Başağrısı hastasına yaklaşım A.Koçer-2014

Ağrı nedir? “Gerçek ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili olan ya da böyle bir hasarla tanımlanabilen hoş olmayan duysal ve duygusal deneyim” International Association for the Study of Pain (IASP) Ağrı nedir? Uluslararası Ağrı Çalışması Birliği ağrıyı gerçek ya da potansiyel doku hasarıyla ilişkili olan ya da böyle bir hasarla tanımlanabilen hoş olmayan duysal ve duygusal deneyim olarak tanımlamaktadır. Ağrı her zaman subjektiftir. Her birey ağrıyı yaşamının erken dönemlerindeki deneyimlerine dayanarak ifade etmeyi öğrenir. Referans: IASP Pain Terminology. http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section= Pain_Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728#Pain, 12.2.2007. IASP Pain Terminology. http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section= Pain_Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728#Pain, 12.2.2007.

Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır. «Aşk ve ağrı» Sedare dolorem opus divinum Herşey bir ağrıdır. Doğum ağrıdır, hastalık ağrıdır. Yaşlılık ağrıdır. Ölüm ağrıdır. Sevdiğinden ayrılmak ağrıdır, nefret bile ağrıdır. Vücutta kontrol altına alınması zor iki duygu vardır. «Aşk ve ağrı»

*the joint commission on accreditation of healthcare organization Vital Bulgular Vücut Sıcaklığı Nabız Solunum Kan Basıncı Ağrı *the joint commission on accreditation of healthcare organization

Ağrı ve ilişkili hastalıkların sıklığı Romatzimal hastalıklar ve Gut <%1 (RAED, 2011) Myofasiyal ağrı %2-7 Eklem/ dik AĞRI…(1990-2012, Sağlık personeli) Boyun (%45) Omuz (%40) Sırt (%35) Bel (%40) TME problemi / Yüz ile ilişkili ağrı %33 (En az 1 semptom) Migren %3-26 (Türkiye %8-25 Kadın) GTB %40 ABD %5-75 (Doğu-Batı Avrupa) %20 (Orta Avrupa, Latin America) %5 (Türkiye, 2012 J of Facial Pain) %80

Kronik Ağrı Bir Hastalıktır Kronik ağrılara bağlı olarak yılda 700 milyon iş günü kaybı 60 milyar dolar zarar meydana gelmektedir.

Toplam ilaç ve dayanıksız tıbbi tüketim malzemesi HARCAMASI (Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları Araştırması) 1999-2000: 2 katrilyon 763 trilyon TL (4,4 milyar ABD Doları) 2005: 13 milyar 248 milyon YTL (9,8 milyar ABD Doları) 2006: 13 milyar 800 milyon YTL (9,5 milyar ABD Doları) olarak gerçekleşmiştir (IMS Health Data,2005/2006)

En Çok satılan İlaçlar: Dünya 1. Kalp-damar % 19.3 2. Santral SS % 15.8 3. Metabolik % 15.3 4. Antibiyotik % 9.9 5. Solunum S. % 9.3 Türkiye 1. Antibiyotik % 19.0 2. Ağrı kesici % 12.0*** 3. Romatizma % 11.0 4. Soğuk algın. % 8.6 5. Vitamin % 7.3

> %50 2 KİŞİDEN 1’İ GEREKSİZ İLAÇ KULLANMAKTADIR

AKILCI İLAÇ KULLANIMI “Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri” (1985, Nairobi, DSÖ) Doğru tanıya dayanmak. Uygun ilacı seçmek; gereken dozunu, uygun yoldan ve tedavi san ’atı ile sunmak ve yeterli süre kullanmak. Tedavi başarısını değerlendirmek; yan etkileri ve hastanın uyumunu izlemek. Birden çok ilaç kullanılacaksa etkileşimlerini değerlendirmek. Tasarlanan tedavinin gerçekleşe bilirliğini ve maliyetini dikkate almak.

ETKİLEYEN FAKTÖRLER… Yaş Daha çok ilaç tüketen Metabolizması yavaş İlaç toksisitesi (x7) Eşlik eden risk faktörleri (KC veya Böbrek problemi varlığı)

