UYGULA KARAR VER ACİL ÇOCUK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ SINIFLANDIR ACİL ÇOCUK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr.Suat Biçer Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Acil KARAR VER Acil servislere başvuran çocukların önemli bir kısmı gerçekte acil olmayan hastalardır. Acil servisin en önemli işlevi bu hastaların arasında gerçek acilleri tanıyıp klinikleri daha da ağırlaşmadan zamanında ve en uygun müdahaleyi doğru şekilde yapabilmektir. Çocukların yaşa göre değişen normal değerlerini bilmek normalden sapmaları atlamamanın iyi bir başlangıcıdır. Hastanın değerlendirilmesi çocuğun acilde ilk görüldüğü anda başlar. Çocuğun ilgisi, aktivitesi ve yaşına uygun davranıp davranmadığının (gülümseyip gülümsemediği, ağlaması, susturulabilmesi…) değerlendirilmesi ilk değerlendirmede önemli ip uçları verebilir. Hasta çocuklar genellikle mutsuz ve ilgisizdir, uyumak ve yatmak isterler, daha az hareket etmeye çalışırlar. Çocuğun canlı ve aktif olması ve yaşına uygun tepkiler vermesi büyük olasılıkla ciddi bir sorunu olmadığı anlamına gelir. UYGULA

Çocuktur o, Atmayan kalbiyle önümüze geldiğinde, Yürek olur ellerimiz, Soluk olur nefesimiz. İlaç verir, kan verir, Hele bir de açarsa gözlerini, Pembeleşirse rengi, Gurur verir, haz verir mesleğimiz.

AMAÇLAR Çocuk Değerlendirme Üçgeni’nin 3 ayrı öğesini tanımak Elde edilen verilerle “ilk olası tanıyı” oluşturmak Resusitasyon / stabilizasyon Öykü ve fizik muayeneye odaklanmak

Acilde bizi hangi hastalar bekliyor?

Acil hastanın temel özellikleri Yaşamsal fonksiyonları güvencede değildir. Olacakları önceden kestirmek güçtür, hastalığın ilerleyişi kontrol edilemeyebilir. Farmakolojik özellikler kişiden kişiye ve o andaki durumuna bağlı olarak değişim gösterir: Ağır hastalıkta ilaçların emilim, dağılım, metabolizasyon, atılım ve reseptör düzeyindeki etkileri değişebilir. Alınan yanıtlar beklenen yanıtlardan farklı olabilir. Hastaneye/yoğun bakıma yatırma kararı vermek gerekebilir. Yaşam desteği uygulamalarını yapmak gerekebilir. Adli sorunlarla karşılaşma ihtimali daha yüksektir. Acil hastanın en temel özelliği yaşamsal bulgularının gerçek ya da potansiyel olarak tehdit altında olmasıdır. Bu nedenle acil hastaya yaklaşımda öncelikler belirlenir ve bu yapılırken zamana karşı yarışılır. Glukoz/oksijen dağılımının bozulduğu hastalarda ilk dakikalarda doğru girişimler yapılmazsa sekel ya da ölüm kaçınılmaz olacaktır. Acil doktorunun asıl görevi ölüm ve sekel kalma olasılığını düşürmek olduğu için acil hastayı gecikmeden tanıyabilmeli ve ilk anda dokulara yeterli oksijen ve glukoz sunumunu sağlayabilmek için yapması gerekenleri iyi bilerek gecikmeden uygulayabilmelidir.

Acil Tanımı: Tıp ve sağlık konusunda ortalama bilgisi olan mantıklı, tıp dışı bir kişi için; derhal müdahale edilmezse kendi sağlığında ya da doğmamış bebeğinin sağlığında vücut işlevlerinde ya da organ/doku işlevlerinde ciddi bozulmaya yol açacağı kaygısı yaratan, ani olarak ve yeterince şiddetli (ciddi ağrı dahil) olarak ortaya çıkan tıbbi durumlardır. Çocuğun acil durumu olduğuna kim karar verecek? İlk karar çocuğun bakıcısı/ebeveynleri tarafından verilerek çocuk acile getirilir. Halkın anlayacağı, hukuk ve sigorta davalarında kabul edilebilecek, gerçekçi bir acil tanımı olmalıdır. Bu tanıma göre acil olarak başvuran her hasta acil hasta olarak kabul edilmeli ve değerlendirilmelidir. Acil servise başvuran her hastaya fizik muayene yapılmalı ve acil bir hastalığı varsa aciliyeti giderilmelidir. Fizik muayene hastanın para durumu ya da sigortası gibi nedenlerle geciktirilemez. Ancak bu değerlendirmeden kastedilen tanısının konulup reçetesinin yazılması değildir.

Arrest bakımından çocuk-erişkin farkı: Solunumsal nedenler > Kardiyak nedenler Konjenital kalp hastalıkları, Miyokarditler, Hipertrofik kardiyomiyopati, Aberran koroner arter, uzun QT sendromu, kritik aort stenozu Kronik akciğer hastalıkları, Ani gelişen havayolu problemleri, Şoka sekonder gelişen havayolu problemleri Sağ kalım oranı Hastane içi olgularda %25 hastane dışında %10 Çocukluk yaş grubunda yaşama tehdit oluşturan acil durumlar çoğunlukla solunumsal nedenlere bağlıdır. Kardiyak nedenler erişkin yaş grubunun aksine nadir olarak görülür. Ani kalp durması çocuklarda, ancakdoğumsal kalp hastalıklarına, myokarditlere veya ergenlerde olduğu gibi ağır egzersiz sırasında ortaya çıkan önceden bilinmeyen hipertrofik kardiyomiyopati, aberant koroner arter, uzun QT sendromu veya kritik aort stenozu gibi kalp hastalıklarına bağlı olarak oluşur. Solunumla ilişkili yaşama tehdit oluşturan durumlar çocuklarda daha sıktır ve önceden var olan süreğen akciğer hastalığı veya ani olarak oluşan şok ve havayolu problemlerine bağlı olarak ortaya çıkar. Kardiyopulmoner arrest gelişen hastalarda saptanan terminal kardiyak ritim çocukluk yaş grubunda %75 asistol ve bradikardi, %10 nabızsız elektriksel aktivite ve ancak %15 nabızsız ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Kardiyopulmoner arrest gelişen olgularda sağ kalım oranı hastane içi olgularda %25, hastane dışında ise %10 civarındadır. Kurtulanların önemli kısmında nörolojik sekel gelişir. Ancak, henüz kardiyak arest gelişmemiş, sadece solunum yetmezliği olan olgulara erken ve etkin müdahale yapılırsa prognoz çok daha iyidir. Çocuk acil hastaya yaklaşımda bu temel özellikler göz önünde bulundurulmalıdır. %75 asistol ve bradikardi, %10 NEA, %15 nabızsız VT ve VF Henüz kardiyak arrest gelişmemiş, sadece solunum yetmezliği olan olgulara erken ve etkin müdahale yapılırsa prognoz çok daha iyi.

