SENKOP İLE GELEN HASTAYA NÖROLOJİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Semra Hız Kurul Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nörolojisi BD semra.kurul@deu.edu.tr

Geçici serebral hipoperfüzyona bağlı ani, spontan düzelen bilinç ve postural tonus kaybı Synkoptein = kopmak, bölmek Brignole M. Guidelines on management of syncope - update 2004

göz kararması, ayakta duramama Lipotimi baygınlık veya presenkop Bilinç kaybı olmadan göz kararması, ayakta duramama Lipotimi baygınlık veya presenkop

İnsidans 126/100 000 Pediatrik acil başvurularının %1’i Çocukların %15’i ergenliğe kadar en az bir senkop atağı 5 yıllık izlemde %33-51 tekrar Driscoll DJ. J Am Coll Cardiol 1997

Genellikle benign Kendini sınırlayan Epilepsi veya kalp hastalığı korkusu nedeniyle anksiyete, emosyonel travma Korunamadan düşmelere bağlı yaralanmalar

Temel patofizyolojik mekanizma Değişik nedenlerle oluşan kardiyak “output” azalması Uygunsuz refleks yanıt nedeniyle kalp hızı ve vasküler tonusta azalma beyin sapı ARAS ve her iki serebral kortekste global, geçici perfüzyon bozukluğu

Her sistolde perifere giden kan miktarının 1/5’ini kullanır Beyin ağırlığın 1/50’i Her sistolde perifere giden kan miktarının 1/5’ini kullanır Dk.da 30 mL / 100 g beyin dokusu az olan kan akımı Serebral kan akımında 8 – 10 sn geçici duraklama SENKOP

Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) Nöropsikiyatrik Metabolik Kardiyak

Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) Nöropsikiyatrik Metabolik

Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) Nöropsikiyatrik Vazovagal Metabolik Vazovagal Ortostatik Durumsal Karotis sinüs senkobu

Otonomik senkop Normalde fiziksel veya emosyonel stres yanıtı sempatik Otonomik senkopta paradoksik refleks

Otonomik senkop

. Bradikardi veya asistol =Kardiyoinhibitör yanıt Periferik vasküler dilatasyon ve hipotansiyon =Vazodepressör yanıt

Vazovagal senkop Rahatsız edici emosyonel bir uyaran Duygusal gerginlik: Kan görme, korku, panik, stres, kötü haber alma, aşırı sevinç, dış çevreden gelen zorlayıcı uyaranlar, aşırı soğuk, sıcak, kapalı havasız ortam vb. Şiddetli ağrı: Aortun disekan anevrizması, skrotuma darbe, kolik ağrıları, pankreatit (duyarlı olgularda daha sıradan ağrı nedenleri)

Ortostatik senkop Postural değişiklikle ilişkili Ayakta durur pozisyonda debinin idame ettirilememesiyle sistolik kan basıncında 20 mmHg’dan fazla düşme olması

Ortostatik senkop Volüm deplesyonu yaratan durumlar (hipovolemi, kanama) Vazomotor tonus ve kalp hızını etkileyen ilaçlar Anemi Gebelik

Durumsal (refleks) senkop Spesifik fiziksel uyarı Öksürük Gülme Ikınma Defekasyon Miksiyon Yutma GÖR Entübasyon Hipersensitif ya da anormal otonomik refleks yanıt

Karotis sinüs senkobu Basınç reseptörlerinin bulunduğu bölgenin aşırı duyarlılığı Boynun fazla sıkıştırılması (kravat, dar boyunlu kazak) Başın aşırı ekstansiyonu (traş olurken, kuaförde saç yıkanırken) İltihabi veya tümöral infiltrasyonu

Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik) Nöropsikiyatrik Metabolik Serebrovasküler hast. Geçici iskemik atak Vertebrobaziler yetm. Baziler arter migreni

Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik) Nöropsikiyatrik Somatizasyon Metabolik Somatizasyon (Konversiyon,psödonöbet) Anksiyete bozukluğu Panik bozukluk

Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik) Nöropsikiyatrik Hipoglisemi Metabolik Hipoglisemi Elektrolit bozuklukları Toksik maddeler İlaçlar

