PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA KULLANILAN LOKAL ANESTEZİKLER Prof. Dr. Yüksel Keçik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Tarihçe 1860; Nieman 1884; Koller 1905; Einhorn 1929; amide yapılı ilk LA 1948; Löfgren İlk lokal anestezik KOKAİN Kokaini, ilk kez oftalmik anestezide kullanmıştır İlk sentetik lokal anestezik PROKAİN NUPERKAİN LİDOKAİN

PERİFERİK SİNİR FİZYOLOJİSİ Sinir lifi –fasikül ya da funikül- Perinörium Akson Myelin (medüller) kılıf LA myelin kılıfa penetre olmaz! Ranvier boğumu LA’ler nörolemma ve aksolemmaya penetre olur Schwann hücresi

PERİFERİK SİNİR FİZYOLOJİSİ Myelinli sinir lifleri impulsları myelinsiz liflerden daha hızlı iletir. İMPULS; Myelinsiz liflerde sürekli; Myelinli liflerde Ranvier boğumlarından atlayarak ilerler!

PERİFERİK SİNİR FİZYOLOJİSİ Aα Aβ Aγ Aδ B C dorsal kök C Lif tipi modalite Çap (mm) İletim (m/s) Aα Motor propsiosepsiyon 12-30 70-120 Aβ Dokunma 5-12 30-70 Aγ (kas) 3-6 15-30 Aδ Ağrı soğuk dokunma 2-5 B Pregang otonom <3 3-14 C dorsal kök Ağrı, ısı soğuk 0.4-1.2 0.5-2 C sempatik Postgang 0.3-1.3 0.7-2.3 Blok için gerekli minimum anestezik konsantrasyonu lifin çapı arttıkça yükselir Örneğin; Aα = 2 X Aγ

Periferik Sinir Lifleri A lifleri: Miyelinli somatik sinir lifleri a) Kası innerve eden sinirler            afferent: Grup I-IV lifler            efferent: alfa motor nöron                       gamma motor nöron b) Kutanöz sinirler           afferent: alfa ve deltalifleri B lifleri:Miyelinli otonomik preganglionik sinir lifleri C lifleri:Miyelinsiz somatik ve otonomik sinir lifleri

PERİFERİK SİNİR İLETİSİ Polarizasyon istirahatte membranın içi (-), dışı (+)’dir Depolarizasyon transmembran potansiyeli; 50-90 milivolt dışta pozitiften negatife,içte negatiften pozitife polarite kayması Repolarizasyon Na iyonları Na pompası ile konsantrasyon gradyentine karşı dışarı atılırken, K iyonları içeri pompalanır.

LA kimyası ve sınıflaması Her molekül 3 bölümden oluşur bağlanma afinitesini (potens) ve etki süresini artırır 2°veya 3°amino ucu suda çözünürlük N molekülün ‘iyonize’ halini sağlar molekülün pKa’sını etkiler Aromatik grup lipofilik/hidrofobik ester (-COO-) veya amid (-NHCO-) eki metabolizmayı etkiler allerjen olma faktörü R3 Ester: R1—COO—R2—N R4 Amide: R1—NHCO—R2—N R1— Lipofilik aromatik bölüm R2— Alifatik ara bağlantı R3,R4— Alkil grupları, bazen H, N ile hidrofilik bölümü oluşturur. R3

Lokal Anesteziklerin Etki Başlangıcına Etkili faktörler Lokal anestezik tipi (pKa) Konsantrasyon ve volüm Isı Bikarbonat ve C02 ilavesi Vazokonstrüktör ilavesi Enjekte edilen yer (Doku pH’sı) 9

Etki başlama süresi (dakika) pH’nın Etkisi Lokal anestezik pKa %non-iyonize@ pH 7.4 difüzyon Etki başlama süresi (dakika) %iyonize@ pH 7.4 Aktif form Mepivakain 7.6 40 2-4 60 Etidokain 7.7 33 67 Lidokain 7.9 25 75 Prilokain Bupivakain 8.1 18 5-8 82 Prokain 9.1 2 14-18 98 Tüm lokal anestezikler 7.5-9.5 pKa değerleri ile zayıf bazdır (N grubuna bağlı olarak) Stabilitesini ve suda çözünürlüğünü artırmak için preparatlar HCl tuzu şeklindedir. İlacın aktif yani katyonik formunun yüzdesi doku pH’sına ve ilacın pKa değerine bağlıdır. Enjeksiyondan sonra %5-40’ı noniyonize serbest baz şekline dönüşmektedir.