Hastane dışı arrest Terminal ritim Survi Asistol/NEA %5 VF/VT %20 VF/VT %7 (Adolesan %15) Survi Çocuklarda %6.4, erişkinde %4.5 (%3.3 SÇ, 9.1 çocuk, 8.9 adolesan) Asistol/NEA %5 VF/VT %20 Surviyi etkilen faktör < 1 yaş (%3.3) kötü prognoz Arrestin gözlenmesi iyi prognoz Gören kişilerin KPR yapması etkili değil Atkins DL, Circulation 2009

YAŞAM ORANI %100 Yaşam oranı %50 %0 Solunum durması Solunum-dolaşım

Hangi bebek ve çocuklar daha risklidir?

Riskli hastaların erken tanınması çocuklarda morbidite ve morbiditeyi azaltacaktır Yenidoğanlar, Motor-mental geriliği olanlar, Anatomik bozukluğu olanlar, Kromozom bozukluğu olanlar, Kronik hastalığı olanlar, Steroid kullananlar, İmmun sistemi baskılanmış hastalar, Ağır malnütrisyonu olanlar, Metabolik hastalığı olanlar, Sosyo-ekonomik ve kültürel düzeyi düşük ailelerin çocukları.

6 aydan küçüklerde aşağıdaki belirtiler ağır hastalık bakımından yüksek riski göstermektedir: Son 24 saatte besin alımında %50’den fazla azalma Solunum sıkıntısı Son 24 saatte 4’ten az bez ıslatma Aktivite, ağlama ya da uyanıklıkta azalma Uykuya eğilim ya da uykusuzluk Periferde solukluk ya da alacalı deri Siyanoz, Hırıltılı solunum, apne Karında hassasiyet Göz teması olmaması Zayıf, güçsüz ya da tiz sesle ağlama Postür ve tonus değişiklikleri Dehidratasyon Rektal ısının 38,9°C’nin üzerinde olması

Yaşam desteği gerekebilecek çocuk hastalar Solunum tipi ve sayısındaki yaşa uygun olmayan bulgular Taşikardi, bradikardi, aritmi, ani gelişen siyanoz ve hipoksi, Zayıf nabız, kutis marmoratus, KDZ > 3 sn, Ani bilinç değişikliği, konvülziyon, Ateşle beraber peteşiler, Travma hastalarında bilinç değişikliği, Yanık oranı>%10 İç çekme tarzı solunum, düzensiz solunum, paradoks solunum, taşipne, bradipne

Minimum fizik muayene şu konuları içermelidir: Ana şikayet, yaşamsal bulgular, bilinç durumu, genel görünüm, solunum, cilt perfüzyonu, dehidratasyonu, yürüyebilmesi. ACİL SERVİS KURALI: YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR!!! Bu aşamadan sonra hastanın acil olmadığına karar verilirse ve tüm yapılanlar kaydedilmiş olmak koşuluyla (ACİL SERVİS KURALI: YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR!!!), hastaya normal polikliniğe başvurması söylenebilir. Aksi taktirde hekimin acil servise başvuran hastayı “acil olmadığı gerekçesi ile” geri çevirme hakkı yoktur.

Çocuk hastanın değerlendirilmesinde anahtar noktalar: İlk amaç: 1- Fizyolojik ve anatomik bozuklukların belirlenmesi, 2- Hastalığın ağırlığının belirlenmesi, 3- Tedavinin hızla uygulanması Çocuk gelişimi Fizyolojik farklılıkları Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme ve tedavi Uyanıklık durumu, Hareketleri ve konuşması, Kas tonusu, Yaşamsal bulgular Akut hastalığı veya travması olan acil çocuk hastanın değerlendirilmesi için çocuk gelişimi hakkında ve fizyolojik farklılıkları konusunda bilgiye ve çocuğa özgü değerlendirme becerilerine sahip olunması gereklidir. Öncelikle hastanın uyanıklık durumu, uyarılara yanıtı, kendiliğinden olan hareketleri ve konuşması, kas tonusu değerlendirilir. Bunu takiben fizyolojik durumun temel belirleyicileri olan yaşamsal bulgular saptanır. durumun temel belirleyicileri olan yaşamsal bulgular saptanır.

< 2 yaş İki yaşın altındaki çocuklarda değerlendirmede önemli güçlükler çekilebilir. Bu yaş grubunda ağır hastalığın bulguları çok özgün değildir. Hastalığa verilen yanıtlar değişken, sınırlı ve hastalığın tahmini güçtür.

Kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı yaşla ve aktiviteyle değişiklik gösterir. Ağrı, ateş, anksiyete ve ağlama tüm bu değerleri artırır. Vital bulgular muayene edene karşı anksiyete gelişmeden alınmalıdır.

Glukoz depoları yetersiz Acil servislere geliş nedenleri: Solunumsal, enfeksiyon, travmatik, nörolojik, kardiyak nedenler Yaşlara göre değişen ve büyüdükçe olgunlaşan anatomik, fizyolojik, immunolojik ve psikolojik farklılıklar: Isı düzenlemesi gelişmemiş. Vücut yüzey alanı daha geniş, derileri ince. Sıvı gereksinimi fazla. Vücudun su kapasitesi oransal olarak fazla, VYA geniş Havayolu daha kısa ve dar. Minimal daralma bile dirençte belirgin artış oluşturur. Larinks ve trakea kıkırdakları yumuşak ve kollapsa eğilimli. Kalp debi değişiklikleri taşikardiyle kompanse edilmeye çalışılır. Glukoz depoları yetersiz Çevre ısı durumundan etkilenim fazla Hipotermi / Hipertermi Sıvı kaybı riski fazla Dehidratasyon, şok Çocuk hastalar acil servislere solunumsal, kardiyak, travmatik, endokrin ve enfeksiyon gibi farklı nedenlere bağlı olarak getirilir. Çocukların sahip oldukları çok geniş acil hastalıklar yelpazesinin önemli bir kısmının altında yaşlara göre değişen ve büyüdükçe olgunlaşan anatomik, fizyolojik, immnolojik ve psikolojik farklılıkları yatar.Küçük çocuk ve süt çocuklarındaki fizyolojik özellikler, hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinde farklılıklar yaratır. Yaşamsal tehdit oluşturan klinik tablolarda aşağıdaki fizyolojik farklılıklar dikkate alınarak yaklaşımda bulunulmalıdır. • Isı düzenlenmesi bozuktur. Bebek ve yenidoğanda ısının hipotalamik kontrolü tam olarak gelişmemiştir ve derilerinin ince olması nedeniyle çevre ısı şartlarından büyük oranda etkilenirler. • Sıvı ihtiyaçları fazladır. Vücutta bulunan sıvı oranı erişkinlerde daha fazladır. Ayrıca vücut yüzey alanını daha geniş ve derinin daha ince olması nedeniyle sıvı kaybı tehlikesi daha fazladır. • Hava yolu daha kısa ve dardır. Hava yolunda oluşan minimal daralma hava akımına olan dirençte belirgin artmaya neden olur. Laringiyal ve trakeyal kartilaj daha yumuşaktır ve kolayca kollabe olabilir. • Çocuklar kardiyak debideki değişikliklere temel olarak kalp hızını artırarak yanıt verirler. • Glukoz depoları yetersiz ve glukozun dışardan verilmesine büyük oranda gereksinim duydukları için hipoglisemiye daha yatkındırlar. Glukoza gereksinim fazla Hipoglisemi

Çocuk Hasta Değerlendirilmesi (Kuşbakışı) Çocuk Değerlendirme Üçgeni Birincil Değerlendirme Çocuk Değerlendirme Üçgeni Hastayı Değerlendir İkincil Değerlendirme Üçüncül Değerlendirme

Acil çocuk hastanın değerlendirmesi 1- Çocuk hasta değerlendirme üçgeni (Pediatric Assessment Triangle-PAT) görsel ve işitsel genel değerlendirme 2- ABCDE hızlı kardiyopulmoner değerlendirme ve stabilizasyon. Acil çocuk hastanın değerlendirmesinin ilk basamağı iki bölümden oluşur: 1- Çocuk hasta değerlendirme üçgeni (Pediatric Assessment Triangle-PAT) olarak adlandırılabilecek, görsel ve işitsel genel değerlendirme ve 2- ABCDE olarak kısaltılan hızlı kardiyopulmoner değerlendirme ve stabilizasyondur.

