Hastane enfeksiyonu salgınları: Doğru bir salgın izlemi için neler yapılmalı? Dr. Oğuz Reşat SİPAHİ

HASTANE ENFEKSİYONLARI (HE) Hastanın hastaneye başvurduğu veya hastaneye yattığında henüz enkübasyon döneminde olmayan, daha sonra gelişen, hatta bazen hasta taburcu olduktan sonra ortaya çıkan enfeksiyonlardır. Hastaneden alınan mikroorganizamalarla gelişirler. Genelde yattıktan 48-72 saat sonra ile taburcu olduktan sonra 10 gün içinde ortaya çıkarlar. Başlıca Bakteriyel, Parazter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488

HE ÖNEMİ Görülme sıklığı %5-15 arasında değişmektedir. Yoğun bakımlarda daha yüksek. DSÖ verilerine göre hastaneye yatan 10 hastadan birinde HE gelişmektedir.** Mortalite ve morbidite oranları toplum kökenli enfeksiyonlara göre daha yüksektir. Yoğun antibiyotik kullanımı çok ilaca dirençli hastane kökenlerinin oluşmasına neden olur. Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488 **Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane Enfeksiyonları, 2002, s:189

HE ÖNEMİ-2 ABD’de HE hastanede ortalama yatış süresini 4 gün uzatmakta, yılda ortalama 60.000 ölüme neden olmakta ve yaklaşık 10.000.000.000 USD fazladan harcamaya neden olmaktadır.* EÜTF Dahiliye Yoğun Bakım 138 hasta enfeksiyon gelişenlerde: 18.41±13.05 gün, gelişmeyenlerde: 8.56±6.06 gün, t=5,88, p<0,05]. enfeksiyon gelişen hastaların YBÜ’de yattıkları süre içindeki ortalama yatış maliyetlerinin ortanca değeri 9.074 milyar TL. bulunmuştur. enfeksiyon gelişmeyenlerde ise bu rakam 3.671 milyar TL. hesaplanmıştır (p<0,05). .** *Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488 **İnfeksiyon Dergisi 2005; 19: 67-73

ENDEMİK HE Tüm HE >95’ini oluşturur. Sporadik olarak oluşurlar Üriner sistem enfeksiyonları (%28-40) Yara yeri enfeksiyonları (%19)** Pnömoniler (%17)** Primer kan enfeksiyonları (%16)** Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488 **Harrison2s Pirinciples of Internal Medicine, 1998, 14. bs, s:846

ENDEMİK HE-2 EÜTF 1063 hastada %4,5 HE prevalansı, YBÜ %12,8, servislerde %4,6 ÜSİ>bakteremi>deri ve yumuşak doku enfeksiyonu>pnömoni>menenjit Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Staphylococcus aureus Arda B ve ark, 30. Türk Mikrobiyoloji Kongresi kongre kitabı, s: 361

EPİDEMİK HE Daha önceleri saptanan enfeksiyon hızlarında istatistiksel olarak anlamlı veya ortalama oranların birkaç katı kadar artış gözlemlenmesi. Nadir görülen etkenler teki bile anlamlı (A grubu beta hemolitik streptokoklar vs)*** Tüm HE %2-5’ini oluşturur. Yüksek mortalite ve morbiditeye neden olurlar. Gastroenteritler (%17), bakteremi (%16), pnömoni (%12), hepatitler (%12), cilt enfeksiyonları (%11), ÜSE(%10), cerrahi alan enfeksiyonları (%9), menenjitler (%6), ** Gr (+) koklar>gr (-) çomaklar>virüsler YBÜ, organ nakli ve diğer immün süpresifler, HD üniteleri*** *Başlıca Bakteriyel, Paraziter ve Mikotik Enfeksiyon Hastalıkları, 2000, s:488 **Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane Enfeksiyonları, 2002, s:199 ***Hastane İnfeksiyonları 2003: 225

