefotaxime+clarithromycin/azithromycin β-lactamaz inhibitor+clarithromycin/azithromycin IV YB hastası Moxifloxacin/gatifloxacin+ceftriaxone/cefotaxime YB P.aeruginosa riski Ciprofloxacin+piperacillin-tazobactam/ imipenem/meropenem/cefepime ALAT Work Group. Arch Bronconeumol 2004

SEPAR Grup I ayaktan ORAL tedavi SEPAR Working Group. Arch Bronconeumol 2005. Grup I ayaktan ORAL tedavi Telithromycin, moxifloxacin, veya levofloxacin Amoxicillin + makrolidler (azithromycin, clatihromycin) Grup II hastanede IV tedavi III.Kuşak sefalosporin (cefotaxim veya ceftriaxone) veya amoxicillin-clavulanat + makrolid (azithromycin, clatihromycin) Monoterapi: levofloxacin Grup III YB’da tedavi Yüksek dozda IV non-pseudomonal cephalosporin (cefotaxim veya ceftriaxone) + IV makrolid (azithromycin, clatihromycin) veya IV levofloxacin Aspirasyon kuşkusu IV amoxicillin-clavulanat Moxifloxacin, ertapenem veya clindamycin + III.kuşak sefalosporin P aeruginosa kuşkusu IV Piperacillin-tazobactam, cefepime vaya carbapenem (imipenem veya meropenem) + IV ciprofloxacin veya levofloxacin veya + aminoglikozid (IV tobramycin veya amikacin)

IDSA ve ATS IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007 Ayaktan Tedavi: Önceden sağlıklı, son 3 ay antibiyotik almamış Makrolid veya Doxycyline Ayaktan Tedavi: Komorbidite (Kronik kalp, akciğer, böbrek hastalığı, DM, alkolizm, aspleni, malignite, imunsuprese), son 3 ay antibiyotik alan Solunum kinolonu (Moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin) β-laktam + macrolide Ayaktan Tedavi: Komorbidite yok, makrolide dirençli S pneumoniae oranı yüksek bölge Solunum kinolonu (Moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin) veya β-laktam + macrolide Serviste Tedavi Solunum kinolonu veya β-laktam + macrolide YB’da Tedavi β-laktam (cefotaxime, ceftriaxone veya ampicillin-sulbactam) + azithromycin veya solunum florokinolonu (Penisiline alerjik olanlarda solunum florokinolonu + aztreonam) P aeruginosa Kuşkusu Antipnomokok ve antipseudomonal β-laktam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem veya meropenem) + ciprofloxacin veya levofloxacin 750mg + aminoglycoside + azithromycin + aminoglycoside + antipneumokok florokinolon (penisine alerjik olanlara β-laktam yerine aztreonam) MRSA Kuşkusu Vancomycin veya linezolid

BTS BTS guidelines for management of CAP in adults. 2004 Ayaktan Tedavi Sosyal nedenlerle hastaneye yatırılmış veya önceden tedavi almamış Amoxicillin Erythromycin veya clarithromycin Hastanede Tedavi Hafif Pnömoni (ORAL) Amoxicillin + erythromycin veya clarithromycin Levofloxacin veya moxifloxacin Hastanede Tedavi Hafif Pnömoni (IV) Ampicillin veya benzylpenicillin + erythromycin veya clarithromycin Levofloxacin (500mg) Hastanede Tedavi Ağır Pnömoni (IV) Co-amoxiclav veya cefuroxime veya cefotaxime veya ceftriaxone + erthromycin veya clarithromycin ± rifampicin Levofloxacin + benzylpenicillin Florokinolonlar, penisilin ve makrolide dirençli pnömokoklarda veya bu ilaçları tolere edemeyen veya allerjik kişierde, B-laktam kullanımıyla ilişkili C difficile diaresi yaygın olan bölgelerde uygun alternatif

ERS Ayaktan Tedavi Amoxicillin veya tetracyclines ERS Task force in collaboration with ESCMID. ERJ 2005. Ayaktan Tedavi Amoxicillin veya tetracyclines Co-amoxiclav, macrolide, levofloxacin, moxifloxacin Hastanede Tedavi (hafif) Penicilin G ± macrolide, aminopenicillin ± macrolide, Co-amoxiclav ± macrolide, II. veya III. Kuşak sefalosporin ± macrolide Levofloxacin, moxifloxacin Hastanede Tedavi (ağır) III. Kuşak sefalosporin + macrolide III. Kuşak sefalosporin + levofloxacin veya moxifloxacin P aeruginosa riski Anti-pseudomonal sefalosporin + ciprofloxacin Acylureidopenpenicillin/B-lactamase inhibitor + ciprofloxacin veya carbapenem + ciprofloxacin

SWAB (Hollanda) Ayaktan Tedavi Amoksisilin / Doksisiklin Serviste Tedavi IV Amoksisilin / IV Penisilin veya Kinolon / Makrolid YB’da Tedavi Moksifloksasin / Penisilin + Siprofloksasin / β-laktam + Makrolid veya Netherlands J Med 2005.