Çocuk hasta değerlendirme üçgeni (PAT) 30-60 sn Üç komponentten oluşur: 1- Görünüm (birincil olarak bilinç değerlendirilmesi) 2- Solunum işi 3- Cildin dolaşımı Fizyolojik durum, Oksijenasyon, Ventilasyon, Perfüzyon, Beyin işlevleri Çocuk hasta değerlendirme üçgeni, acil hasta hakkında ilk bilgileri elde etmek için uygulanabilecek, hızlı, basit ve oldukça yararlı bir değerlendirmedir. PAT’ın 30-60 sn içinde tamamlanması gereklidir. PAT üç komponentten oluşur: • Görünüm (birincil olarak bilinç değerlendirilmesi) • Solunum işi • Cildin dolaşımı Üç komponentin değerlendirilmesi ile çocuğun fizyolojik durumu, oksijenizasyon, ventilasyon, perfüzyon ve beyin işlevleri hakkında bilgi elde edilir.

ÇOCUK DEĞERLENDİRME ÜÇGENİ Görünümde hastanın şu özellikleri değerlendirilir: • Çevreyle etkileşim: Bilinç açık, huzursuz, letarjik, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) • Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?, Avutulabiliyor mu? • Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? • Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşına uygun sesli yanıtları, ağlama kalitesi • Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

Çocuk Hasta Değerlendirme Üçgeni Görünümde hastanın şu özellikleri değerlendirilir: • Çevreyle etkileşim: Bilinç açık, huzursuz, letarjik, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) • Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?, Avutulabiliyor mu? • Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? • Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşına uygun sesli yanıtları, ağlama kalitesi • Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

PAT-Görünüm-ÇABUK Görünümde hastanın şu özellikleri değerlendirilir: Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi? Görünümde hastanın şu özellikleri değerlendirilir: • Çevreyle etkileşim: Bilinç açık, huzursuz, letarjik, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) • Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?, Avutulabiliyor mu? • Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? • Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşına uygun sesli yanıtları, ağlama kalitesi • Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi? Acil hastanın görünümü değerlendirilirken, çocuğun yaş grubuna uygun özellikler göz önünde bulundurulmalıdır.

PAT-Solunum Solunum işinin değerlendirilmesi oksijenizasyon ve ventilasyonun yeterliliği hakkında bilgi verir. Hastada solunum iş yükünde artmaya ait bulgular ve duyulabilir anormal solunum sesleri değerlendirilir. Anormal cilt rengi: Siyanoz, solukluk Anormal havayolu sesleri (stridor, boğuk ses, horultu, hırıltı, hışıltı) Anormal pozisyon (duruş) (Tripod pozisyonu, koklama pozisyonu, yatmayı red etmesi) Çekilmeler (interkostal, subkostal, suprasternal), balık ağzı solunum, burun kanadı solunumu Solunumla kafa sallama hareketi, siyanoz ağır solunum sıkıntısı bulgularıdır Solunum işinin değerlendirilmesi oksijenizasyon ve ventilasyonun yeterliliği hakkında bilgi verir. Hastada solunum iş yükünde artmaya ait bulgular ve duyulabilir anormal solunum sesleri değerlendirilir. • Anormal havayolu sesleri (stridor, boğuk ses, horultu, hırıltı, hışıltı) • Anormal pozisyon (duruş) (Tripod pozisyonu, koklama pozisyonu, yatmayı red etmesi) • Çekilmeler (interkostal, subkostal, suprasternal), balık ağzı solunum, • Burun kanadı solunumu, solunumla kafa sallama hareketi, siyanozun varlığı, ağır solunum sıkıntısı bulgularıdır

PAT-Cilt dolaşımı Cilt dolaşımı Şok ve solunum yetersizliği bulguları Solukluk, soğukluk, aşırı terli cilt Benekli veya alacalı görünüm Siyanoz Kan kaybı, septik, hipovolemik şok Mikrovasküler dolaşım bozukluğu, geç dönem şok bulgusu Doku oksijenizasyonu bozukSolunum yetersizliği veya kardiyopulmoner bozukluk Cilt dolaşımının değerlendirilmesi, şokun erken ve geç dönemine ait bulgular, solunum yetersizliği hakkında bilgiler verir. • Solukluk, soğukluk (kan kaybı, septik, hipovolemik şok), aşırı terli cilt • Benekli veya alacalı görünüm (mikrovasküler alanda dolaşım bozukluğu, geç dönem şok bulgusu) • Siyanoz (Doku oksijenizasyonunun kötü olduğu, solunum yetersizliği veya kardiyopulmoner bozukluğun göstergesi)

İlk Olası Tanı Listesi Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetersizliği Şok Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Kalp-Solunum durması / yetersizliği

Birincil Değerlendirme Fizik muayene + Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme İlk değerlendirmenin ikinci bölümü “Birincil Değerlendirme” olarak adlandırılan fizik muayene ile birlikte yapılan hızlı kardiyopulmoner değerlendirmedir. Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme, havayolu açıklığının sağlanması (Airway), solunumun değerlendirilmesi (Breathing), dolaşım desteklenmesi (Circulation), nörolojik değerlendirme (Disability) ve hastanın soyularak baştan tırnağa tam fizik muayenenin yapılması ve ısı kaybının önlenmesini (Exposure) içerir. Bu muayene esnasında yaşamsal bulguları değerlendirilirken hastanın yaş grubu mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (Tablo 6).