NEDEN İNCELİYORUZ? Hastane enfeksiyonlarının incelenmesinin amacı bu enfeksiyonların ortaya çıkışını arttıran faktörleri belirlemek ve bunları kontrol altına alarak enfeksiyonları azaltmaktır. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

HE EPİDEMİYOLOJİ PROGRAMLARI 1958 ABD* 1984 Hacettepe** 1994 Ege Sürveyans, salgın inceleme, eğitim, hastane çalışanlarının sağlık durumu, hastanedeki antimikrobiyal kullanımı, politika üretmek, yeni ürünlerin değerlendirilmesi, kalite değerlendirilmesi *** **Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988 ***Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hastane Enfeksiyonları, 2002, s:189 ***Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

SÜRVEYANS Bir toplulukta sürekli, sistematik ve aktif olarak bir hastalıkla ve bu hastalığın oluşma riskini arttıran veya azaltan koşullarla ilgili veri toplanmasıdır Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

Bir salgını tespit edebimek için doğru ve güvenilir sürveyansa ihtiyaç vardır. Hastane infeksiyonları 2003: 225

SÜRVEYANS-2 HE endemik sıklığı ve dağılımı incelemek, azaltmak Epidemilerin saptanması Yüksek riskli hasta ve girişimleri saptamak ve enfeksiyon kontrol önlemlerini geliştirmek Üniteler ve diğer hastaneler arasında karşılaştırma Korunma ve kontrol önlemlerinin etkinliğini ölçmek Hastane personelini eğitmek ve motive etmek Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-3 Pasif sürveyansta HE gelişen olgular hastayı izleyen hekim ve hemşire tarafından HE izlem formuna kaydedilir. Formu dolduran kişi yeterli deneyime sahip olmayabilir, Zaman olmayabilir. Aktif sürveyansta HE bu konu hakkında eğitim almış doktor ya da hemşire tarafından laboratuvar ya da klinik verilerin ışığında saptanır. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-4 Hasta kaynaklı-laboratuvar kaynaklı sürveyans Prospektif-retrospektif sürveyans İnsidans-prevalans sürveyansı Prevalans > İnsidanstan Epidemileri göstermede yetersiz Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-5 Hedef sürveyansı (tüm hastaneyi kapsamaz) Amaç öncelikli sürveyans (endemik veri için yetersiz) Sınırlı periyodik sürveyans Taburcu sonrası sürveyans (cerrahi yara enfeksiyonları) Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

SÜRVEYANS-6 Hastaya ait demografik veriler Enfeksiyona ait veriler Laboratuvar ve radyolojik veriler Veriler uygun programlara düzenli olarak yüklenmeli ve analiz edilmelidir. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2000, 4: 183

HASTANE ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ (HEKK) Genelde doktorlar ve hemşirelerden oluşur. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı Hastane enfeksiyonları epidemiyoloğu Hastane yönetiminden temsilci Enfeksiyon kontrolünden direk sorumlu olan kişiler (enfeksiyon kontrol profesyonelleri) Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

HEKK-2 Mikrobiyoloji laboratuvarı temsilcileri Eczane temsilcisi Cerrahi bilimler temsilcisi Personel temsilcisi Çalışanların sağlığından sorumlu birimin temsilcisi Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

HEKK-3 Başkanın bir klinisyen tercihen enfeksiyon hastalıkları uzmanı ya da hastane epidemiyoloğu olması öneriliyor Genelde ayda bir toplanılıyor. Başarılı bir toplantı için aynı günde toplanılması ve her toplantıdan önce üyelere yazılı ya da telefonla duyurulması öneriliyor.. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988

HASTANE ENFEKSİYON PROFESYONELLERİ Türkiye şartlarında genelde hemşirelerden oluşuyor. %30 sürveyans, %25 eğitim, %15 iletişim ve konsültasyon, %10 kalite, salgın incelenmesi 133/250 dolu yatağa 1 hastane enfeksiyon profesyoneli öneriliyor. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5. bs, 2000, s:2988 **Kanun