Nedenleri Otonomik (nörokardiyojenik) Nöropsikiyatrik Metabolik Antihipertansifler Diüretikler Barbitüratlar Trisiklik antidepresanlar MAO inhibitörleri Levodopa, Prazosin Benzodiazepinler

SENKOP KLİNİK

Klinik belirti ve bulgular Periferik vazokonstrüksiyona bağlı soluklaşma Fenalık hissi, halsizlik Kulak çınlaması Başdönmesi Terleme Bulantı Öncül belirtiler % 70

Retinal ve kortikal hipoperfüzyon Görmenin ve düşüncelerin bulanıklaşması Göz kararması ve reaksiyon zamanında uzama

Zoom effect

Zoom effect

Klinik belirti ve bulgular Hasta çoklukla ayakta veya oturur postürde Baş kalp seviyesi veya altında tutulursa atak engellenir

Klinik belirti ve bulgular Bilinç yitimi Postural tonus kaybı

Klinik belirti ve bulgular Serebral perfüzyon bozukluğu şiddetli ise Tonik postür Ekstremitelerde klonik kasılmalar İdrar kaçırma

Klinik belirti ve bulgular Yatar pozisyona geçiş Otonom otoregülatuvar mekanizmaların beyin perfüzyonunu düzenlemesi Spontan ve hızlı geri dönüş Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik hissi

Dikkat ! Tetikleyici olay veya öncül belirtilerin yokluğu Göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, siyanoz Yapısal kalp hastalığı öyküsü Ailede ani beklenmedik ölüm, kardiyomiyopati, aritmi öyküsü Senkobun egzersiz sırasında gelişmesi Ciddi başağrısı, fokal nörolojik defisit Diplopi, ataksi, dizartri, bilincin geri dönmesinde uzama

Senkop mu ? Epileptik nöbet mi ?

Ayırıcı tanı neden önemli ? Epilepsi “damga”sı Gereksiz antiepileptik kullanımının önlenmesi PHT ve CBZ kardiyak ritmi bozabilir Uzamış QT gibi bir durum ölümle sonuçlanabilir

Tat, koku, deja-vu, parestezi Nöbet Her şart ve postürde gelişebilmesi Aura varlığı Hemilateral hareketler Yüzde siyanoz Bilinç kaybının daha uzun sürmesi Tonik-klonik hareketlerin uzun sürmesi Atak sonrası daha yavaş düzelme Atak sonrası postiktal dönem Tat, koku, deja-vu, parestezi

Senkop Kronolojik seyir Ayakta veya otururken, ayağa kalkma Tetikleyici faktör Öncül belirtiler Kusma yükselme hissi şeklinde değil

Senkop Cilt rengi soluk Nabız zayıf hızlı, bradiaritmi Duyulamayacak kadar sessiz soluma Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik Konfüzyon veya somnolans beklenmez

Epilepsi ile özdeşleştirilen “klişeler” Tonus artışı ile yere düşme Miyokloniler İdrar kaçırma Dil ısırma Konvülziv hareketler

Serbestleşme (=release) fenomeni Senkop Motor aktivite yaklaşık %50 olguda Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı Tonus artışı Tonik, klonik, miyoklonik hareketler Serbestleşme (=release) fenomeni Beyin sapı mekanizmalarının kortikal inhibisyondan kurtulması ile ortaya çıkan istemdışı hareketler

Senkop Motor aktivite yaklaşık %50 olguda Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı Tonus artışı Tonik, klonik, miyoklonik hareketler Baş ve gövdede ekstansiyon, kollarda fleksiyon veya ekstansiyon Zorlu, dirençli ve uzun süreli değil

SIRASINDA VE SONRASINDA EEG Akut ve yaygın serebral hipoksiye bağlı zemin aktivitesinde yavaşlama Teta frekanslı yavaş dalgalar İyi organize olmamış düzensiz delta aktivitesi Trasede yaygın düzleşme ve depresyon SENKOP SIRASINDA VE SONRASINDA EPİLEPTİK DEŞARJ YOKTUR

11 yaş erkek tilt test konvülzif senkop Normal EEG ve EKG, gözkapağı artefaktları, bilinç açık Sinus bradikardisi, normal EEG, bilinç açık Asistoli, EEG zemin ritminde yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, fenalık hissi ardından bilinç kaybı gelişiyor 8-9 sn asistol sonrasında EEG zemin ritminde düzleşme, 17-18. sn’de postural tonus kaybı, gövdede sertlik ve üst ekstremitede ekstensor spazma bağlı kas artefaktları Sinüs ritminin başlamasıyla EEG zemin ritminde yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, hasta gevşek, bilinç açılmaya başlıyor

Senkop mu ? Pseudonöbet mi ?