Doğru TANI Doğru İLAÇ Doğru TAKİP

Doğru TANI

Nöropatik ve nosiseptif ağrı Ağrı sınıflandırması Ağrı öncelikli olarak akut ve kronik olmak üzere sınıflandırılır. Akut ağrı genellikle nedeni bilinen, kısa süreli, özellikleri kolayca tanımlanabilen ve altta yatan neden ortadan kalkınca iyileşen ağrıdır. Kronik ağrının ise genellikle nedeni bilinmez, en az 3 ay sürer, altta yatan nedenin yanı sıra ağrının da tedavi edilmesi gerekir. Akut ve kronik ağrı farklı formatlarda ortaya çıkar; bunlar nosiseptif, nöropatik ve ikisinin bileşimi olan mikst ağrılardır.1 Nosiseptif ağrı kırıklarda, cerrahi girişimlerden sonra, akut inflamatuar durumlarda oluşan akut ağrıya verilen isimdir. Ancak özellikle romatoid artritte oluşan kronik inflamatuar ağrı istisnai bir durum oluşturur.1 Nosiseptif ağrılar tipik olarak iyi lokalize, sabit, sıklıkla batıcı nitelikte olan ağrılardır.2 Nöropatik ağrı ise diyabetik polinöropati, postherpetik nevralji, trigeminal nevralji, polinöropati ve disk hernisi gibi durumlarda sinir sisteminde hasar oluşması sonucunda ortaya çıkar. Nöropatik ağrıda yanma, karıncalanma, uyuşma, elektrik çarpması gibi ağrılar oluşabilir; temas veya ısıya duyarlılık artışı olabilir.1 Hem primer hasar hem de sekonder etkilerin bileşimiyle oluşan ağrıya ise mikst ağrı adı verilir. Popülasyon yaşlandıkça bu tip sorunlar artış göstermektedir.1 Referanslar: 1. Nicholson BD. Neuropathic pain: New strategies to improve clinical outcome. http://www.medscape.com/viewprogram/3765_pnt, 12.2.2007. 2. The Richeimer Pain Update. http://www.helpforpain.com/arch2000dec.htm, 12.2.2007. 1. Nicholson BD. http://www.medscape.com/viewprogram/3765_pnt, 12.2.2007 2. The Richeimer Pain Update. http://www.helpforpain.com/arch2000dec.htm, 12.2.2007. 3. Hainline B. Psychiatr Clin N Am 2005;28:713-35.

Başağrısı

Başağrısı tanımlama - 1

Başağrısı yaklaşım - 2 Yeni başlayan Karakter değiştiren Yaşanan ‘EN KÖTÜ’ Kırmızı göz varlığı Tek taraflı göz bulguları Romatizmal şikayetlerin eşlik etmesi KİBAS bulgularının varlığı Rinosinüzit semptomları (>7 gün) TETKİK BT (Akut) ve MR (Subakut-Kronik) LP Glokom açısından göz konsültasyonu ESR, CRP, Hemogram

Başağrısı ! Doğru tanı -Migren ? GTB ? KİBAS ? Kitle ? Doğru ilaç -Anti-enflamatuvar ? Triptan ? Steroid ? Diazomid ?

Akut migren tedavisi

Genel prensipler İlacın etkisini gözlemek (2 saat) Doz ayarı yapmak (Etkili dozlar) 1-2 defa denedikten sonra vazgeç (FAYDA?) Aynı gruptan farklı ilaçlar dene Örn.2 triptan Ergo ve triptanları aynı gün içinde kullanma Yan etkilerin gözlenmesi NSAID ler ağrı gelmeden alınmalı ERGO türevleri veya triptanlar ağrı geldikten sonra Mide şikayeti olanlarda ibobrufen, naprosyn Uzun etkililer kurtarma ilacı olarak tercih edilmeli Steroid (60 mg), Valproat i.v. Opiatlar ve Fiorinal (Kafein, Aspirin, Butalbital)

Damar daraltıcı ilaçlar Ergot Deriveleri: ucuz deneyiminin fazla olması !!! etkili doz hakkında kesin bir bilgi yok !!! rebound baş ağrısı DHE, yalnız başına intravenöz 1 mg (%23), metoklopramid (%73) veya hidroksizin (%93) ile birlikte kullanımında belirgin ağrı azalması yapar. Baş ağrısını 30 dakikada %27, 4 saatte %70 hastada ortadan kaldırır. HT, Göğüs ağrısı, Mide bulantısı Triptanlar: 5-hidroksitriptamin agonistleri fiyatlarının yüksek oluşu HT, kardiovasküler hastalık durumunda kullanma bulanti ve ışığa duyarlilik gibi semptomlarin tedavisinde Ağrı anında alın*** Migren atakları sırasında bir çok ilacın oral emilimi gecikir. Bu nedenle non-oral yolların kullanımı önemlidir: nazal spreyler, suppozutuarlar, eritme tabletler, enjeksiyonlar gibi. Ancak, çoğu hasta (%80) oral alımı tercih eder.

Önemli ! Uzun süreli ilaç kullanımı ağrıyı kronikleştirir. Haftada 2-3 günden fazla ilaç alımı durumunda baş ağrısı günlüğüne de bakılarak farklı tedavi yöntemleri (koruyucu) kullanılmalıdır. Migren ataklarının şiddetinin ve ilaçlara yanıtın her atakta farklı olabileceği hatırlanmalıdır. Bu yaklaşımla aynı hastanın bir atağı tek ilaca yanıt verirken, bazı ataklar bir çok ilaca yanıt vermeyebilir.