pH’nın Etkisi LA’lerin katyonik asid formu; O C2H5 C2H5 || | / H2N― ―COCHCH2―N―H+ H2N― ―COCHCH2―N + H+ | \ C2H5 C2H5 Katyonik asid Noniyonize baz Lipid bariyer Ekstrasellüler baz asid sıvı Sinir membranı * aksoplazma baz asid LA’lerin katyonik asid formu; daha hidrofiliktir, Na kanallarına yüksek afinite gösterir ama hücre membranını hızlı geçemez! LA’lerin noniyonize (serbest) baz formu; çok lipofiliktir ve hücre membranını hızla geçer ama Na kanallarına afinitesi düşüktür!

Etki Mekanizması Voltaj bağımlı Na kanallarının açılmasını önleyerek Aksiyon potansiyelinin aktivasyonu için eşik değeri artırıp membran eksitabilitesini azaltarak Sinirlerdeki impuls iletimini azaltarak Aksiyon potansiyeli artış oranını azaltarak Refrakter periyodu uzatarak (uzamış inaktivasyo süresiyle) Aksiyon potansiyeli yayılımını önleyerek

Lokal anestezik ajanlar Lidokain Mepivakain Prilokain Bupivakain Etidokain Ropivakain Amino amid Kokain Klorprokain Prokain Tetrakain Benzokain Amino ester

Lokal anestetikler Etki süresi ESTER AMİD Kc de yavaş Daha azdır METABOLİZMA Pl.kolinesterazı tarafından hızlı Kc de yavaş SİSTEMİK TOKSİK ETKİ Daha azdır Daha fazladır ALLERJİK REAX. Nadirdir STABİLİTE Non-stabil,ışık,ısı dan etkilenir Çok stabil ajanlardır ETKİ BAŞLANGICI Yavaştır Orta-çok hızlıdır. kısa orta uzun Prokain klorprokain Lidokain Mepivakain Prilokain Bupivakain Ropivakain Levobupivakain Tetrakain

LA metabolizması Ester Amid R1 O Ester grubu plazma kolinesterazları ile hidrolize olup suda eriyen alkol ve karboksilik asitlere dönüşür ester LA’ lerle allerjik reaksiyon insidansı yüksektir ortak metabolit (p-aminobenzoik asid) allerjik reaksiyona neden olan ester LA ile diğerleri arasında kros reaksiyon potansiyelini artırır ör; procaine ve tetrakaine Metabolizma hızı Klorprokain> prokain> tetrakain Atipik plazma psödokolinesteraz varlığında ester grubu ile toksisite riski artar \ || N― ― COCH2CH2―R3 / H \ R2 Hidroliz Amid CH3 / O || R3 / Hidroksilasyon konjugasyon ―NHCCH―N N-dealkilasyon | \ R4 \ R2 R1

LA metabolizması Amid grubu Ester karaciğerde metabolize olur metabolizma hızı; prilokain > etidokain > lidokain > mepivakain > bupivakain Prilocaine metaboliti; o-toluidin methemoglobinemi %55-95 oranında plazma proteinlerine bağlanma R1 O Ester \ || N― ― COCH2CH2―R3 / H \ R2 Hidroliz Amid CH3 / O || R3 / Hidroksilasyon konjugasyon ―NHCCH―N N-dealkilasyon | \ R4 \ R2 R1

İlk Lokal Anestezik Kokain Koka bitkisinden elde edilmiştir tek doğal lokal anesteziktir özellikleri: LA: aksiyon potansiyeli oluşumunu inhibe ederek Vazokonstriksiyon:NE reuptake’ini inhibe ederek Öfori: sinaptik dopamini artırarak Tüm lokal anestetikler “…..kain“ eki ile sonlanır