EÜTF-HE PROGRAMI 1994 Enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji laboratuvarı,pediatri, dahiliye, anestezi, genel cerrahi kliniklerinden temsilciler, enfeksiyon kontrol hemşireleri (4 kişi) Başhekim yardımcısı, başeczacı, başhemşire Üç ayda bir, hemşireler ve enfeksiyon kontrol sorumlusu haftada bir ya da daha sık

EÜTF-HE PROGRAMI Anesteziyoloji Yoğun bakım (YB) Nöroloji YB Göğüs Hastalıkları YB İç Hastalıkları YB Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi ve kemik iliği nakli ünitesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi servisi ve YB Çocuk Sağlığı YB, onkoloji ve yenidoğan üniteleri

Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları Bilimsel esaslar çerçevesinde, yataklı tedavi kurumunun özelliklerine ve şartlarına uygun bir enfeksiyon kontrol programı belirlemek ve uygulamak Yataklı tedavi kurumunda çalışan personele antibiyotik kullanımı konusunda devamlı hizmet içi eğitim verilmesini sağlamak ve uygulamaları denetlemek Yataklı tedavi kurumunun ihtiyaçlarına ve şartlarına uygun bir sürveyans programı geliştirmek Hastane enfeksiyonu yönünden, öncelik taşıyan bölümleri saptayarak ve bulgulara göre harekete geçerek, hastane enfeksiyon kontrol programı için hedefler koymak, her yılın sonunda hedeflere ne ölçüde ulaşıldığını değerlendirmek ve yıllık çalışma raporunda bu değerlendirmelere yer vermek, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği 2005

Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları 2 Antibiyotik, dezenfeksiyon, antisepsi, sterilizasyon araç ve gereçlerin, enfeksiyon kontrolü ile ilgili diğer demirbaş ve sarf malzeme alımlarında, ilgili komisyonlara görüş bildirmek; görev alanı ile ilgili hususlarda, yataklı tedavi kurumunun inşaat ve tadilat kararları ile ilgili olarak gerektiğinde yönetime görüş bildirmek Hastalar veya yataklı tedavi kurumu personeli için tehdit oluşturan bir enfeksiyon riskinin belirlenmesi durumunda, gerekli incelemeleri yapmak, izolasyon tedbirlerini belirlemek, izlemek ve böyle bir riskin varlığının saptanması durumunda, ilgili bölüme hasta alımının kısıtlanması veya gerektiğinde durdurulması hususunda karar almak Sürveyans verilerini ve eczaneden alınan antibiyotik tüketim verilerini dikkate alarak, antibiyotik kullanım politikalarını belirlemek, uygulanmasını izlemek ve yönlendirmek Sterilizasyon, antisepsi ve dezenfeksiyon işlemlerinin ilkelerini ve dezenfektanların seçimi ile ilgili standartları belirlemek, standartlara uygun kullanımını denetlemek, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği 2005

Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları 3 Üç ayda bir olmak üzere, hastane enfeksiyonu hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporunu hazırlamak ve ilgili bölümlere iletilmek üzere yönetime bildirmek, Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından hazırlanan yıllık faaliyet değerlendirme sonuçlarını yönetime sunmak, Enfeksiyon kontrol ekibi tarafından iletilen sorunlar ve çözüm önerileri konusunda karar almak ve yönetime iletmek Enfeksiyon kontrol komitesi, görev alanı ile ilgili olarak, gerekli gördüğü durumlarda çalışma grupları oluşturabilir. Yönetim, hastane enfeksiyon hızları ve sürveyans sonuçlarını içeren yıllık faaliyet raporunu, her yıl en geç Şubat ayının sonuna kadar bakanlığa bildirir. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği 2005

