İSHAL / KABIZLIK

İshal (Diyare) Dışkının sıvı içeriğinde artma yada Dışkının kıvamında azalma Dışkılama sıklığında artış

Duodenuma günlük geçen sıvı miktarı 10 L İnce barsaklardan kolona geçen sıvı miktarı 1L Dışkıyla atılan sıvı miktarı günlük 100 mL Başlangıç ve semptomlar < 3 hafta akut diyare >3 hafta kronik diyare

Akut diyare Akut diyareye genellikle enfeksiyon ajanları, bakteriyel toksinler ve ilaçlar neden olur İnflamatuar olmayan diyare İnflamatuar diyare Viral (Norwalk virüs, rotavirüs) Viral (CMV) Protozoa (Giardia) Protozoa (Entomoeba histolytica) Bakteriyel Önceden oluşmuş enterotoksin (S aureus, bacillus cereus) Barsak içi enterotoksin oluşumu (E coli, V cholera) Sitotoksin üretenler (E coli, Clostridium difficil,V parahemolytics Mukozal invazyon yapanlar (Shigella, Salmonella, E coli, Yersinia) İnflamatuar barsak hastalığı İntestinal iskemi

Aşırı miktarda, sulu diyare ve bol miktarda gaz çıkarma ile birlikte  ince barsak tipi diyare Az miktarda, yumuşak kıvamlı ancak dışkılama sayısı daha çok, dışkılama duyusu bulunmasına rağmen dışkı çıkarılamaması (tenesmus) ve kan/mukus bulunma olasılığı  kalın barsak tipi diyare Yakın çevrede benzer semptomlar  enfeksiyöz diyare

Yakın zamanda uygun koşullarda saklanma-mış yada hazırlanmamış gıda alımı  gıda zehirlenmesi Temiz olmayan suyla temas  giardia Yakın zamanda seyahat  turist diyaresi Antibiyotik kullanımı  antibiyotiğe bağlı ishal yada psödomembranöz enterokolit

Diyare İnflamatuar İnflamatuar olmayan Enterik ateş

İnflamatuar olmayan diyare Sulu kansız ishal + peirumblikal kramplar, şişkinlik, bulantı ve kusma vardır. Baskın semptom kusma ise viral gastroenterit ve S. aureusa bağlı besin zehirlenmesi olasıdır İshal hafif olabileceği gibi özellikle kolerada dehidratasyona neden olacak kadar aşırı miktarlara ulaşabilir İnvazyon olmadığı için dışkıda lökosit yoktur

İnflamatuar diyare Bakteri invazyonu veya bazı toksinler kolon mukozasına hasar vererek ateş ve kanlı ishale (dizanteri) neden olur İnflamatuar diyare etkeni olan mikroorganiz-malar genellikle kolonu tuttukları için diyare miktarı azdır (< 1L/gün), sol alt kadran ağrısı, sıkışma (urgency) ve tenesmus eşlik eder Dışkıda lökosit  kan bulunur

Enterik ateş Sistemik bir hastalıktır Salmonella typhi yada paratyphi’e bağlı gelişir Uzamış yüksek ateş, aşırı terleme, konfüzyon, solunumla ilişkili belirtiler sonrasında batında hassasiyet, diyare ve döküntü gelişir

Değerlendirme Akut diyare olgularının %90’ı hafif seyreder ve kendini sınırlar Rehidratasyon sıvısı yada semptomatik antidiyareik ilaçlar kullanılır Rehidratasyon sıvısı 1 L su 3.5 g Sodyum klorür 2.5 g Sodyum bikarbonat 1.5 g Potasyum klorür 20 g glikoz yada 40 g sukroz

Ciddi enfeksiyon bulguları İshalli hastalarda inflamatuar non-inflamatuar ayrımını yapmak için dışkının direkt inceleme-si yapılmalı ve lökosit varlığı araştırılmalıdır. Lökosit bulunan örnekler kültüre ekilmelidir Ciddi enfeksiyon bulguları Yüksek ateş >38.5 C Kanlı ishal Karın ağrısı 4-5 gündür geçmeyen ishal Dehidratasyon bulguları

Kronik diyare (Patofizyoloji) Osmotik diyare: Barsak lümeninde yeterince emilmeyen, osmotik olarak aktif solütler vardır Hastanın aç bırakılması ile azalır Distansiyon ve aşırı gaz yakınması olabilir Laktoz intoleransı İlaçlar (lactuloz)

Malabsorpsiyona bağlı diyare: İntestinal mukozanın hastalıkları yada emilim yüzeyinin azalmasına bağlı diyare Kilo kaybı, osmotik diyare, besin eksiklikleri eşlik eder (anemi, hipoalbuminemi, pıhtılaşma zamanında uzama, hipokalsemi) İnce barsak mukozal hastalığı (Çölyak…) Pankreas yetersizliği İnce barsak rezeksiyonu

Sekretuar diyare: Aktif iyon transportunun bozulmasına bağlı diyare Büyük miktarlarda sulu diyare görülür Açlık ile miktarda azalma olmaz Klasik örneği koleradır Barsak ve pankreas salgılarını artıran endokrin tm Safra tuzları ve yağ asidi malabsorpsiyonu

İnflamatuar diyare: İnflamatuar barsak hastalıklarının çoğunda ishal olur. Ek olarak bu hastalarda kilo kaybı karın ağrısı, ateş ve hemotakezya olabilir

İntestinal motilite bozukluğuna bağlı diyare: Hipertiroidi, diyabet gibi sistemik hastalıklar yada cerrahi; pasajın hızlanması yada bakteriyel aşırı çoğalma ile ishale neden olur İrritable barsak sendromu kronik ishalin en sık nedenidir. Bu tabloda dışkılama ile rahatlayan ağrı vardır. İshal ve kabızlık birbirini izleyebilir Bu tip diyarede dışkı günlük miktar olarak artmamıştır

Kronik enfeksiyonlar: En sık kronik diyareye neden olan parasitik enfeksiyonlar Giardia E hystolitica Nematodlar

Kabızlık (Konstipasyon) Zorlanma ve/veya Sert dışkılama Dışkılama sıklığında azalma Tam olarak dışkılamama hissi

Proksimal kolon pasajı geciktirme sıvı absorpsiyonu Distal kolon sıvı absorpsiyonu rektuma iletme Rektum defekasyona kadar depo görevi

Etyoloji Yaşam tarzı ile ilgili İlaçlar Sistemik hastalıklar Lif içeriği düşük beslenme, yetersiz sıvı alımı, tuvalette oturamama, yetersiz egzersiz İlaçlar Antidepresanlar, antikolinerjikler, kalsiyum kanal blokerleri, opiatlar, kalsiyum ve demir preparatları Sistemik hastalıklar Hipotiroidi, hiperkalsemi, spinal kord lezyonları Yapısal bozukluklar Kolon kanseri, Anal fissür, tromboze hemoroid, darlık

İdiyopatik konstipasyon İrritabl barsak sendromu Kolon ataleti Pelvik kaslarda disfonksiyon Rektumda uzun süre dışkının kalması sonucu dışkıdaki su tamamen emilir ve dışkı çok sertleşir (fekalom)