Psikojenik nöbet (Psödonöbet) Nörolojik veya kardiyolojik bir sorunu olmadığı bilinen adolesan olması Kalp ritmi, nabızlar, kan basıncı, sistem ve nörolojik muayenenin normal olması, solukluk veya terleme olmaması Uyarıcı manevralara yanıt olması EEG’de normal uyanıklık alfa ritmi

Psikojenik nöbet (Psödonöbet) Çevrenin dikkatini çekecek ortamlarda Ciddi yaralanma olmaması Olayların sabit bir sırasının olmayışı Simetrik olmayan, şekil ve yer değiştirebilen istemsiz hareketler Dirençli opistotonik postür, pelvik hareketler Müdahalelere karşı koyma Kesintilerle genelde uzun seyir Ağlayarak açılma

} Tanı yöntemleri %50-85 tanı Öykü FM EKG Tam kan sayımı, kan şekeri, biyokimya İlaç alım kuşkusu varsa toksik tarama Gebelik testi %50-85 tanı Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44

} Tanı yöntemleri %50-85 tanı Öykü FM Nörolojik inceleme EKG Video EEG Tam kan sayımı, kan şekeri, biyokimya Kardiyolojik inceleme EKG monitörizasyonu Ekokardiyografi Kalp kateterizasyonu Egzersiz testi Tilt-table testi Nörolojik inceleme Video EEG Kraniyal görüntüleme Psikiyatrik inceleme Endokrinolojik inceleme DM Adrenal yetmezlik Feokromasitoma %50-85 tanı Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44

KVS muayenesi Üfürüm varlığı Aritmi varlığı Kan basıncı ve kalp hızı (ayakta ve yatarak)

KVS muayenesi Ayaktayken kan basıncı ve kalp hızında azalma → ortostatik senkop Sistolik kan basıncı 20 mmHg’dan Diyastolik kan basıncı 10 mmHg’dan fazla azalmamalı

Nörolojik muayene Baş çevresi Fundoskopi Kafa oskültasyonu Kafa çiftleri DTR Motor defisit Duyusal defisit

Tedavi Altta yatan nedene bağlı Otonom senkopta aile ve hasta eğitimi Bilinen uyaranlardan uzak durması Presenkop belirtileri hakkında bilinçlendirilip atağın önlenmesi ile ilgili tedbirler Stresör koşullardan önce yeterli sıvı ve elektrolit alımı

Tedavi Koruyucu önlemlerin yeterli olmadığı seçilmiş olgularda Sol ventrikül mekanoreseptörlerinin adrenerjik etkinliğini inhibe etmek üzere ß-blokerler Periferik vasküler direnci arttırmak üzere α-agonistler Kardiyoinhibitör senkopta antimuskarinikler

Migren özelliklerini içeren başağrısı, bilinç kaybının uzaması, postiktal durum, inkontinans hayır evet Geçici bilinç kaybı Nöbet Migren SSS lezyonu Kardiyak inceleme normal Elektrokardiyogram normal evet hayır Ailede ani ölüm Eksersiz ile ilişkili Yaralanma ya neden olan ani senkop evet Kardiyak etiyoloji: Yapısal kalp hastalığı Aritmi hayır Anormal glukoz Anormal hematokrit Pozitif idrar HCG evet Hipoglisemi Anemi Gebelik hayır

Ayağa kalkma ile birlikte kan basıncı ve kalp hızında ortostatik değişiklik hayır evet Toksik madde alımı Ortostatik hipotansiyon evet hayır İntoksikasyon Olay öncesi ve sırasında anormal solunum paterni evet hayır Hiperventilasyon Katılma Göz kararması, sersemlik, bulantı, terlemeyi içeren prodromal dönem evet hayır Vazovagal senkop Konversiyon

Teşekkür ederim… semra.kurul@deu.edu.tr