Kokain Ester; ilk doğal lokal anestetik Plazma kolinesterazları ile yıkılır Kokain hipertermisi Adrenerjik sinir ucuna katekolamin uptake’ini bloke ederek; vazokonstriksiyon ve midriazis Vasokonstriktör etkisine karşın uygulandığı mukoza yüzeylerinden kolayca absorbe edilir. Düşük dozda santral vagal etki ile bradikardi Yüksek doz I.V.kullanımı kalp kasına direk toksik etki ile yetmezliğe ve ölüme neden olur SSS stimulasyonu: Kendini iyi hissetme, öfori Huzursuzluk, eksitasyon Doz arttıkça tremor, tonik-klonik konvülziyonlar Kusma Medüller merkezin depresyonu ile solunum yetmezliği Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım başlangıç Süre (dakika) Maksimum Doz (mgr) 1-4 topikal yavaş 30-60 150

Prokain Novocain® Ester; ilk sentetik lokal anestetik pKa=8.9 Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım başlangıç Süre (dakika) Maksimum Doz (mgr) 1 İnfiltrasyon hızlı 30-60 1000 1-2 Periferik blok yavaş 2 peridural 10 spinal orta 200 Ester; ilk sentetik lokal anestetik pKa=8.9 Kısa etki süreli pH 7.4’de %3’ü non iyonize şeklinde bulunur Plazmada pseudokolinesterazlar ile hidrolize olur, geri kalanı kc’de esterazlarca parçalanır. PABA ve dietilaminoetanole hidroliz edilir. Sülfanamid ve ko-trimoksozol tedavisi alanlarda kullanılmamalıdır. Novocain®

Klorprokain Ester pKa=8.7 Kısa etki süreli Hızlı etki başlangıcı Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım başlangıç Süre (dakika) Maksimum Doz (mgr) 1 İnfiltrasyon hızlı 30-60 200 2 Periferik blok 1000 2-3 peridural Ester pKa=8.7 Kısa etki süreli Hızlı etki başlangıcı Analjezi aniden kalkabilir. Total doz 1000 mg’ı geçmemelidir. Nesacaine

Tetrakain Pontocaine® Ester pKa=8.1 Uzun etki süreli pH 7.4’de %13’ü non iyonize şeklinde bulunur Prokainden 10 kat daha güçlü ve daha toksik Max dozu 75-100 mg’dır. Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım başlangıç Süre (dakika) Maksimum Doz (mgr) 0.5 spinal hızlı 2-4 4.5-6.5 2 topikal yavaş 30-60 %10-20 tetrakainin tavşanlarda intratekal kullanımı sonucu posterior cevherde ve köklerde dejenerasyon geliştiği; uzun süreli analjezinin de nörolitik etkiye bağlı olabileceği ileri sürülmüştür(1). (1)Takenami T ve ark. Reg Anesth Pain Med 2000;25:372-9 Pontocaine®

Lidokain Aritmal Amid (ilk sentez edilen LA) pKa=7.8 Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım başlangıç Süre (Saat) Maksimum Doz (mgr) 0.5-1 İnfiltrasyon hızlı 1-2 300 0.25-0.5 RIVA 1-3 500 1.0-1.5 Periferik blok 1.5-2 peridural 4 topikal orta 5 Spinal 0.5-1.5 100 Amid (ilk sentez edilen LA) pKa=7.8 Hızlı etki başlangıcı Prokaine göre 3 kat daha güçlüdür pH 7.4’de %7.4’ü non iyonize şeklinde bulunur Ventriküler aritmi kontrolünde (1-2 mg/kg) Ksilidin ve monoetilaminoasetik asid metabolitleridir. Hayvan çalışmalarında yüksek konsantrasyonda lidokain ile BOS’da glutamatın arttığı ve buna bağlı nörotoksisite geliştiği gösterilmiştir(1) . (1)Autso ve ark. Anesth Analg 2003;92:512-9 Aritmal

Mepivakain Carbocaine® Amide pKa=7.6 Hızlı etki başlangıcı Etki gücü ve kullanış şekilleri açısından lidokaine benzer pH 7.4’de %39’u non iyonize şeklinde bulunur Lokal vazokonstriktör etkili Obstrektik anestezide tercih edilmez Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım başlangıç Süre (Saat) Maksimum Doz (mgr) 0.5-1 İnfiltrasyon hızlı 1.5-3 400 1.0-1.5 Periferik blok 2-3 1.5-2 peridural 4 Spinal 1-1.5 100 Carbocaine®