Yaş Kalp hızı/dk Solunum hızı/dk Kan basıncı* Ağırlık** Alt-Üst sınır Alt sınır kg 0-1 ay 90-180 30-60 60/40 3-4 1-12 ay 80-160 25-50 70/45 5-10 1-6 yaş 60-120 15-30 85/55 13-25 7-12 yaş 55-110 12-24 90/60 25-40 >12 yaş 100 20 40-60 * Sistolik kan basıncı: 70+[2xyaş(yıl)] ** Ağırlık 12 ay ve altında: Ağırlık (kg) = 4 + yaş (ay)/2 1-12 yaş: Ağırlık (kg) =10 + [2 x yaş (yıl)]

BİRİNCİL DEĞERLENDİRME-Airway/Havayolu 1- Hava yolu açıklığının sağlanması Hava yolu açma manevraları Pozisyon Aspirasyon Orofaringeal hava yolu Endotrakeal entübasyon İğne krikotirotomi / trakeostomi A-Havayolu Birincil değerlendirmenin ilk basamağı hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. Ancak bu işlemin uygun şekilde yapılması için erişkin ve çocuklar arasındaki hava yoluna ait farklılıkların bilinmesi gereklidir. Hastanın hava yolu açıklığının solunum işi için yeterli olup olmadığı ve tıkanıklık varsa buna yönelik açma manevralarının yapılmasını içerir. Bilinci kapalı olan hastada hipofarinksin dil kökü ile tıkanması en sık görülen havayolu tıkanma mekanizmasıdır. Bunu aşmanın en iyi yolu mandibulanın öne (yukarı) çekilmesi ve başın arkaya yatırılması, yani “baş geri-çene yukarı” (“head tilt-chin lift”) manevrasıdır. Servikal kord hasarı olasılığı bulunan travmalı hastalarda tercih edilmesi gereken yöntem ise “çene itme” manevrasıdır (“Jaw thrust”). Travma hastalarında da bu manevra uygulanamıyorsa havayolunun açılması öncelikli olduğu için baş-geri çene yukarı manevrası dikkatli bir şekilde uygulanabilir. Havayolunda sekresyon, kusmuk, kan varsa mümkün olan en kalın numara aspirasyon kateteri ile aspire edilmelidir. Bilinci kapalı olan hastalarda hava yolu devamlılığı için orofaringeal havayolu yerleştirilir. Uygulanan manevralarla havayolu açıklığı sürdürülemiyorsa, oral endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Üst havayolunda tam tıkanıklık olan hastalarda (yabancı cisim, kitle, ağır krup) hastalarda iğne krikotirotomi veya trakeostomi açılması gerekli olabilir.

BİRİNCİL DEĞERLENDİRME-Solunum Oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması Solunum sayısı, Solunum sesleri, Solunum işi, Tidal volüm yeterliliği, Göğüs ekspansiyonu Asimetrik göğüs hareketleri, taşipne, çekilmeler, travma Oksijen (5-15 L/dk, rezervuarlı, geri dönüşümsüz maske) Yardımcı solunum yöntemleri (Balon maske, trakeal entübasyon) Amaç, normal oksijenizasyonun ve ventilasyonun sağlanmasıdır. Solunum sayısı ile birlikte inspiratuvar solunum sesleri, solunum işi, tidal volüm yeterliliği ve göğüs ekspansiyonu değerlendirilmelidir. Solunum yetersizliği olan hastalarda yardımcı solunum yöntemleri ile (balon-maske, trakeal entübasyon ) ventilasyon başlanmalıdır. Hastanın hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra, çocuğun yeterli soluyup, solumadığı değerlendirilir. Asimetrik göğüs hareketleri, taşipne, interkostal, subkostal ve suprasternal çekilmeler ve travma açısından hasta değerlendirilmelidir. Solunum çabası yeterli ise yüksek konsantrasyonlu oksijen verilmelidir. Solunum çabası yetersiz ise manuel resusitatör (balon-maske) ile %100 oksijen verilmeli, nazo-orogastrik tüp konarak, entübasyon düşünülmelidir. Solunum yetersizliği bulguları olan hastalar oksijenizasyon düzeltildikten sonra entübe edilmelidir. Solunum yetmezliği tanı kriterleri Bölüm …..daki tablo 3’de verilmiştir. Endotrakeal entübasyonda 8 yaş altındaki çocuklarda krikoid kıkırdak seviyesinde hava yolunda anotomik bir darlık olduğundan balonsuz tüpler kullanılabilir. Ancak, balonlu endotrakeal tüpler, yenidoğan dönemi dışında bebeklik ve çocukluk döneminde balonsuz tüpler kadar güvenilir bir şekilde kullanılabilir. Düşük akciğer kompliyansı, yüksek hava yolu direnci veya glottisten büyük miktarda hava kaçağı olması gibi durumlarda endotrakeal tüpün büyüklüğü, pozisyonu ve balonun şişme basıncı uygun şekilde tutulduğunda balonlu trakeyal tüpler tercih edilebilir. 1-10 yaş arasındaki çocuklarda seçilecek endotrakeal tüp boyutu için aşağıdaki formüller kullanılır.

BİRİNCİL DEĞERLENDİRME-Airway/Havayolu 1- Hava yolu açıklığının sağlanması Hava yolu açma manevraları Pozisyon Aspirasyon Orofaringeal hava yolu Endotrakeal entübasyon İğne krikotirotomi / trakeostomi A-Havayolu Birincil değerlendirmenin ilk basamağı hava yolu açıklığının sağlanmasıdır. Ancak bu işlemin uygun şekilde yapılması için erişkin ve çocuklar arasındaki hava yoluna ait farklılıkların bilinmesi gereklidir. Hastanın hava yolu açıklığının solunum işi için yeterli olup olmadığı ve tıkanıklık varsa buna yönelik açma manevralarının yapılmasını içerir. Bilinci kapalı olan hastada hipofarinksin dil kökü ile tıkanması en sık görülen havayolu tıkanma mekanizmasıdır. Bunu aşmanın en iyi yolu mandibulanın öne (yukarı) çekilmesi ve başın arkaya yatırılması, yani “baş geri-çene yukarı” (“head tilt-chin lift”) manevrasıdır. Servikal kord hasarı olasılığı bulunan travmalı hastalarda tercih edilmesi gereken yöntem ise “çene itme” manevrasıdır (“Jaw thrust”). Travma hastalarında da bu manevra uygulanamıyorsa havayolunun açılması öncelikli olduğu için baş-geri çene yukarı manevrası dikkatli bir şekilde uygulanabilir. Havayolunda sekresyon, kusmuk, kan varsa mümkün olan en kalın numara aspirasyon kateteri ile aspire edilmelidir. Bilinci kapalı olan hastalarda hava yolu devamlılığı için orofaringeal havayolu yerleştirilir. Uygulanan manevralarla havayolu açıklığı sürdürülemiyorsa, oral endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Üst havayolunda tam tıkanıklık olan hastalarda (yabancı cisim, kitle, ağır krup) hastalarda iğne krikotirotomi veya trakeostomi açılması gerekli olabilir.

Hava yolu açıklığı sürdürülemiyorsa oral endotrakeal entübasyon yap.

