İntravenöz Sıvılar ve Damar Yolları

İntravenöz Sıvıların Uygun Kullanımı Yanlış Görüşler: Normal Salin Laktatlı Ringerden daha iyidir IV Yol, PO’den iyidir %5 dekstrozun bolus kullanımı doğrudur Hipopotaseminin hızlı tedavi edilmesi gerekir Dehidratasyon 100 cc/saat hızla tedavi edilir Bolus tarzda sıvı kalp yetmezliğine neden olur

İntravenöz Sıvıların Uygun Kullanımı Damar yolu açılmadan önce sor ”Damar yolu gerekli mi?” 1) Ücreti (Faturaya 50-75 dolar ekler) 2) Komplikasyonları (Bir sonraki slaytta...) 3) Pekçok ilacın PO kullanım etkinliği tamdır Aminofilin Steroidler Benadryl (difenhidramin) Antibiyotikler Ağrı ilaçları 4) Eğer hastanın kusması yoksa genelde PO ver

IV Yol Komplikasyonları İnfeksiyon Her yıl ABD’de 40.000 üzeri vaka Her yıl 10.000 ölüm ? Genel oranlar: 48 saat altı kullanımda %2-5 72-96 saat kullanımda %8-10 96 saat üzerinde üzeri kullanımda >%10 Anahtar önlem:Tüm kataterleri 48-72 saatte değiştirin

IV Yolların Komplikasyonları Nonenfeksiyöz tromboflebit - bir sonraki venöz uygulama zarara neden olabilir İlaçtan dolayı oluşan doku nekrozu / sıvı ekstravazasyonu Flaster allerjisi / Flastere bağlı deri yanıkları Hava embolisi ve kan kaybı (Aparat diskonnekte olursa) Katater embolisi - cerrahi tedavi gerekebilir Aşırı sıvı yüklenmesi / elektrolit imbalansı

Travma hastalarına IV yol yerleştirme ile ilgili düşünceler Major travma hastalarına ve anstabil potensiyeli olan bazı hastalara primer bakının bir parçası olarak damar yolu sağlanmalıdır. Bununla birlikte minör travma hastalarına damar yolu sağlanması rutin değildir.

IV Sıvıların İçeriği D5W (%5 Dextrose in Water) %5 glukoz (suda) 50 gr/lt 200 kalori/lt pH: 4.5 252 mOsm/lt

IV Sıvıların İçeriği NS (Normal Salin, %0.9 Salin, Serum Fizyolojik ) 154 mEq/lt Na 154 mEq/lt Cl 308 mOsm/lt pH: 4 - 5 Serbest su sağlamaz

IV Sıvıların İçeriği LR (Ringerli Laktat) 130 mEq/lt Na 109 mEq/lt Cl 4.0 mEq/lt K 3.0 mEq/lt Ca 28 mEq/lt laktat 273 mOsm/lt pH: 6.5-7.0 100cc/lt serbest su sağlar

IV Sıvıların İçeriği ½ NS (Yarı – normal salin, %0.45 salin) 77 mEq/lt Na 77 mEq/lt Cl 154 mOsm/lt pH: 4-5 450 cc/lt serbest su sağlar

IV Sıvıların İçeriği D5 (%5 dextrose) ½ NS 50 gr/lt (200Kcal)- 77 mEq/lt Na 77 mEq/lt Cl 406 mOsm/lt pH: 4.0

IV Sıvıların İçeriği D5 (%5 dextrose) / 0.2 NS 50 gr/lt (200Kcal) 34 mEq/lt Na 34 mEq/lt Cl 321 mOsm/lt pH: 4.0

IV Sıvıların İçeriği D10W - %10 glukoz (100 gr, 400 Kcal/lt) D5LR - D5 (%5 dextroz) + LR (525 mOsm/lt) D5NS - D5 (%5 dextroz) + NS (560 mOsm/lt)

IV Sıvıların İçeriği %3 NaCl (hipertonik salin) 513 mEq/lt Na 513 mEq/lt Cl 1026 mOsm/lt Yalnızca hemodinamik instabilite ve nöbetlerle komplike hiponatremilerde kullanılır