HE SALGINLARININ İNCELENMESİ Koruma ve kontrol önlemlerinin incelenmesi Araştırma ve eğitim için fırsat yaratılması Hizmet programının değerlendirilmesi Halkla ilişkiler Yasal zorunluluklar Yayımanın engellenmesi ve tekrarın önlenmesi Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 1998, 2:117

Azrail burada Ünlü kalp hastanesi Siyami Ersek'i ölümcül hastane mikrobu kuşattı Önlem alınmadığı için bir yılda mikrobu kapan tam 40 hasta öldü. Türkiye'nin en büyük kalp merkezi Siyami Ersek'te, hastaların ölüm kayıtlarına ulaşan SABAH korkunç gerçeği ortaya çıkardı: Servislere yayılan MRSA mikrobu son bir yılda ameliyat olan 5 bin hastadan 98'ine bulaştı... 40'ı öldü... Diğerleri de ölümle savaştı... Sabah, 7 Ocak 2006

BEBEKLER DE KAPTI Skandal bununla da kalmadı. "Enfeksiyon Komitesi" raporunda, hastanede "kayda değer enfeksiyon olmadığını" açıkladı... Buna karşın mikrop hastanedeki bebek bölümüne bile sıçradı. Tedavi gören 300 bebekten 5'i ölümcül mikrobu kaptı... Sabah, 7 Ocak 2006

KARANTİNA UYGULANMADI . İddiaya göre mikropların görüldüğü yoğun bakım üniteleri ile ameliyathaneler karantina altına alınmadı. Ameliyathanede ya da yoğun bakımda enfekte olan hastalar, mikropları daha sonra alındıkları servislere taşıdılar Sabah, 7 Ocak 2006

ABD'de olsa hemen kapatılır Memorial Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Bölüm başkanı Prof. Dr. Birgül Sönmez, Siyami Ersek Hastanesi'ndeki enfeksiyon oranlarının çok yüksek olduğunu uzun süredir bildiklerini belirterek şunları söyledi: "Yüksek olduğunu duyuyorduk. Ama bu rakamlar inanılmaz... 98 hastada MRSA'ya raslanması hastanenin derhal kaptılması gerektiğini gösterir. Amerika'da bir tek MRSA görülen hastane derhal kapatılır. Yapılması gereken hastaneyi kapatıp bütün sterilizasyon zincirini gözden geçirmek, dip köşe her yeri tamamen temizlemektir. Havalandırma sistemindeki hepafiltreler kontrol edilir. Kültür örnekleri ve partikül sayımı yapılır. Çünkü bakteriler havada bulunan partiküllerin üzerine binerek etrafa yayılır." Sabah, 7 Ocak 2006

SALGIN NASIL İNCELENİR? Salgın incelemesi için hazırlık yapmak Bir salgının varlığının gösterilmesi Salgın tanısının kesinleştirilmesi Psödoenfeksiyon, psödoepidemi Vaka tanımının yapılması, saptanması, sayılması Tanımlayıcı (yer-kişi-zaman) epidemiyolojik incelemeler yapılması Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 1998, 2:117

SALGIN NASIL İNCELENİR?-2 Hipotez geliştirme Hipotezin değerlendirilmesi. Kohort (Çok kişi, prospektif zaman alıcı, çalışmadan çıkma) Vaka kontrol çalışmaları (az sayıda olgu, retrospektif, verilerin düzenine bağlı, anket selektif recall) Gerekirse hipotezin gözden geçirilmesi ve ek çalışmalar yapılması Kontrol ve koruma Bulguların yayınlanması Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 1998, 2:117

OR: (A/B)/(C/D)=AXD/BXC Etkenle karşılaşma Vaka olan Vaka olmayan Toplam Karşılaşan A B A+B Karşılaşmayan C D C+D A+C B+D A+B+C+D OR: (A/B)/(C/D)=AXD/BXC RR:Etkenle karşılaşanlarda insidans/etkenle karşılaşmayanlarda insidans (A/(A+B)/(C(C+D))=A(C+D)/C(A+B) Hastane infeksiyonları 2003: 225

Etkenle karşılaşma VRE VRE olmayan Toplam Glikopeptit alan 21 28 49 Glikopeptit almayan 20 52 72 41 80 A+B+C+D OR: (21/28)/(20/52)=21x52/28x20=1.95 RR:(21/49)/(20/72)=21x72/48x20=1.575 Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:140-7.