BİRİNCİL DEĞERLENDİRME-Dolaşım Kalp hızı, Periferik ve santral nabızların varlığı ve dolgunluğu, Kapiller geri dolum zamanı, Perfüzyon durumu, Organ yetmezliği bulguları 10 sn Kalp hızı, periferal ve santral nabızların varlığı ve dolgunluğu, kapiller geri dolum zamanı, son organ yetmezliği bulguları ve deri perfüzyonu değerlendirilir. Kardiyak arrestte dolaşım bozulacak, santral nabızlar alınmayacaktır. Bu durumda dolaşımın değerlendirilmesinde altın standart nabız kontrolüdür. Nabız muayenesinde süt çocuğunda brakiyal arter palpasyonu tercih edilir. Alternatif olarak femoral nabız kullanılabilir. 1 yaşın altındaki çocuklarda karotid arter nabız muayenesi önerilmemektedir. Boynun kısa ve kalın olması nedeni ile karotid arter nabız yerleşimini saptamak güçtür. Ayrıca karotid arter nabız muayenesi sırasında kolayca hava yoluna bası olabilir ve vagal sinir uyarılabilir. 1 yaşın üstündeki çocuklarda ve erişkinde karotid arter palpe edilerek nabız kontrolü yapılmalıdır. Önce tiroid kartilajı (adem elması) palpe edilir. Sonra tiroid ve sternokleidomastoid kas arasında iki veya üç parmakla karotid arter palpe edilmeye çalışılır. Bu arada diğer el ile hava yolu açıklığı idame ettirilir. Nabız kontrolünden emin olunmadığı zamanlarda, dolaşımın yeterli olup olmadığının değerlendirilmesindeki diğer işaretler; solunumun olup olmaması, öksürüğün olup olmaması ve kurtarıcı solutmaya tepki olup olmaması kullanılabilir. Eğer kurtarıcı, dolaşımdan emin değilse göğüs basısına başlamalıdır. Süt çocuğu ve çocukta gereksiz göğüs basısına bağlı komplikasyon oranının düşük olduğu rapor edilmiştir. Dolaşım değerlendirilmesi 10 saniyeyi geçmeyecek bir süre içinde yapılmalıdır. Eğer ‘nabız yok’ veya ‘60/dk’nın altında ve perfüzyon bozuk’ ise göğüs basısına başlanmalıdır. Nabız ve kalp hızı değerlendirmesi Nabızların palpe edilmesi, normal kalp atım hacmi ve nabız basıncı (sistolik ile diyastolik basınç farkı) ile ilişkilidir. Şişman çocuklarda veya çevre ısısı soğuk olduğunda nabızların palpasyonu zor olmasına rağmen, sağlıklı süt çocuğu ve daha büyük çocuklarda karotis, aksiller, brakiyal, radiyal, femoral, dorsalis pedis ve posterior tibial nabızlar palpe edilebilir. Santral ve periferal nabızlar arasındaki uyumsuzluk, çocuk ısısının düşük olmasından kaynaklanan vazokonstriksiyon nedeni ile olabileceği gibi azalmış kalp debisinin erken bulgusu da olabilir. Kompanse şokta, santral nabızlarla karşılaştırıldığında periferal nabızlar daha zayıf iken, dekompanse şokta santral nabızlarda zayıf olarak palpe edilir. Kalp debisi, atım hacminin azalması sonucu azalmış ise (düşük kalp debili şok) sistemik damar direnci artar, nabız basıncı daralır. Sonuç olarak distal nabızlar zayıf hissedilir, kalp debisi düşmeye devam ederse nabızları hissetmek olanaksızlaşır. Buna karşın, septik şokun erken döneminde, tipik olarak yüksek kalp debisi durumu mevcut olup, normal veya artmış atım hacmi ile beraber nabız basıncı genişlemiştir. Hastada santral nabızlar alınamıyorsa çok hızlı müdahale etmek gerekir. Hastada kalp hızı fizyolojik parametrelerin dışında ise kardiak atım hacmi etkilenecektir. Hızlı kardiyak ritimlerde (supraventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi) kalp atım volümünde belirgin azalma ve perfüzyon buzukluğu oluşur. Pulmoner ödemle birlikte kalp yetmezliği gelişebilir. Çocukluk yaş grubunda arrest öncesi saptanan en sık kardiyak ritim şekli bradikardi ve nabızsız elektriksel aktivitedir. Kalp hızındaki değişiklikler vucudun fizyolojik yanıtınıda yansıtır. Mevcut kardiyak ritmi tanımlamak için hasta hızla monitorize edilmeli ve elektrokardiyografisi çekilmelidir. Kan Basıncı Değerlendirmesi Yeterli kalp debisini sağlamak için devreye giren kompansatuvar mekanizmalar kalp hızının ve kalp kasılabilirliğinin artmasıdır. Bu kompansatuvar mekanizmaların yetersizliğinde hipotansiyon gelişir ve dekompanse şok tablosu oluşur. Kalp debisi düştüğünde, sadece kompansatuvar vazokonstrüksiyon oluşursa kan basıncı normal sınırlarda tutulabilir. Kardiyak rezerv tükenene kadar taşikardi devam eder. Hipovolemi ve kan kaybı olduğu zaman, başlangıçta yeterli kalp debisi sağlanabilir, çünkü düşen atım hacmini kompanse etmek için kalp hızı artar ve venöz sistemin kontraksiyonu sonucu kalbe venöz dönüş artar. Kan volümü yerine konulmazsa, kalp debisi düşmeye başlar. Kan basıncı, ilk olarak sistemik damar direncinin artması ile kompanse edilir. Ancak kompanzatuvar mekanizmalar yetersiz kalırsa hipotansiyon oluşur. Hipotansiyon kardiovasküler dekompansasyonun geç ve genellikle ani gelişen bir bulgusudur. Bu nedenle, hipotansiyon acilen tedavi edilmelidir. Çoğul organ travması olan çocukta hipotansiyon, total kan volümünün % 30 ve üzerindeki kayıplarında görülmektedir. Travmalı çocuklarda hipotansiyon, tansiyon pnömotoraks veya perikardiyal zedelenmeleri) gelişebilir. Normal kan basıncı çocuklarda yaşa göre değişkenlik gösterir. Tablolar kullanılarak kan basıncı sınırları öğrenilebilirse de, acil durumlarda sistolik kan basıncı alt sınırı için aşağıdaki kriterler kullanılmalıdır: Sistemik perfüzyonun değerlendirilmesinde, deri perfüzyonunun değerlendirilmesi de önemlidir. Çocuğun perfüzyonu iyi ve ortam ısısı normal ise, çocuğun el ve ayakları ılık ve kuru, el ayası ve distal falankslar pembedir. Kalp debisi azaldığı zaman, periferik alanlarda deri soğukluğu başlar (ayaklarda ve ellerde) ve proksimale (gövdeye doğru) doğru yayılır. Deri perfüzyonu kapiller geri dolum zamanı bakılarak değerlendirilir. Kapiller geri dolum zamanının uzaması (2 sn’den uzun olması) dolaşım yetmezliği ve şokun bir bulgusudur. Kapiller geri dolum zamanı ile arteriolar kapiller dolum değerlendirilir. Bu işlem için değerlendirme yapılacak ekstremite hafifçe kalp hizasına kaldırılır. Kapiller geri dolum zamanı tırnak yataklarından veya infant yaş grubunda ayak tabanından bakılabilir. Yüksek ısıda veya soğuk ortamda uzayabilir. Tek başına kapiller geri dolum zamanının değerlendirilmesi özgül ve değerli değildir, diğer şok bulguları ile beraber olması anlamlıdır. Derinin alacalı, soğuk, kapiller geri dolum zamanının uzun ve periferal siyanozun olması, deri perfüzyonunun bozuk olduğunu düşündürür. Solunumun olup olmaması, Öksürüğün olup olmaması, Kurtarıcı solutmaya tepki olup olmaması Nabız/dolaşım yok, < 60/dk ve dolaşım kötü Kalp basıları