IV Sıvı Seçimi Temel ayrımdaki genel özellikler Na içeriği Osmolarite pH Verdiği serbest su miktarı Glukoz ihtiyacı (kalori) Veriliş hızı

Ringer Laktat Şu durumlarda seçilir: Hızlı bolus ve çok miktarda sıvı ihtiyacı olan her durumda Uzun süre yüksek oranda sıvı ihtiyacı varsa (Yanıklar) Volüm eksikliğine bağlı hafif-orta asidozda Göz irrigasyonunda (Çünkü tamponlanmış ve pH yaklaşık 7) 24 saat boyunca 40 lt üzerinde LR verilmesi durumunda bile serum elektrolit düzeyi normal sınırda kalacaktır

Ringer Laktat Kontrendikasyonları Böbrek yetmezliği (K içeriği nedeniyle) Glukoz sağlanması gerekliyse Serbest su ihtiyacı >100 cc/h Not: Laktik asidoz bir kontrendikasyon değildir Aynı yoldan kan transfüzyonu (Pıhtılaşma nedeni ? ) Çoğu kez akut dehidratasyonda LR’ın normal SF’e tercih edilebildiğini hatırla

Normal Salin Şu durumlarda seçilir : Volum deplesyonu olan renal durumu bilinmeyen (DKA gibi) veya böbrek yetmezlikli hastalarda Volum deplesyonuna bağlı orta dereceli hiponatremilerde Aynı yoldan yapılan kan transfüzyonunu dilüe etmek için IV diphenylhydantoin dilüsyonunda

Normal Salin Kontrendikasyonları Uzamış infüzyonda hiperkloremik asidoz ve hipokalemiye neden olabilir Tamponlu solüsyon gerektiğinde (NS’in pH: 4) Belirli K düzeyine ihtiyaç olduğunda Na duyarlılığı (KKY veya yüksek kan basıncı) Belirli glukoz düzeyi gerektiğinde

1/2 NS veya 0.2 NS Daha fazla serbest sıvı gerektiğinde veya tuz yüklemesine duyarlı hastalarda kullanışlı K eklenmiş D5W 1/2 NS veya D5W/0.2 NS gibi sıvılar, sıvı ihtiyacını iyi karşılar

D5 Solüsyonları Kontrendikasyonları Hızlı bolus sıvı gerektiğinde (bolus olarak verilirse diyabetik olmayan bir hastada bile kan şekeri >900’a çıkabilir) Hızlı D5W verilmesi şunlara neden olur: hiponatremi hipokalemi hiperglisemi sekonder serebral ödem Hızlı D5W bolusuna bağlı birkaç pediyatrik ölümün olduğu gösterilmiş

K Eksikliği / Replasmanı Günlük sağlanacak ihtiyaç 40-100 mEq K Ne kadar verileceğine karar vermek için nazogastrik , idrar ve diğer kaybedilen sıvılardaki K ölçülmeli Eğer hipokalemik ise serum düzeyindeki her 0.75 mEq/lt düşüşte kabaca defisit 100 mEq Neredeyse hiçbir zaman 20 mEq/saat’in üzerinde bir replasmana gerek duyulmaz

PO K Replasmanı IV KCl venlerde sklerotiktir ve ağrılıdır. PO replasman kusmayan hastada daha iyidir Eğer hasta KCl tadından hoşlanmazsa KHCO3 dene Her 4 saat için 40 mEq PO verilir (Amaç yaklaşık 10 mEq/saat replasman)

K Replasmanı İhtiyaç varsa kontrollü olarak serum pompası ile her saatte 50-100cc de 10mEq verilir. Santral damar yolundan daha konsantre verilebilir İdrar çıkışı azaldığında veya verilen K 100-155 mEq ‘a ulaştı ise serum K’unu kontrol et En iyi idame infüzyonu; D5 / 0.2 NS + 20 mEq KCl/lt - 1-2 cc/kg /saat

IV Sıvı Hızının Seçimi En önemli prensip: 20 cc/kg bolus çocukta Özellikle hastanın volum deplesyonu varsa hızlı ve çok miktarda bolusla tedavi et (100 - 150 cc/saat ile değil) 20 cc/kg bolus çocukta 500 cc -1lt bolus adultta 200 cc bolus KKY’li hastada Her bolustan sonra hastayı değerlendir