Salgın kaynağı olduğu düşünülen aletin kullanımdan kalkması Tedirginlik ve korku ortamından uzak durmak (Basın) Servis kapatmak Mikrobiyoojinin görevi etkenlerin stoklanması Hastane infeksiyonları 2003: 225

İNSİDANS Belirli bir popülasyonda, belirli bir zaman aralığında oluşan yeni hastalık (veya hasta) sayısıdır. İnsidans dansitesi= A ayındaki hastalık sayısı/A ayında hasta günü Kümülatif insidans=Hasta ya da enfeksiyon/Risk altındaki hasta sayısı Hastane infeksiyonları 2003

PREVALANS-ATAK HIZI Prevalans: bir popülasyonda, belirli bir an veya zaman aralığında aktif olarak bulunan hastalık sayısıdır. Atak hızı: özel bir insidans hızı olup % olarak ifade edilir. Burada zaman belli değildir. Olay süreisince risk altındaki popülasyonun ne kadarının olaydan etkilendiğini bulmak için epidemilerde kulanılır. Primer ve sekonder atak hızları Hastane infeksiyonları 2003

NET ENFEKSİYON HIZI Net enfeksiyon hızı=(Belirli bir sürede hastaneden alındığı saptanan toplam enfeksiyon sayısı/aynı sürede taburcu edilenler(ölenler dahil) toplam hasta sayısı)x100 Post-op enfeksiyon hızı:(Belirli bir sürede post op cerrahi olgularında görülen enfeksiyon sayısı/aynı süredeki ameliyat sayısı)x100 Hastane infeksiyonları 2003

Tiplendirme yöntemleri Direkt genotipleme Plazmit parmak izi (Plazmitsizler) Direkt DNA hedefli yöntemler Genomik DNA restriksiyon fragment lenth polimorfizmi (RFLP) Kromozomal DNA RFLP 16-23 S RNA RFLP Southern hibridizasyon PFGE Amplifikasyon bzlı genotipleme RFLP PZR PZR ribotipleme Multipl arbitrary amplicon profiling Hastane İnfeksiyonları 2003: 235

Olgu 1 (Mart 2001) 52 y, K Anesteziyoloji YB Karaciğer S (HBV) Post tx prednizolon, siklosporin Mekanik ventilasyon Pnömoni Kan kültürü VDE (E.faecium) Vankomisin MİK 256 Teikoplanin MİK 128 Gentamisin MİK 512 Kloramfenikol S

Olgu 1 Ampisilin-sulbaktam 18 g/G İV Kloramfenikol 4X1 g/G İV 3 hafta Kontrol kan kültürlerinde üreme olmadı. VDE kolonizasyonu devam etti. Post tx 5. Ayda sepsis sonucu eksitus

Olgu 2 24 y, K, ALL-L2 İç hastalıkları Hematoloji Prednizolon, L asparajinaz Aleksan, Novantron Tedavi sonrası 5. gün febril nötropeni gelişti. İmipenem + Amikasin Akciğer grafisi: Pnömonik infiltrasyon Antibiyoterapiye yanıt vermeyen hastada tedavinin 3. günü teikoplanin 7. günü amfoterisin B

Olgu 2 Kan kültürü: E. durans (Vankomisin MİK 256, Teikoplanin 128, Aminoglikozit 512) Ampisilin-sulbaktam 18 g/G IV Tedavinin 5. günü eksitus Her iki kökende de Van A genotipi direnç saptandı.