Prilokain Citanest® METHEMOGLOBİNEMİ SİYANOZ Amid pKa=7.9 Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım Başlangıç Süre (Saat) Maksimum Doz (mgr) 0.5-1 İnfiltrasyon hızlı 1-2 600 1.5-2 Periferik blok 1.5-3 0.25-0.5 RIVA 2-3 peridural 1-3 Amid pKa=7.9 Orta etki süreli pH 7.4’de %24’ü non iyonize Orto ve nitro o-toulidine metabolitleridir. Prilokain >10 mg/kg dozda kullanılmamalıdır! METHEMOGLOBİNEMİ SİYANOZ Tedavi; metilen mavisi 1-2 mg/kg (%1 lik) askorbik asid 2 mg/kg kullanılır. Citanest®

Bupivakain Marcaine® Amide pKa=7.7 Uzun etki süreli Orta etki başlangıcı Kalpteki Na kanallarından çok yavaş ayrılması nedeniyle kardiyotoksik RIVA,presakral ve paraservikal blok için önerilmez. Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım başlangıç Süre (saat) Maksimum Doz (mgr) 0.25 İnfiltrasyon hızlı 2-3 175 0.25-0.5 Periferik blok yavaş 4-12 225 Obst. peridural orta 2-4 0.5-0.75 Cerr. peridural 2-5 spinal 20 Max tek doz 200mg, adrenalin varlığında 250 mg. Günlük doz 600-800 mg’ı geçmemeli! Doz tekrarı 3 saatten önce yapılmamalı S(-) enantiomeri LEVOBUPİVAKAİNE R(+) enantiomeri DEXBUPİVAKAİNE Marcaine®

Etidokain Duranest® Amide pKa=7.7 Uzun etki süreli Konsantrasyon (%) Klinik Kullanım başlangıç Süre (saat) Maksimum Doz (mgr) 0.5 İnfiltrasyon hızlı 2-4 300 0.5-1 Periferik blok 3-12 400 1-1.5 Cerr. peridural 10 Amide pKa=7.7 Uzun etki süreli pH 7.4’de %33’ü non iyonize şeklinde bulunur Peridural uygulama sonrası belirgin motor gevşeme sağlar. İnjeksiyon suretiyle kullanılanlar içinde en lipofilik olandır. Subaraknoid blokaj için önerilmez. Max doz 400 mg’ı geçmemelidir. Duranest®

Ropivakain Amid pKa=8.1 Uzun etki süreli Kısa etki başlangıç süreli %94 oranında proteinlere bağlanır Lipid partisyon katsayısı bupivakainin yarısından azdır Bupivakainden %30 daha potent Bupivakainden daha az motor bloğa neden olur ve daha az kardiyotoksiktir. 2-10 mg/ml Çeşitli hayvan deneylerinde ; Lokal anesteziklerin konvülsif etkileri karşılaştırılmış ve BUPİVAKAİNİN konvülsif eşiği diğer 2 izomerinden 1.5-2.5 kat daha düşük bulunmuştur. ACTA BIOMED 2008; 79: 92-105 Düşük konsantrasyonlar uygulandığında (≤%0.125) ve opioidlerle kombine edildiğinde ropivakain ve bupivakain klinik olarak eşit analjeziye sahiptir. Naropin®

Levobupivakain Amid yapılı Bupivakainin ‘s(-)’ izomeridir. pKa=8.1 Uzun etki süreli Kısa etki başlangıç süreli %95 oranında proteinlere bağlanır.