Boluslar Hatırla: Genç sağlıklı erişkinlerde 1-2 lt bolusla kalp yetmezliği oluşmaz. Genellikle gastroenterit kadar basit dehidratasyonda dahi 5-6 lt ile hızlı şekilde tedavi gerekir Travma hastaları resüsitasyon için daha fazla sıvıya ihtiyaç duyabilir

Bira Eşdeğerleri Konsepti (BE) Bir BE = 360cc 100 cc/saat = <1/3 BE (kimse birayı bu kadar yavaş içemez) Eğer hasta susamışsa en azından 3BE öncelikli ihtiyacı olur (1000cc) Alkol almayanlar için SE (soda eşdeğeri) kavramı geliştirilebilir

Çocukta IV İdame Sıvı Miktarının Düzenlemesi (24 saat için) 10 kg’a kadar olan çocuklar için 100 cc/Kg 10-20 kg arası çocuklar için 1000cc + 50 cc/kg 20-30 kg arası çocuklar için 1500cc + 20cc/kg

Erişkinlerde IV Sıvı Miktarının Düzenlenmesi Minimum 2 lt/24 saat (1000cc idrar + 1000cc bilinmeyen kayıp) Bilinmeyen kaybın arttığı durumlar: Her 1 F ateş artışı için 500 cc/24 saat Takipne için 500 cc/24 saat Diğer sıvı kayıplarını ekle (NG, drenler, diyare)

IV Katater Yerleştirme Endikasyonları Stabil olmayan veya potansiyel olarak anstabil her hastada; Çabuk etkili medikasyon için İntravasküler sıvı sağlamak için Kan transfüzyonu için

IV Katater Seçimi İçi boş iğne Daha düşük olasılıkta ınfeksiyon Daha yüksek infiltrasyon Hasta için daha konforsuz Plastik Katater (İçi boş iğne üzerinden kaydırılan) Çoğunlukla yerleştirmek daha kolay Stabil Plastik katater (İçi boş iğne içinden geçirilen) Sağlamlaştırmak daha güç İğne katateri keserse emboli oluşabilir Plastik katater (Bir rehber tel üzerinden kaydırılan) Daha küçük çaplı iğne kullanımına müsade eder; daha pahalı

IV Kateterlerin Boyutu En kısa ve lümen çapı en büyük olan kateter en iyi akım hızına sahiptir Travma olguları için: Üst ekstremite proksimaline 14 veya 16 G IV kateter en iyisidir Küçük çocuklarda dahi en az 20 G kullanın

IV Kateter Yerinin Seçimi Eğer proksimal ekstremitede fraktür veya venöz hasar varsa (mesela derin kesi) distale uygulanan IV yollardan verilen sıvı ekstravaze olacaktır Batında major organ veya vasküler yaralanma şüphesi varsa alt ekstremiteden açılmış IV yoldan verilen sıvıda batın içinde ekstravaze olacaktır Cerrahi bölge içinde IV yol açılmamasına özen gösteriniz

IV Kateter: Hazırlık Katater boyutu ve tipini seçin – fazla sayıda bulundur Sıvı tipine karar ver Sıvı ve setini hazır hale getirin Bant ve flasterleri hazırlayınız Cildi alkol veya iodine ile temizleyiniz (eğer hasta ciddi derecede anstabil ise temizlemeden IV yolu açın) Zaman elverişli ise lokal anestezi uygulayın Guide kullanarak kateter takılacaksa bölgeye delikli steril örtü yerleştirin

Periferik IV Yol Tercih Edilen Yerler Orta veya distal önkol Antekübital fossa Eksternal juguler El sırtı Üst göğüs duvarı Vena saphena magna Skalp (çocukta) Ayak sırtı Not: Ayak sırtı kullanıldığında tromboflebit insidansı daha fazladır

Periferik IV Yol Tekniği Hastaya ne yapacağınızı söyleyiniz Turnikeyi yerleştirin Cildi temizleyin Ven içeren cilt alanına anestezi uygulayın Kateteri yerleştirin – hava embolisinden sakının Kateteri flaster veya bantla sabitleyin Gerektiği kadar kan alın Sıvı ve setini kateterle konnekte edin Turnikeyi açın Sıvıyı açın