American Academy of Family Physicians 2006 Ayaktan Tedavi Makrolid / Florokinolon / Doksisiklin Amoksi-klav / 2. Kuşak Sefalosporin Serviste Tedavi 3. Kuşak Sefalosporin (IV) + Makrolid veya Florokinolon Yeni florokinolonlar ilk seçenek tedavi başarısız olduğunda, önemli komorbidite varlığında, hasta yakın geçmişte antibiyotik tedavisi almış ise, ilaç alerjisi söz konusu ise, dirençli pnömokok izolasyonunda kullanılmalı

JRS Ayaktan Tedavi: Olasılıkla bakteriyel infeksiyon Internal Medicine 2005 Ayaktan Tedavi: Olasılıkla bakteriyel infeksiyon Amoksisilin / Penisilin+Betalaktamaz inhibitör Olasılıka atipik infeksiyon Makrolid/Tetrasiklin Pnömokok infeksiyonu Yüksek doz Amoksisilin Serviste Tedavi: IV Penisilin IV Chephemler Olasılıkla atipik infeksiyon Minosiklin Makrolid Pnömonkok infeksiyonu IV Penisilinler / IV Chephemler / IV Karbapenemler Diğer infeksiyonlar …….. YB’da Tedavi: IV Karbapenemler + IV yeni kinolonlar / IV Makrolidler / IV Minosiklin

Pnömonide tedavi süresi

Penisiline-dirençli S. pneumoniae Avrupa 13.0% 11.1% Asya 16.2% 44.1% Kuzey Amerika (ABD) 15.3% 20.2% Orta Doğu (Sudi Arabistan) 35.7% 19.7% Güney Amerika (Brezilya) Afrika (Güney Afrika) 22.2% 7.9% 27.4% 7.9% Jones et al Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(4):579-86 Fouda et al J Chemother 2004; 16(6):517-23 Jenkins et al J Infect 2005; 51(5):355-63 Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml) Penicillin-resistant (MIC  2 µg/ml)

Penisilin-dirençli S. pneumoniae prevalansı Orta/yüksek penisilin direnci Birleşik Krallık 6.1/3.0 Almanya 7.2/2.2 Polonya 1.4/9.8 İrlanda 4.0/15.2 Çek Cum. 2.9/4.1 Hollanda 1.7/1.7 Slovak Cum. 21.1/17.2 Belçika 6.3/9.9 Macaristan 25.0/23.7 Portekiz 12.1/3.0 Avusturya 6.2/6.2 İspanya 11.5/28.5 Fransa 15.0/38.4 İtalya 4.4/13.2 İsviçre 15.3/13.6 Yunanistan 11.5/43.6 Düşük (≤10.0%) Orta (10.1–20.0%) Yüksek (>20.0%) PROTEKT Çalışması (2003–2004)

10 çalışma, 1108 izolat Öncü S, Clin Therap 2005

Modifiye CURB Skoru Yaş: ♀≥75, ♂≥70 BUN≥21mg/dL veya dehidratasyon varlığı SaO2≤%90 (PaO2≤60 Torr) Konfüzyon Sistolik kan basıncı ≤90mmHg 0 = Evde tedavi 1-2 = Ev veya hastanede tedavi 3 = Hastanede tedavi 4-5 = YB’da tedavi JRS 2005

Tipik - Atipk ayrımı Yaş < 60 Ko-morbidite yok Paroksismal öksürük var Göğüs muayene bulgusu hafif Balgam yok / hızlı tanısal testler negatif Lökosit < 10 000 /mm3 Atipik:skor ≥3 Bakteriyel infeksiyon: skor ≤2 (1-5 parametre) Atipik:skor ≥4 Bakteriyel infeksiyon: skor ≤3 (1-6 parametre) JRS 2005