Levobupivakain 104 elektif sezeryan vakasına kombine spinoepidural anestezi uygulanmış. Motor blok için etki güçleri karşılaştırılmış ; İntratekal uygulanan bupivakain >levobupivakain >ropivakain olarak bulunmuştur.(1) İntratekal ve epidural levobupivakain abdominal kanser cerrahisi vakalarında karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak eşit düzeyde analjezi sağladıkları belirtilmiştir.(2) (1):Anesth analg 2007;104:904-7 (2):J.Clin Monit Comput 2008;DOI:10.1007/S10877-1

Levobupivakain Gönüllülerde , SSS toksisitesinin başlangıç bulguları oluşana dek; Levobupivakain ve ropivakain intravenöz olarak verilmiş ve SSS yan etkileri oluşturan dozları benzer bulunmuştur.(1) Levobupivakain; EEG üzerine depresan etkisinin bupivakaine göre hem şiddet,hem de etkinin gözlendiği beyin bölgesi açısından belirgin olarak daha az olduğu bildirilmiştir. (2) (1):Anesth Analg 2003; 97: 412-6. (2):Drug Saf 2002; 25: 153-63.

Ülkemizde Bulunan Lokal Anestezikler Farmakolojik Ticari Konsantrasyon Volüm(mL) Artikain Ultrakain % 2 (A’li ve A’siz) 2-20 Lidokain Aritmal % 2- %10 2-5 Jetmonal % 2- %10 2-5 Jetokain % 2 (A’li ve A’siz) 2-10 Prilokain Citanest % 2 20 Bupivakain Marcaine % 0,5 20 Ropivakain Naropin % 0,2-1 10 Levobupivakain Chirocaine % 0.25-0,75 2 32

Lokal Anesteziğe İlave Edilen Adjuvanlar Adrenalin Klonidin Diğerleri; -Ketamin, opioid vs Klein SM, Nielsen KC.: Brachial plexus blocks: infusions and other mechanisms to provide prolonged analgesia. Curr Opin Anaesthesiol  16:393-399, 2003. Borgeat A, Ekatodramis G.: Brachial plexus block. Curr Opin Anaesthesiol 15:537-542, 2002. 33

Periferik Sinir Blokları Avantajları Güvenilir, ucuz ve atmosferi kirletmez Etkili; intra ve post-op. analjezi Cerrahi sırasında kan kaybında azalma Minimal KVS ve pulmoner sistem etkileri Hasta ve cerrah memnuniyetinde artış Ameliyathane akışında artış Azalmış maliyet Beklenmedik (hava yolu problemleri vs) hastane/YBU’ne yatışlarda azalma

Periferik Sinir Blokları Dezavantajları Rejyonel anestezinin kullanımını kısıtlayan 6 faktör “Bonica’nın Mitleri” Zaman alıcı ? Blok tutmaması Komplikasyon Artmış medikolegal riskler Hasta ve cerrah isteksizliği Toksisite ve yan etki riskleri

Periferik Sinir Bloklarında Lokal Anestezik Dozları Lidokain, artikain ve prilokain - adrenalinli 7 mg/kg - adrenalinsiz 5 mg/kg Bupivakain ve levobupivakain 2-3 mg/kg Ropivakain 3-4 mg/kg Doz (mg/kg) = LA konsantrasyonu X volüm Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WH. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med  29(6):564-575, 2004 36

PSB’da Lokal Anesteziklere Bağlı Yan Etki ve Komplikasyonlar Lokal anesteziğe bağlı Sistemik Lokal Allerjik reaksiyonlar Metabolitleri Kullanılan adjuvanlara bağlı

1398 PSB 221 interskalen 628 popliteal 549 siyatik 9 lokal inflamasyon 3 lokal enfeksiyon 1 retroperitoneal hematom 1 methemoglobinemi Sonuç: PSB’larında Major komplikasyon nadir Minör yan etkiler daha fazla

Santral sinir sistemi toksisitesi Sistemik etki Santral sinir sistemi toksisitesi Kortikal inhibitör nöronların supresyonu ile eksitasyon, ardından eksitatör nöronların depresyonu gelişmektedir. Erken belirtiler: kulak çınlaması sersemlik, yorgunluk halüsinasyonlar konuşma bozuklukları nistagmus ve titreme Kan düzeyi yükselmesi ile: tonik-klonik konvülziyonlar MSS depresyonu TEDAVİ (Destek tedavisi) Konvülziyon: 5 mg diazepam 2 mg midazolam Solunum depresyonu: Solunum desteği