Kapiller dolum zamanı >2 sn

Kemik içi (intraosseöz) yol

BİRİNCİL DEĞERLENDİRME-Nörolojik durum Serebral kan akımında azalma Hipoksi Pupillerin durumu, ışığa yanıtı, Bilinç düzeyi, Lateralizasyon bulgusu, Kas tonusu, Kuvvet kaybı, Kranyal sinir muayenesi Sistemik dolaşım bozukluğuna bağlı serebral kan akımında azalma bilinçte değişikliklere neden olur. Başlangıçta konfüzyonun, irritabilite ve letarji varken dolaşım bozukluğu ağır olan hastalarda bilinç kaybı ve koma gelişir. Hastalarda hipoksiye bağlı jeneralize konvulsiyon izlenebilir. Hızlı nörolojik muayenede pupillerin durumu, ışığa yanıtı, bilinç düzeyi, lateralizasyon bulgusu, kas tonusu ve kuvvet kaybı, kranial sinir muayenesi yapılır. Hastaların bilinç durumu değerlendirmesinde Glasgow koma ölçeği kullanılır. Hızla değerlendirme için ise “USAY” yanıt ölçeği kullanılır. Ağrılı uyarana yanıt alınamaması Glasgow koma skalasının 8 ve altında olduğunu düşündürür ve hastaya acil agresif tedavi gereklidir. Konfüzyon, irritabilite, letarji Bilinç kaybı ve koma Jeneralize konvülziyon

AVPU USAY Alert Verbal Painful Unresponsive Uyanık Sözlü uyarana yanıtı var Ağrılı uyarana yanıtı var Yanıtsız

İKİNCİL DEĞERLENDİRME İkincil değerlendirme; hastanın monitarizasyonu ve resüsitasyonun devam ettirilmesi, rektal tuşe dahil olmak üzere baştan-ayağa kadar tüm sistemlerin detaylı fizik incelemesini, ayrıntılı öykü alınmasını ve ileri laboratuvar ve radyolojik incelemeleri içerir. Özellikle travma hastalarında, immunizasyon durumuna göre tetanoz aşısı, gerekli ise antibiyotik uygulaması yapılmalı; vital bulguların takibi devam ettirilmelidir. Kritik hastalarda öyküde özellikle dikkat edilecek noktalar tablo 8’de verilmiştir. Tüm değerlendirmelerden sonra hastalarda tanıya yönelik laboratuar tetkikleri ve radyolojik incelemeler istenmeli ve gerekli ise ilgili bölümlerle konsulte edilmelidir.

Bulgu ve belirtiler (Başlama zamanı ve özellikleri) B A S İ T Ö Y K Ü Bulgu ve belirtiler (Başlama zamanı ve özellikleri) Alerji (Bilinen ilaç ya da diğer alerjiler) Son beslenme zamanı ve içeriği, İlaçlar (Kullandığı ilaçlar, en son uygulanan ilaçlar, dozları, uygulanma zamanları) Tıbbi özgeçmiş (Kronik hastalık, ameliyat, travma, aşılanma durumu) ÖYKÜ (Hastalığın öyküsü, yaralanma mekanizması, olay yeri, hastaneye geliş süresi ve şekli)

Üçüncül Değerlendirme Laboratuvar Radyoloji Diğer tetkikler Konsültasyonlar Tüm değerlendirmelerden sonra hastalarda tanıya yönelik laboratuar tetkikleri ve radyolojik incelemeler istenmeli ve gerekli ise ilgili bölümlerle konsulte edilmelidir.

Acil hastaya yaklaşımın en temel özelliklerinden biri hastayı sık sık ve yeniden değerlendirmektir Karar ver Uygula

Olgu Çalışması: “Kusma, Karın Ağrısı” 112 ARANIYOR… “9 yaşındaki oğlum, hiç iyi görünmüyor, kusuyor ve karnı da ağrıyordu. Lütfen, hemen gelin…” AMBULANS EKİBİNE AKTARILIYOR 112 Komuta Merkezi SIRADAKİ ambulansa bu olguyu anons ediyor.

Çocuk Değerlendirme Üçgeni Hastanın yanına ulaşıldığında ilk olarak hastanın “Çocuk Değerlendirme Üçgeni”ni tamamlanıyor Letarjik, göz iletişimi kurmuyor. GÖRÜNÜM Soluk görünümlü, ciltte benekli (alacalı) görünüm mevcut. Nefes alıp verirken fokurdama sesi ve horlama mevcut Solunum sayısı artmış. DOLAŞIM SOLUNUM

Çocuk Değerlendirme Üçgeni’nin Tamamlanma Aşaması SINIFLANDIR SOLUNUM SIKINTISI ???? SOLUNUM YETERSİZLİĞİ ???? DOLAŞIM BOZUK ???? KARAR VER Hastanın orofarinksi ve hipofarinksi aspire edilmeli, havayolu uygun pozisyona getirilmeli… Oksijen gereksinimi var. Damar yolu açılmalı… UYGULA Komuta merkezi “kritik bir hastaya müdahale edildiği” konusunda bilgilendirilir. Önce “Çene itme” hareketi ile geriye kaçan dil yukarıya doğru itilirken “havayolu gereci” yerleştirilir. Ardından havayolu “Baş geri, Çene yukarı” hareketi ile uygun pozisyona getirilir %100 O2 verilmeye başlanır Damar yolu açma girişimi başlatılır.

BİRİNCİL DEĞERLENDİRME Yaş Kalp hızı/dk Solunum hızı/dk Kan basıncı* Ağırlık** Alt-Üst sınır Alt sınır kg 7-12 yaş 55-110 12-24 90/60 25-40 * Sistolik kan basıncı: 70+[2xyaş(yıl)] BİRİNCİL DEĞERLENDİRME A Airway (Havayolu): Temiz, açık… B Breathing (Solunum): Solunum sayısı 30/dk, Hızlı ve derin soluması var. SpO2 %100 C Circulation (Dolaşım): Nabız 157/dk, Periferik nabızlar zayıf, santral nabızlar mevcut. Kapiller geri dolum zamanı 4 sn., Kan basıncı 90/68 mmHg D Disability (Nörolojik Durum): Letarjik, iletişim kurulamıyor, sözlü komutları uygulamıyor. E Exposure (Soy-Kontrol et): Normotermik, döküntü yok.

BİRİNCİL DEĞERLENDİRME SINIFLANDIR SOLUNUM SIKINTISI DOLAŞIM BOZUK  Kompanse şokta… KARAR VER Monitorize edilmeli… Sıvı verilmeli… UYGULA Nabız oksimetresi bağlanır Kalp-solunum izlemi için monitör bağlanır Kalp ritmi değerlendirilir. Verilecek sıvı miktarı hesaplanır, verilmeye hazırlanılır.