Tedavi Süreleri CTS -2000 1-2 hf ATS -2001 7-10 gün TTD -2002 IDSA -2003 72 saat ateşsiz kalıncaya kadar ALAT -2004 7-14, Azitromisin 5, yeni FQ’lar ve tlitromisin 7-10 gün ERS -2005 7-10 gün, kısa süreli tedavi güven? SEPAR -2005 7-10 gün (ayaktan), 10-14 gün (hastane) IDSA-ATS 2007 7-10 gün veya daha uzun En az 5 gün Azitromisin, levofloksasin ile kısa süreli tedavi İnstabilite, bakteriyemik S.aureus, nadir rastlanan etkenler, direnç varsa daha uzun

ALAT Work Group. Arch Bronconeumol 2004 PDSP riski Yaş>65 3 ay içinde beta-laktam tedavisi Alkolizm İmmunsupresyon Multipl komorbidite Kreş çocuğuyla temas P aeruginosa kuşkusu Bronşektazi Kortikosteroid tedavisi (Bir ay veya daha fazla 10mg/gün veya yüksek dozda prednisone) Son bir ayda 7 günden uzun geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Malnutrisyon

Yoğun Bakım Endikasyonları Major Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği (PaO2/FIO2 <200 mmHg) Septik şok tablosu Minör PaO2/FIO2 <200-300 mmHg Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80 ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Bir major veya en az iki minör kriter gereklidir TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

Discriminatory power PSI= 0.81 CURB= 0.73 CURB-65= 0.76 *P<0.001 30 günlük mortaliteyi belirlemedeki ayrımcılık gücü PSI da daha iyi! Aujesky D, Am J Med 2005

TTD Rehberi Ayaktan Penisilin (Prokain penisilin / amoksisilin) Makrolid/doksisiklin Ayaktan risk faktörü var 2.Kuşak sefalosporin/βlaktam-βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin makrolid/doksisiklin yeni florokinolon Servis risk faktörü yok Makrolid/penisilin Servis risk faktörü var 2./3. kuşak non-psödomonal sefalosporin/ βlaktam-βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin +Makrolid/Doksisiklin, yeni florokinolon YB 2./3. kuşak non-psödomonal sefalosporin/βlaktam/βlaktamaz inhibitörlü aminopenisilin+Makrolid ya da yeni florokinolon YB P aeruginosa riski Antipsödomonal βlaktam + Siprofloksasin/ ofloksasin/ aminoglikozid + Makrolid TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

Serviste Tedavi MF (-) MF (+) TTD IV Makrolid / Penisilin   MF (-) MF (+) TTD IV Makrolid / Penisilin 2-3.Kuşak Sefalosporin /βLaktamaz inhibitörlü Aminopenisilin + Makrolid / Doksisiklin veya yeni Florokinolon ALAT Moksifloksasin / Gatifloksasin / Levofloksasin / Telitromisin veya Seftriakson / Sefotaksim + Klaritromisin / Azitromisin veya β-Laktam-β-Laktamaz İnhibitörü + Klaritromisin /Azitromisin IV SEPAR Sefotaksim / Seftriakson veya Amoksi-klav + Azitromisin / Klarromisin veya Levofloksasin IV Amoksi-klav Moksifloksasin / Ertapenem / Klindamisin + III.Kuşak Sefalosporin BTS Ampisilin / Penisilin + Eritromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin ERS Penisilin / Aminopenisilin / Amoksi-klav / 2-3.Kuşak Sefalosporin ± Makrolid veya Levofloksasin / Moksifloksasin IDSA/ ATS Yeni Florokinolon veya β-Laktam + Makrolid

Ayaktan Tedavi MF (-) MF (+) TTD ALAT SEPAR BTS ERS IDSA/ATS Penisilin / Makrolid 2. Kuşak Sefalosporin /βLaktam-βLaktamaz İnhibitörlü Aminopenisilin  Makrolid / Doksiisilin ALAT Azitromisin / Klaritromisin Moksifloksasin / Levofloksasin / Telitromisin SEPAR Telitromisin veya Amoksisilin + Azitromisin / Klaritromisin Moksifloksasin / Levofloksasin BTS Amoksisilin veya Eritromisin / Klaritromisin ERS Amoksisilin / Tetrasiklin Co-amoksilav / Makrolid / Levofloksasin / Moksifloksasin IDSA/ATS Makralid / Doksisiklin Moksifloksasin / Gemifloksasin / Levofloksasin veya β-laktam + Makrolid Amoksisilin / Doksisiklin