Periferik ve Santral IV Yol Seçimi Arteryel kanama Pnömotoraks Kateter uzun ise sıvı yavaş gider Hasta şokta olsada uygulanabilir CVP monitörizasyonu yapılabilir İlaçlar santral olarak verilebilir Hipertonik sıvı verilebilir Santral Şoktaki hastada venler kollaps olur Kolay uygulanır Daha az ciddi komplikasyon Periferal Dezavantajı Avantajları

Femoral IV Yol Uygulama CPR’dan etkilenmez CPR nedeniyle verilen ilaçlar santral dolaşıma bolus yapılmadan ulaşmaz Abdominal vasküler yaralanma varsa sıvı ekstravaze olabilir Femoral arterin medialine, inguinal ligamanın altından yerleştirilir Sütür ile yerine sabitlenmelidir

Internal Juguler IV Yol Eğer baş diğer tarafa döndürülebilirse kolay yerleştirilir. Fakat olası C-spine yaralanması varsa başı döndürmeyin 3 teknik Posterior teknik: En kolay ve güvenli Santral teknik: Pnömotoraks sıktır Anterior teknik: Karotid arter ponksiyonu sıktır Kateter en az 10 cm olmalı (erişkinlerde)

Internal Juguler veya Subclavian IV Yolda İzlenecek Sıra Hastayı 10 – 15 derece baş aşağı pozisyona getirin Başı diğer tarafa çevirin (eğer boyun travması yoksa) Alanı temizle ve delikli steril örtü yerleştirin Enjektör, kateter, guide’ı hazırlayın Sıvı ve setini hazırlayın Zaman yeterli ise lokal anestezi uygulayın Hasta entübe ise ventilatör volümünü azaltın ve PEEP’i kapatın

Internal Juguler veya Subclavian IV Yolda İzlenecek Sıra (devam) Enjektörü ilerletin - vene girip kan geldiği göründüğünde kateteri veya guide’ı yerleştirin Eğer endike ise tanısal testler için kan alın IV sıvı setini yerleştirin (hava embolisi olmamasına özen gösterin) Kateteri yerine sütürle sabitleyin Kateterin yerinin görülmesi ve pnömotoraksın ekarte edilmesi için akciğer grafisi isteyin

Internal Juguler Uygulama İçin Bölgeler Posterior Teknik İğneyi SCM kasının arka köşesinden kulakla klavikulanın yarı yolu noktasında 45 derece açı ile suprasternal çıkıntıya doğru aspire ederek ilerletin Santral Teknik SCM kasının iki başının arasında oluşan üçgen bölgeye iğneyi yerleştirin ve 45 derecelik açı ile aynı taraftaki meme başına doğru aspire ederek ilerletin Anterior Teknik SCM kasının ortasının medial tarafında karotid arteri mediale ayırarak iğneyi yerleştirin ve 30 derecelik açı ile aynı taraflı meme başına doğru aspire ederek ilerletin

Internal Juguler ve Subclavian Uygulamalarının Karşılaştırması Subclavian Tekniğin Avantajları Bazen vene girmek çok kolaydır Kateteri sabitlemek kolaydır Boyunun hareket ettirilmesinden çok etkilenmez Hastanın hareketi ile kateter çok az hareket eder Subclavian Tekniğin Dezavantajları Arteryal poksiyonda kompresyon imkansızdır Pnömotoraks insidansı yüsektir CPR’dan etkilenir

Subclavian IV Kateter Tekniği Hastayı Internal jugulerdeki gibi hazırlayın Boyun veya üst sırt yaralanması yoksa omuslar arasına bir havlu rulosu yerleştirin Enjektörü klavikulanın orta noktasının hemen altından sokun Suprasternal çıkıntıya doğru aspire ederek ilerleyin İğneyi klavikulanın uzun aksına paralel tutun (aşağıya yön vermeyin, pnömotoraks riski yüksek)