Sistemik Toksisite Naguib M, et al. Drug Safety 1998; 18(4):221-250 40

Kardiyovasküler sistem toksisitesi Sistemik etki Kardiyovasküler sistem toksisitesi Otonom yolların inhibisyonu indirek Myokard ve ileti sisteminin depresyonu direk Toksik dozlarda ilk EKG değişliklikleri; PR uzaması, QRS genişlemesi, bradikardi Toksik dozda ileri evrede; Kardiyak output azalır arteriolar dilatasyon ve hipotansiyon kardiyovasküler kollaps TEDAVİ (Destek tedavisi) Bacakların kaldırılması I.V. Solusyonların artırılması Vazopressörler Asistoli gelişiminde CPR KVS sistem toksisitesi, MSS toksisitesinden daha dirençli olup daha yüksek kan düzeylerinde ortaya çıkmaktadır.

Nörotoksisite Yan etkiler Diğer... Allerji Nadir, Ürtiker; tedavi: antihistaminikler Şiddetli deri döküntüleri; tedavi: epinefrin Lokal toksik reaksiyon İskelet kas lifinin selektif destrüksiyonu Topikal uygulamada epitel hasarı Vazokonstriktör etkiye bağlı lokal nekroz Klinik nörotoksisite profili cauda equina sendromu transient nörolojik sendrom Nörotoksisite mekanizması; intrasellüler Ca++ artışı

Lokal Anestezik Toksisitesi Kısa-orta etkili LA’ler “Fast in Fast out” Uzun etkili LA’ler “Fast in Slow out” Lokal anestezikler içinde uzun etkili olanlar diğerlerine göre daha toksik etkilidirler Toksisite yönünden; bupivakain> levobupivakain >ropivakain Uzun etkili lokal anesteziklerle oluşan kardiyak arrestlerde kardiyopulmoner resusitasyona uzun süre devam edilmelidir 44

Kardiyak arrestte lipid emulsiyon kullanımı ~ 70 kg hasta IV bolus Intralipid® %20 1.5 ml/kg 1 dk 100 mL bolus ver KPR’ye devam et Intralipid® %20 IV infuzyona 0.25 ml/kg/dk başla 20 dk içinde 400 mL ver Yeterli dolaşım yoksa enjeksiyonu 5 dk ara ile tekrarla 5’er dk ara ile ek 100 mL IV bolusu tekrarla 5 dk sonra spontan dolaşım halen yoksa infüzyon dozunu 0.5 mL/kg/dk’ya çıkart 10 dk içinde 400 mL ver İnfüzyona spontan/yeterli dolaşım dönene dek devam et

İleri yaşam desteği (KPR) Kardiyopulmoner Bypass Lokal anestezik toksisite belirtileri: Ani bilinç kaybı (±konvulziyon) Kardiyovasküler kollaps (ventriküler taşiaritmiler, bradikardi, ileti blokları, asistol,) LA enjeksiyonunu durdur Yardım çağır Havayolu açıklığını koru, Entübasyon %100 oksijen ver IV yol varlığını kontrol et / sağla Konvülziyon tdv Barbitürat Na-tiyopental (~1-2 mg/Kg) (50-150 mg) Benzodiazepin Diazepam, (~ 0.1-0.15 mg/Kg) (5-10 mg) Midazolam (0.05-0.1 mg/Kg) (5-10 mg ) Kardiyovasküler depresyon tdv Trendelenburg pozisyonu iv kristalloid iv vazopressör (0.1-0.15 mg/Kg efedrin / 0.5-1 µg/Kg adrenalin) Antikolinerjik (atropin 0.01 mg/Kg) İleri yaşam desteği (KPR) Antiaritmik tedavi Uzamış resusitasyon Yanıt yok Lipid Emulsiyon Kardiyopulmoner Bypass