YB’da Tedavi MF (-) MF (+) TTD   MF (-) MF (+) TTD 2-3.Kuşak NP Sefalosporin / βLaktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid / Doksisiklin veya yeni Florokinolon Antipsödomonal βLaktam + Siprofloksasin / Oflofloksasin / Aminoglikozid + Makrolid ALAT Moksifloksasin / Gatifloksasin + Seftriakson / Sefotaksim Siprofloksasin + Piperasilin-Tazobaktam / İmipenem / Meropenem / Sefepim SEPAR Sefotaksim / Seftriakson + Azitromisin / Klaritromisin veya Levofloksasin Piperasilin-tazobaktam / Sefepim / İmipenem / Meropenem + Siprofloksasin / Levofloksasin / Tobramisin / Amikasin BTS Amoksi-klav / Sefuroksim / Sefotaksim / Seftriakson + Eritromisin / Klaritromisin ± Rifampisin veya Levofloksasin + Penisilin ERS 3.Kuşak Sefalosporin + Makrolid veya 3.Kuşak Sefalosporin + Levofloksasin / Moksifloksasin Antipsödomonal Sefalosporin + Siprofloksasin veya Acylureido penisilin-Betalaktamaz inhibitörü + Siprofloksasin veya Karbepenem + Siprofloksasin IDSA / ATS Sefotaksim / Seftriakson / Amp-sulbaktam + Azitromisin /yeni Florokinolon veya Yeni Florokinolon + Aztreonam Piperasilin-tazobaktom / Sefepim / İmipenem / Meropenem + Siprofloksasin / Levofloksasin veya Aminoglikozid + Azitromisin veya Aminoglikozid + yeni Florokinolon P alerjisinde yerine Aztreonam

Kötü prognozla ilişkili faktörler MV ihtiyacı Sepsis bulgusu Sistolik TA<90mmHg Diastolik TA<60mmHg SS>30/dk Konfüzyon PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg Aspirasyon kuşkusu 40000<lökosit<4000 mm3 Üre>50mg/dl Htc<%32 Plörezi Multilober tutulum Abseler Radyolojik progresyon Periferik septik odak Hipotermi Tedavi gerektiren komorbidite Sosyal faktörler Oral alım engeli ALAT Work Group. Arch Bronconeumol 2004

TKP’de kısa süreli tedavi Azitromisin1, levofloksasin2-4 ve telitromisin5 ile yüksek dozda kısa süreli (≤5 gün) tedavi mümkün. Tek doz tedavi ile ilgili başarılı sonuçlar var. 1. O’Doherty, Eur J Clin Microb Dis 1998 2. Dunbar, Clin Infect Dis 2003 3. File, Curr Med Resp Opin 2004 4. Shorr, Resp Med 2006 5. Tellier, J Antimicrob Chem 2004 1. Schonwald S, Infection 1999 2. Drehobl, Chest 2005 3. D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005

TTD Rehberi Ateş düştükten sonra 1 hafta Ağır pnömonilerde 2 - 3 hafta Pnömokok pnömonisi 7 - 10 gün Legionella pnömonisi 14 - 21 gün Mycoplasma ve C. pneumoniae 10 - 14 gün Ağır pnömonilerde 2 - 3 hafta Arseven O ve ark. Toraks Dergisi 2002.

ALAT 2004 TKP tedavi süresi 7-14 gün Azitromisinle 5; yeni florokinolonlar ve telitromisinle 7-10 gün ALAT Work Group. Arch Bronconeumol 2004.

SEPAR 2005 TKP’de tedavi, genellikle 10-14 gün Yarıömrü uzun yeni antibiyotiklerle 5-7 gün L pneumophila, S aureus ve P aeruginosa’da 14 günden az olamaz Anaerobik enfeksiyon kuşkusu ve kavitasyon varlığında 4 hafta tedavi SEPAR Working Group. Arch Bronconeumol 2005.