Supraklavikular IV Teknik Oturan hastada dahi yapılabilir İğneyi SCM kasının klavikular başının 1 cm lateralinden ve klavikulanın üst köşesinin 1 cm arkasından sokun – iğneyi diğer taraftaki meme başına doğru yavaşça aspire ederek ilerletin. Normalde 3 cm’de vene ulaşılır

Santral IV Uygulamaların Potansiyel Komplikasyonları Pnömotoraks Arteryel ponksiyon / kanama Arteriovenöz fistül Endotrakeal tüp balonunun delinmesi Şilotoraks (thorasik duktus hasarı) Kateter ucunun malpozisyonu Kardiyak tamponad Boyun hematomu nedeniyle trakeal kompresyon

Intraosseöz Yol Açılması ve İnfüzyon Çocuklara ilaç ve sıvı verilmesinde hayat kurtarıcı bir yol olabilir Son dönemde erişkinlerde de uygulanabileceği belirtildi Anstabil çocukta (neonatal’den 8 yaşına kadar) IV damar yolu açılması zor ve zaman alıcı oluyorsa

Intraosseöz Infüzyonun Endike Olabileceği Durumlar Kardiak Arrest Şok (herhangi bir nedenli) Ciddi dehidratasyon Ciddi yanık Multiple travma Status epilepticus Ani Infant Ölümü Sendromu (SIDS) Septik şok Dolaşım kollapsı yaratan ilaç aşırı doz alımları Ventriküler aritmiler

Potansiyel Olarak Anstabil Olan Pediyatrik Hastada Tıbbi Personelin Görevleri Personel 1: Havayolu Yönetimi (entübasyon) Personel 2: Koldan IV yol yerleştirilmesi Personel 3: Bacak veya ayaktan IV yol yerleştirilmesi Personel 4: Diğer bacaktan intraosseöz yol yerleştirilmesi Not: Tüm bu aktiviteler hastanın içeri girmesinden sonra simultane olarak yapılmalıdır

Intraosseöz Yol’un Kontrendikasyonları Ponksiyon alanında enfeksiyon Aynı taraflı ekstremitede uzun kemik kırığı Aynı ekstremiteye daha önce ponksiyon yapılmış olması (sıvı dışa sızabilir) Osteogenesis imperfecta

Intraosseöz Yoldan Ne Verilebilir Volum – IV sıvılar, kan, plasma, vb. Tüm ACLS ilaçları Hipertonik ilaçlar (NaHCO3, CaCl2, %50 Dextroz) Bunlar ET tüpten verilemez Sklerotik ilaçlar (tetrasiklin, eritromisin, diazepam, difenilhidantoin, vb) Antibiyotikler Not: IO yolla verilen ilaçlar kemik iliği sinüzoidlerine, oradan venlere ve de santral dolaşıma katılır. Bu yol periferal yollardan daha hızlıdır

Intraosseöz İğne Yerleştirme ve İnfüzyon Tekniği Özel IO iğne veya 18 G’luk spinal iğne kullan (daha ince iğneler eğrilir) Ponksiyon alanını hazırla Tibial tüberkülden 2 cm aşağıda 1/3 alt anterior femur Bacağın altını yastıkla destekle Zaman elverişli ve çocuğun bilinci açıksa lokal anestezi uygula İğnenin vertikal olarak ilerletilmesi ile“pop” sesi duyulması veya iğnenin direncinin azalması iğnenin korteksi geçtiğini gösterir

Intraosseöz İğne Yerleştirme ve İnfüzyon Tekniği (devam) Eğer doğru olarak yerleştirildiyse iğne kemiğin içinde hareket etmez ve hafif açılı bir şekilde durur Eğer aspirasyon negatif ise, az miktarda sıvı gönder ve bacağın şişip şişmediğini kontrol et İğneyi flaster ile sabitle Güvenli bir IV yol açıldıktan sonra IO iğne çıkarılmalıdır

Venöz Cutdown Eğer diğer vasküler yollar başarısızlıkla sonuçlanırsa endikedir Uygun şekilde IO veya Santral IV yol kullanılırsa venöz cutdown’a nadiren ihtiyaç duyulur Deneyimli hekimlerce bile uygulaması zordur İnfeksiyon ve venöz oklüzyon insidansı perkütan uygulanan IV tekniklerden daha fazladır