Hangi hastalar migren profilaksisine ihtiyaç duyar ? >3 ay >4 atak Şiddetli atak Komplike migren

Migren proflaksisi

Başağrısı – Genel prensipler HEDEF: Şiddetini ve sıklığını (<4 gün / ay) azaltmak Günlük yaşama ait düzenlemeler: Stres , Uykusuzluk, Açlık, Yorgunluk, Egzersiz Beta blokerler içinde “Propranolol” dışındakiler etkili değil Gabapentin, Lizinopril, Verapamil ??? Riboflavin, CoEnzim Q, Butterbur (+) Mg, TENS, Akupunktur, Masaj (?) Memantin Aspirin (80 mg) *** Auralı migren olgularında

Botox >3 ilaç yanıtsız GTB, Migren Migren (>15 gün, >4 saat) 2 uygulama sonucu (-) ise devam etme

Rebound / Analjezikle ilişkili başağrıları En az 3 ay süreyle >15 gün >10x Ergo/Triptan >15x NSAID Hastaların 4-6 haftalık süreçte tedaviye uyum için ikna edilmeleri önemlidir Prednisolone (60-100 mg ?)

Basit analgezikler 15, diğerleri 10 günden fazla kullanıldığında

Gerilim türü başağrısı Antienflamatuvarlar Parasetamol gibi basit ağrıkesiciler (?) Steroidler 2.seçenekler; +Kafein Triptans, kas gevşeticiler, opiatlar (-) EFNS 2010 Koruyucu tedaviler: (Kronik günlük başağrısı) Nedene ve niçine bağlı olarak değişir TCA, Mirtazapine, Venlafaxine

DOĞRU İLAÇ

1. Non-steroid anti-enflamatuvarlar Bu sistemin ilk basamağı en hafif şiddetteki ağrının tedavisine yönelik ilaçları içerir Aspirin, Parasetamol, İbuprofen ağrıkesici , ateş düşürücü kan seyreltici etkisi (kalp ve bayin krizine karşı koruma) ÖNEMLİ OLAN DOZ (Yüksek doz!) TAVAN ETKİSİ (600-1300 MG)

İlaç etkileşimleri Cefamandole Cefoperazon e (cefobid) Cefotetan Heparin Plicamycin (mitramisin) Valproic asit ile birlikte kullanım kanama riskini artırır Alkol Kortikosteroid Kortikotropin Potasyum tabletleri ile birlikte kullanım gastrik yan etkileri artırır Cyclosporin Digitalis Lithium Methotrexate Phenytoin ile birlikte kullanım kan düzeylerini dolayısıyla yan etkilerini artırır

Hastalıklar ve NSAİ ilaçlar Anemi Astım Epilepsi Kardiyak hastalıklar Hipertansiyon Böbrek taşı Trombositopeni ve lökopeni Mental hastalık Parkinsonizm Polimyaljika romatika Porfiri Temporal arterit NSAİ ilaçlar bu rahatsızlıkarı artırıcı etki yapar Alkol bağımlılığı Kanama sorunları DM Hemoroid KC hastalıkları Böbrek hastalıkları SLE Sigara kullanımı ile NSAİ ilaçların yan etkileri artabilir

2. Opiatlar Tolerans ve addiksiyon etkileri var Afyon türevi (Doğal, Yapay, yarı doğal) Opiofobi önemli bir problem Tolerans ve addiksiyon etkileri var Standart opioid : morfin Sempatik blok oluşturmazlar Tavan etki (ceiling effect) yok Doz sınırsız arttırılabilir.

3. Sekonder (Adjuvan) Analjezikler Primer olarak analjezik değildirler Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır.

Adjuvan analjezikler Antidepresan; düşük doz; antikolinerjik etkilere duyarlılık artar (kabızlık, idrar ret vs) Antikovülsanlar; karbamazepin; fenotoin;düşük doz, kemik iliği depresyonu, denge bozukluğu, KC yetm., vs Nöroleptikler; düşük doz, sedasyon, kabızlık, ortostatik hipotansiyon, EPS bulguları Benzodiazepinler; Yaşlılarda yarı ömrü artar, sedasyon, sersemlik, paradoks olarak ağrıda artış Kortikosteroidler; DM dikkat, enfeksiyona karşı direnç azalması, HPA supresyon

4. Damar daraltıcı ajanlar Ergo türevleri Triptanlar ***Bağımlılık, Serebrovasküler / Koroner arter hastalığı

Ağrı tedavisinde başarı için Birincil başağrısı tanı kriterlerini bilmek İkincil başağrısını tanımlayabilmek Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın Etkin doz 2 saat içinde ağrıyı kesmek İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın

Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin Akut çekilme ve doz aşımından kaçının Yeterli sürede kullanmak (6-12 ay)

Ağrısız mutlu günler dileğiyle !