IDSA ve ATS 2007 TKP’de tedavi süresi 7-10 gün veya daha uzun Çoğu hastada 3-7 günde klinik stabilite sağlanıyor Ayaktan hastalarda azitromisin, telitromisinle ve levofloksasin ile kısa süreli tedavi mümkün İnstabilite, bakteriyemik S.aureus, nadir rastlanan etkenler (Burkholderia pseudomallei, fungus gibi) menenjit/endokardit gibi komplikasyonlar, kavite/nekroz bulguları varsa, identifiye edilen etken, başlangıç tedavisine dirençli ise daha uzun tedavi et TKP’de minimum tedavi süresi 5 gün Afebril 48-72 saat geçmeli Klinik stabilite olmalı

ERS 2005 Ayaktan Tedavi Tedavi süresi 7-10 gün Legionelle spp gibi hücre içi patojenler için en az 14 gün Hastanede Tedavi Woodhead M, eta al. Eur Respir J 2005

BTS Olgu Gün Hafif, evde tedavi, etken belli değil 7 BTS. Thorax 2001. Olgu Gün Hafif, evde tedavi, etken belli değil 7 Hafif, hastanede tedavi, etken belli değil Ağır, hastanede tedavi, etken belli değil 10 Legionella infeksiyonu 14-21 Atipik etkenler 14 Komplikasyonsuz pnomokok infeksiyonu Stafilokoksik infeksiyon GNEB

AĞIRLAŞTIRICI FAKTÖRLER GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLAŞTIRICI FAKTÖRLER VAR YOK YB YATIŞ KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 YBÜ’ de TEDAVİ TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

Ağırlaştırıcı Faktörler Bilinç değişikliği Ateş < 35 oC veya >40 oC (oral) Kan basıncı (sistolik<90mmHg diastolik<60mmHg) Solunum sayısı > 30/dak. Siyanoz BK < 4000 / mm3; BK > 30.000 / mm3 Nötrofil < 1000 / mm3 Oda havasında PaO2 < 60mmHg; PaCO2>50mmHg; SaO2<%92; pH<7,35 BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/L);Na<130 mEg/L Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, PTT, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri >1:40) TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

YB Endikasyonları Ağır solunum yetmezliği Hemodinamik instabilite Diyaliz gerektiren renal yetmezlik DIC Menenjit Koma (Düzey III) En az biri varsa SEPAR Working Group. Arch Bronconeumol 2005.

Modifikasyon Faktörleri İleri yaş Komorbidite Huzurevinde yaşamak Yakın geçmişte antibiyotik kullanmak Aspirasyon kuşkusu Atipik Klinik GNEB Riski Pseudomonas Riski MDSA Riski Legionella Riski Ağır klinik

En çok öldüren hastalıklar WHO

Risk Faktörleri Eşlik eden hastalık 65 yaş ve üzeri KOAH Bronşektazi Kistik fibrozis Diyabet Böbrek Hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer hastalığı Malignite Serebrovasküler hastalık 65 yaş ve üzeri Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnutrisyon Huzurevinde yaşama TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

Ölçüt Puan Yaş Erkek Kadın Huzurevinde kalmak Komorbidite Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Böbrek hastalığı Vital Bulgular Mental bozukluk SS≥30/dk Sistolik TA<90 mmHg Isı<35°C veya ≥40°C Kalp hızı ≥125/dk. Yıl Yıl-10 10 30 20 15 Laboratuvar Bulguları BUN ≥30mg/dl Na<130mmol/L Glükoz ≥250mg/dl Htc<%30 Akciğer Radyogramı Plevral efüzyon Oksijenasyon Arter pH<7,35 PaO2<60mmHg SaO2<90mmHg

Pnömoniler Yılda 4.4 milyon ölüm ABD'de 1979-1994’te ölümlerde %59 artma İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı, infeksiyöz natürlü ölümlerin birinci nedeni

TKP Mortalite Ayaktan Tedavi < %1 Hastanede Tedavi % 6-15 Yoğun Bakımda Tedavi ≥ %20 Macfarlane J, Lim WS. Respiratory Infections 2006.

Mortaliteyle ilişkili faktörler Yaş Eşlik eden hastalık: Malignite, immunsupresyon, yutma bozuklukları, nörolojik hastalıklar, böbrek hastalığı, kalp yetmezliği, koroner hastalık, diyabet mellitus Başvuru anında klinik durum: göğüs ağrısı (-), hipotermi (≥37°C), Hipotansiyon (sistolik ≤ 90mmHg; diastolik < 60mmHg), takipne ≥ 30/dk, yeni gelişmiş konfüzyon Başvuru anında laboratuar bulgular: Lökopeni (Lökosit≤4000 /mm3), lökositoz (lökosit≥10000 /mm3), Üremi (BUN ≥7 mmol/L), Kreatinin yüksekliği (>15 mg/L), hiponatremi (<130 mmol/L), glukoz yüksekliği (>14 mmol/L), düşük albumin (<30 g/dL), hipoksemi (PaO2<7,3 kPa), akciğer röntgeninde multilober infiltratlar, plevral efüzyon