84 y,kadın hasta Aksiller pleksus bloğu Yanlışlıkla iv. 40 mL %1 ropivakain Baş dönmesi ve ardından jeneralize tonik-klonik konvülziyon KAH 120 vuru/dk, KB ölçülemiyor Hasta %100 02 ve maske ile ventilasyon, iv. 150 mg tiopental Konvülziyon kayboluyor ancak 2 dk. Sonra, önce VES, ardından bradikardi ve asistoli oluşuyor 10 dk KPR ancak başarısızlık 2 mL/kg bolus %20 İntralipid, 100 mL 10 mL/dk dozdan sürekli infüzyon Total 200 mL %20 İntralipid verilmesinden sonra spontan elektriksel aktivite ve kardiyak output (+) Hastaya “pacemaker” takılıyor ve YBÜ’ne gönderiliyor ve hasta 3 saat sonra ekstübe ediliyor EKG, TEE ve enzimleri bakılıyor, ancak hastada kalp infarktüsü veya pulmoner emboliye rastlanmıyor Hasta olaydan 4 gün sonra evine taburcu ediliyor

39y, kadın, 72 kg, 165 cm Sağ diz total eklem protezi Öykü: Senkop,nöbet,KAH,konjenital KH (-) Fentanil (100 mcg), diazepam(5mg) Popliteal blok (30 mL %0.5 bupivakain) [<2,5 mg/kg] Aspirasyon (-), nörolojik semptom metalik tad, çınlama uyuşukluk (-) 30 sn sonra; grand mal nöbet sinus taşikardisi VF Entubasyon, KPR (adrenalin 2 mg, bretilyum 1000mg), 6 kez defibrilasyon Elektriksel ve farmakolojik girişimlere yanıt yok Uzamış KPR ihtiyacı Kardiyopulmoner Bypass Normal sinus ritmine dönüş 70 dk sonra renal doz dopamin ile KPB sonlandırılmış Post op 2. günde ekstübe postop 10. günde eve taburcu 1 yıl takip sonrası sekel yok İnvaziv olmasına rağmen, yanıt alınamayan ilaç zehirlenmelerinde başarılı resusitasyon için kullanılabilir

Lipid İnfüzyon Bupivakain, myokardiyal mitokondrilerde yağ asidi (aerobik metabolizmanın ana yakıtı) transportunu bozar Lipid infüzyonu; -Myokarda yağ asidi girişini artırarak, kitle etkisi ile bupivakain kaynaklı taşıma blokajını ortadan kaldırır -Kanda suni lipid faz oluşturarak, lipofilik LA’lerin bu faz içine çıkmaları yolu ile plasma seviyelerini azaltır Bupivakain çözünürlük oranı lipid:plasma = 12:1 Bupivakain plasma konsantrasyonundaki azalma başarılı resusitasyona olanak tanır

Methemoglobinemi Met-Hb  5 g/dL Siyanoz (O2 tedavisine yanıtsız) Yüksek doz LA O’toluidin /Nitrozotoluidin 2-3 Xylidin Sülfonamid Asetaminofen Nitrogliserin Na Nitroprussid Fenitoin Fetus; eritrositlerinin ‘methemoglobin reduktaz’ yetersizliği nedeniyle risk altında

Methemoglobinemi Tanı EKG, KB, SpO2, AKG analizi SpO2 düzeyi <% 90 (kandaki PaO2 ve SaO2 normal) Hasta başı tanı: Deoksijenize ( siyah, kırmızı-mor renkli) Met-Hb’emik (çikolota kahverengi renkli) kan örnekleri beyaz filtre kağıdına damlatılır; Deoksijenize kanın rengi atmosferdeki O2 ile temas edince parlak kırmızıya döner Met-Hb düzeyi yüksek kanda renk değişimi yok Kesin Tanı; CO-oksimetreyle (Oksihemoglobin, deoksihemoglobin, methemoglobin, karboksihemoglobin)

Methemoglobinemi Tedavi Met-Hb yapıcı nedenleri hastadan uzaklaştırma Derhal O2 tedavisi Metilen mavisi tedavisi; 1-2 mg /kg İV 3-5 dak.da Etki başlangıcı 20-30 dak. Klinik düzelme gözlenmez ve Met-Hb düzeyi %60 ve altında ise doz tekrarı Tedaviye yanıt alınamaması; Hiperbarik O2 tedavisi Kan değişimi

Periferik Sinir Blokları Başarılı blok uygulaması için; İLGİ BİLGİ Anatomik Farmakolojik Teknik TECRÜBE

teşekkürler...