İKİNCİL DEĞERLENDİRME-ÖYKÜ Bulgu-Belirtiler Kusma, Karın ağrısı, İshal, Aşırı susama Allerjiler Bilinen yok Son Yemek Geçen akşam çok az çorba içebilmiş İlaçlar Almıyor Tıbbi Özgeçmiş Önceden sağlam, sağlıklı Bulgu ve belirtiler 1 hafta önce başlamış Kusma 2 gündür var, 7-8 kez/gün Öykü (Başlangıç)

İKİNCİL DEĞERLENDİRME-FİZİK MUAYENE Oksijen uygulamasından sonra yaşamsal bulgular: Nabız: 140/dk, SS: 30/dk, SpO2: %100, KB: 90/60 mmHg Cilt: Cilt turgoru azalmış. Baş-Boyun-Kulak-Burun-Boğaz: Müköz membranlar kuru, dudaklar çatlak, göz küreleri çökük Kalp-Akciğerler: Üfürüm yok, ek ses yok. Akciğerler sesleri doğal. Batın-Pelvis: Organomegali yok. Ekstremiteler: Ödem yok, döküntü yok, ciltte alacalı (benekli) görünüm, soğuk, soluk Gövde: Doğal Nörolojik: Letarjik, iletişim kurulamıyor, ağrılı uyarana anlamlı yanıt veriyor.

İKİNCİL DEĞERLENDİRME SINIFLANDIR KOMPANSE ŞOK HİPOVOLEMİK ŞOK KARAR VER Sıvı yüklenmeli UYGULA Daha önce açılamamışsa İV/Kİ damar yolu açılır Hızlıca 20 ml/kg’dan serum fizyolojik İV/Kİ gönderilir.

YENİDEN DEĞERLENDİR ve ÜÇÜNCÜL DEĞERLENDİRME Yapılan girişimlere hastanın verdiği olumlu/olumsuz yanıtlar değerlendirilir. Hiç değişmeyen bulgular/durumlar değerlendirilir. ÜÇÜNCÜL DEĞERLENDİRME Olası tanı/tanılar ve/veya olası durum/durumlar için ileri tanı istemleri yapılır. AKG/VKG, BUN, Kr, elektrolitler, Ca, Mg, P, kan şekeri (hasta başı ve laboratuvar), TKS-PY, TİT

Olgu senaryosu Öykü: Hastane acil servisine getirilen 4 yaşında erkek hasta akşam yemeği saatinde odasında yerde uyuyor halde bulunuyor. Seslenerek ve sarsılarak uyandırılamıyor.

Genel değerlendirme (pediatrik değerlendirme üçgeni): görünüm: bilinci kapalı, sakin solunum: düzenli, artmış eforu yok dolaşım: cildi doğal

Genel değerlendirme (pediatrik değerlendirme üçgeni) Sonuç: Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu Karar-Uygulama: acil ekibi haberdar et, hava yolunu aç, O2 ver

Koma: Tam bir bilinçsizlik ve yanıtsızlık hali, hafif ve ağır koma. Hafif koma letarji, letarji, obtundasyon, stupor Letarji derin uykuya benzer, kişi uyandırılabilir ancak kısa sürede tekrar uyur. Stupor ya da obtundasyon ise tam bir derin uyku hali olmayıp, dış uyaranlara karşı yanıtların büyük ölçüde azaldığı bir duruma işaret ederler. Nörolojik durum zaman içinde değişim gösterebilir, tek bir terim hastanın durumunu tam işaret edemeyebilir. Bilinç düzey değişimi gösteren hastanın izleminde tanımlanmış bir uyarana (örneğin sternal uyarı) karşı spesifik yanıtının nasıl olduğunun kaydedilmesi (vücut hareketleri, sesli yanıt düzeyi)düzey değişiminin izleminde yararlı olabilir.

Birincil Değerlendirme: Havayolu: açık, sekresyonu yok Solunum: nefes sayısı 38/ dk, çekilme yok, AC dinlemekle eşit ve doğal havalanıyor, SatO2: %98 Dolaşım: KTA: 166/dk, ritmik, santral ve periferik nabızları normal, kapiller geri dolum zamanı 2 sn, kan basıncı: 86/55 mmHg. Disability (bilinç): bilinci kapalı, uyandırılamıyor, ağrıyı lokalize ediyor Exposure (genel maruziyet): A: 36.8⁰C, döküntü yok

Birincil Değerlendirme Sonuç: Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu, kompanse şok Karar-Uygulama:kardiyak monitorizasyon yap, ritmi denetle, EKG çek, nabız oksimetresi bağla. Stikle kan şekeri bak

İkincil Değerlendirme: (SAMPLE-BASİTÖykü) ve Fizik Muayene: Belirti ve Bulgular: Ani bilinç kaybı Alerji: yok Son Yemek: 3-4 saat kadar önce gezmeye gidilen komşu evinde süt kurabiye şekerlemeler yemiş İlaçlar: kullandığı ilaç yok Tıbbi geçmişi: özellik yok Öykü: Aynı gün içinde saatler önce komşu gezmesinde yaşıtı bir arkadaşla ev içinde oynamışlar, evde kronik artriti için ilaçlar kullanan yaşlı var.

Fizik Muayene: Hava yolu açılması ve oksijenasyon sağlanarak tekrarlanan muayene: KTA: 158/dk, nefes sayısı: 34/dk, Sat O2:%98, kapiller geri dolum zamanı 3 sn. Kan basıncı: 80/50 mmHg. Kan Şekeri: 95 mg/dL (stickle) KBB-Boyun-Göz: oral mukoza kuru, pupiller dilate, işık yanıtı alınıyor. Kalp-AC: üfürüm yok, AC doğal Karın- Pelvis: doğal Ekstremiteler: doğal, döküntü yok, ikter yok Sırt ve kafa arkası: doğal, kesi, ekimoz yok Nörolojik muayene: Bilinci kapalı, ağrıyı lokalize ediyor, ağrı ile sesler çıkarıyor. Pupiller dilate ışık yanıtı var. Göz dibi doğal. Hafif hipotonik. Derin tendon refleksleri simetrik doğal, klonus yok.

İkincil Değerlendirme Sonuç: Sınıflandırma: Primer beyin disfonksiyonu, kompanse şok, EKG ve monitor sinusal taşikardi gösteriyor, QRS 80 milisaniye. Karar-Uygulama: Damar yolu aç, kan örneklerini al, kardiyak montorizasyona devam et. 20 ml/kg dan SF bolusu yap. Yaşına uygun idame mayi ile kan şekeri izlemi yap. Solunumu izleyerek entübasyon için hazır ol. Mide lavajı ve aktif kömür uygulaması yap. İdrar sondası tak, çıkışı izle.

Üçüncül Değerlendirme: Laboratuvar/Görüntüleme ve Konsültasyonlar Laboratuvar incelemesi: Hasta başı ve laboratuvarda kan şekeri, hemogram ve periferik yayma, elektrolitler, kalsiyum, fosfor, magnezyum, karaciğer ve böbrek fonksiyonları için biyokimyasal inceleme, amonyak, serum osmolaritesi, kan gazları, toksik tarama (ilaçlar ve alkol). İdrar tetkiki. Radyoloji: AC grafisi. Tekrar değerlendirme: Hastanın yanıtı izlenerek tedavi düzenlenir.