Kontrol Önlemleri 1 İzolasyon Eldiven kullanımı Önlük kullanımı El yıkama (Klorheksidin) Steteskop, tansiyon aleti, termometre gibi tıbbi aletler VDE(+) hastalarda ayrılmalı Odalar arası eşya transferi engellenmeli

Kontrol Önlemleri 2 Rektal sürüntü kültürleri 20 kolonize olgu (11 İç Hast. 9 Anesteziyoloji YB) İzolasyon önlemleri hastalar taburcu olana kadar veya birer hafta ara ile alınan 3 (-) kültür sonucuna kadar sürdürüldü. Kolonize olguların hiçbirinde enfeksiyon gelişmedi. Çevre kültürleri (-) Aylık rektal sürüntü kültürleri ile izlem sürdürüldü. 4 hasta VDE dışındaki nedenlerle kaybedildi.

Yer: Malatya İnönü Üniversitesi İki hafta içinde 6 Pneumocystis carinii pnömonisi olgusu tanımlanıyor. Serolojik incelemlerle üç hasta ve dört doktora daha PCP tanısı konuyor. Merkezi klima sistemi ve 22 su dağıtım sisteminden örnekler alınıyor. 15’inde kültürde üreme oluyor. Balgamdan izole edilen suşlar ile PFGE ile aynı suş olduğu gösteriliyor. J Hospital Infection 2006;62:50-7

Yer: Hacettepe Üniversitesi cerrahi yoğun bakım ünitesi 1995’de MRSA salgını10 haftada 10 hastada gelişen 14 suş Personel (4 doktor, 7 hemşire, 1 sekreter, 1 çalışan), cerrahi pansuman kutusu, ameliyat giysisi, nebulizer Cerrahi pansuman kutusu, nebulizer, 3 doktor, 3 hemşire MRSA + 2 majör klon Patern A 4 klinik suş, ve pansuman kutusu 1. Patern B was 3 klinik köken ve 3 numaralı doktordan izole edilen köken J Chemotherapy 2000;12:138-44.

Yer: İnönü Üniversitesi-Yenidoğan yoğun bakım 2001 İki haftada dört olguda kan kültüründe Chryseobacterium meningosepticum Endotrakeal tüpler, mekanik ventilatör ve nemlendirici kutusu, kuvöz, parenteral ve antiseptik solüsyonlar, besleme şişeleri, lavabo, musluk ve çalışanlardan örnekler alınmış. IV lipit solüsyonları Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:613-7.

Yer: Kocaeli Üniversite Hastanesi Kuruluş 1995 İlk MRSA iki sene sonra başka şehirden gelen bir hastada 2 yıl sonra bir yoğun bakımda dört hastalık salgın Bir doktorda taşıyıcılık Hepsi ilk hastadaki suş ile aynı New Microbiology 2003;26:175-80.

Yer: Sağlık bakanlığı Ankara Eğitim Hastanesi Aynı gün katarakt ameliyatı olan 13 hastada postop endoftalmit. 10 olguda intraoküler kültür. Intravitreal kültür dört olguda Pseudomonas aeruginosa üç olguda KNS İrrigasyon solüsyonundan P. aeruginosa Cataract Refract Surg. 1996;22:1116-20.

Yer Ege Üniversitesi Hemodiyaliz Ünitesi 2006 Aralık ayında üstüste 5 olguda hemodiyaliz sonrasında Rhizobium radiobacter (Gram olumsuz, non-fermenatttif, aerop, hareketli basil) septisemisi Diyaliz sıvılarında aynı etken üremiş.

Yer: ABD 2000-2003 arasında ABD’de sekiz merkezde salgın etkeni 187 C. Difficile kökeni tarihsel kontrollerle karşılaştırıldığında eskiden az görülen bir suşun kinolon direnci elde ettiği ve toksin a ve brepresör genindeki bir delesyondan dolayı toksinin baskılanmaması nedeniyle daha morbit ver mortal seyrederek baskın hale geldiği görülüyor. NEJM 2005; 353: 2433-2441