Akut Bilinç kaybı ile başvuran tüm olgularda Özet gözden geçirme: Akut Bilinç kaybı ile başvuran tüm olgularda genel ilk yaklaşım: havayolu, solunum, dolaşım, genel görünüme bak havayolunu aç, O2 ver, gerekirse ileri solunum desteği yap EKG monitorizasyonu yap kan şekeri bak göz bulgularını (ışığa yanıt, göz hareketleri, göz dibi) ve motor bulguları değerlendir travma şüphesi varsa boynu koru

Laboratuvar Elektrolitler, glukoz, BUN, kreatinin, kan gazı, transaminazlar, hemoglobin ve hematokrit, osmolarite, amonyak ve antikonvülzanların kan düzeyleri ilk planda alınacak tetkiklerdir. Etiyolojinin bilinmediği hastalarda yukarıdakilere ek olarak kan ve idrarda toksikolojik tarama yapılmalıdır. Metabolik hastalık düşünülen hastaların tanısı için metabolik tarama testlerine bakılmalıdır. Kontrastsız beyin tomografisi (BT): Beyin ödemi, hidrosefali, tümör, hematom, abse tanısında yol göstericidir. İnfarkt ve trombozların tanısı için kontrastlı BT ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gereklidir.

Tedavi: Hava yolu, solunum desteği: Hava yolu açma manevraları, endotrakeal entübasyon, oksijenasyon, mekanik ventilasyon Dolaşım desteği: IV kristalloid, vazopressör tedavi Hipoglisemi: IV glukoz (0.25-0.5 gr/kg/doz) Spesifik antidotlar (nalokson, flumazenil, tiamin)

Kafa travmalı hastada Glasgow koma skalası<9KİBAS Travma anamnezi ve bulguları olmayan bilinç değişikliği olan hastalarda ilk olarak nöbet geçirme akla gelmelidir. Halen nöbet geçirmekte olan hastada kasılmalar, tonus artışı, nistagmus, göz kapağında kasılmalar saptanabilir. Subtle ya da nonkonvülzif status epileptikus tanısı için EEG gereklidir.

Travma ya da konvülziyon bulgusu olmayan komaZehirlenme? Bilinç değişikliğine neden olabilecek ilaç ve madde varlığı? Zehirlenmeye bağlı komada travmadan farklı olarak daha yavaş bilinç kapanması ve öncesinde deliryum ya da diğer anormal davranışlar görülmesi dikkati çekebilir. Bu hastalardaki pupil bulguları zehirlenmeye ait ipucu verebilir. Miyazisnarkotikler, klonidin, orgsnik fosfatlı insektisitler, gamahidroksibütirat, fensiklidin, fenotiazinler, ve bazen barbitüratlar ve etanol Midriyazisantikolinerjikler (atropin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar) ve sempatomimetiklerle (amfetaminler, kafein, kokain, LSD, nikotin) Nistagmusbarbitüratlar, ketamin, fensiklidin, fenitoin Sistemik toksinler anizokori yapmaz, anizokori varsa MSS görüntülemesi yapılmalıdır.

8 aylık, kız Konvülziyon geçirme, solunum durması Bugüne dek benzer nöbetleri 2 daha olmuş ve en son 1 ay önce yoğun bakıma yatırılmış ve antibiyoterapi uygulanmış. Akraba evliliği var. Teyze çocukları

Pediatrik değerlendirme üçgeni Görünüm: Uyku halinde, postiktal Solunum: Hırıltılı solunum var. Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli

Görünüm: Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetersizliği Şok Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Kalp-Solunum durması / yetersizliği Santral sinir sistemi işlev bozukluğu

Primer değerlendirme: Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme + fizik muayene A: Hava yolu B: Solunum C: Dolaşım D: Nörolojik durum E: Baştan tırnağa muayene

AVPU USAY Alert Verbal Painful Unresponsive Uyanık Sözlü uyarana yanıtı var Ağrılı uyarana yanıtı var Yanıtsız

Ön tanılar? İntrakranyal kanama? Beyin ödemi? KİBAS? Status epileptikus-Epilepsi? Meningoansefalit? Metabolik hastalık? Vasküler bozukluk?

Metabolik testler: Glukoz Elektrolitler ALT, AST, BUN, kreatinin Kan gazı: pH, pCO2, HCO3 Amonyak Kranyal görüntüleme: BT/MR LP EEG

Metabolik testler: Glukoz: Normal Elektrolitler: Hiponatremi ALT, AST, BUN, kreatinin: Normal Kan gazı: pH: 7.1, pCO2: 36, HCO3: 8 Amonyak: 357 (N: <100) Kranyal görüntüleme: BT/MR: Yaygın beyin ödemi LP: Normal EEG: Yaygın yavaşlama

Kan ve idrar aminoasitleri İdrar organik asit analizi Tandem MS

Tanı: Üre siklus defekti Metabolik koma

3 yaş, erkek Fokal konvülziyon Ateş Kusma Dalgınlık, uyuklama Bilinç kaybı

Pediatrik değerlendirme üçgeni Görünüm: Uyku halinde, postiktal Solunum: Hırıltılı solunum var. Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli

Görünüm: Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetersizliği Şok Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Kalp-Solunum durması / yetersizliği Santral sinir sistemi işlev bozukluğu

Primer değerlendirme: Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme + fizik muayene A: Hava yolu B: Solunum C: Dolaşım D: Nörolojik durum E: Baştan tırnağa muayene

AVPU USAY Alert Verbal Painful Unresponsive Uyanık Sözlü uyarana yanıtı var Ağrılı uyarana yanıtı var Yanıtsız

Ön tanılar? İntrakranyal kanama? Beyin ödemi? KİBAS? Status epileptikus-Epilepsi? Meningoansefalit? Metabolik hastalık? Vasküler bozukluk?

Planlanan tetkikler BT/MR Glukoz Na Hemogram, CRP Biyokimyasal tetkikler Koagulasyon LP EEG

Tetkik sonuçları BT/MR: Temporal lobda dansite değişiklikleri var, yaygın ödem ve şift yok Glukoz: 150 mg/dL, Na: 136 mmol/L Hemogram: Normal, CRP: 15 mg/L Biyokimyasal tetkikler: Normal Koagulasyon: Normal LP: Lökosit 10, glukoz normal, kültür EEG: Yaygın yavaşlama, solda diken dalgalar

Tanı: Herpes ansefaliti BOS PCR: HSV tip 1 Tedavi: Asiklovir IV

Son Söz ÇDÜ (PAT) ile başla ve ABCDE ile devam et Tedavide öncelikleri belirlemek için ilk olası tanı/izlenimi oluştur Tanımlanır tanımlanmaz solunum sıkıntısı, solunum yetersizliği ve şoku tedavi et Öyküye ve ayrıntılı fizik muayeneye odaklan Acilde kaldığı müddetçe değerlendirmeye aralıklı devam et.

O, çocuktur Yardımınıza muhtaç olduğunda Anlatamaz çoğunlukla. Fark edemezseniz zayıf düştüğünü, Soluverir rengi. Yardım elinizi bir uzatın, Yakalayıverir parmağınızı Yalan söylemez o, çocuktur.

Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Derneği CAYD-www.cayd.org.tr ÇİYAD PALS APLS Zehirlenme suat.bicer@yeditepe.edu.tr