“Beyin Ölümü” Dr.Lütfi TELCİ Yoğun Bakım Bilim Dalı Anesteziyoloji AD İstanbul Tıp Fakültesi

Özellikle vücutta tek olan organların alınması, ancak insanın ölmüş sayılmasına bağlıdır (MK. Md.580,581) Bu nedenle ölümün tanımlaması ölüm anının belirlenmesi gereği vardır

Transplantasyon (kadavradan) bu süreçten yararlanır Ölüm anlık bir olay değildir Ölüm bir süreçtir Transplantasyon (kadavradan) bu süreçten yararlanır

Ölüm imgesi, aşamalardan geçerek günümüzdeki anlamına yerleşmiştir

Altay Türklerinde, Ruhun solunumla bir olduğu (yaşamsal nefes) ölüm………… “ruhun bedenden çıkması” Altay Türklerinde Ölüm Jean-Paul Roux- Aykut Kanancıgil (Kabalcı Yayınevi-1999)

Tükenmenin ve hastalığın hayaletleri ile savaşan XIX. Yüzyıl Doktoru Hastayla ölüm arasında duran XX. Yüzyıl Doktoru Hastanede yoğun bakım altında ölüm XX.-XXI. Yüzyıl Doktoru Ölüme karşı ölüm Ivan ILLICH Cogito-sayı 40, 2004

Ölümün tanımlanması “geri dönüşümsüz” Dolaşım Solunum “YB öncesi” Tüm beyin Beyin sapı “YB sonrası” Fonksiyon kaybı

1968 “Ölümün adı” Beyin ölümü kavramı ile birlikte, etik ve hukuksal yeni açılımlara gereksinim duyulmuştur Gereksinimler artarak devam etmektedir

1894 Horsley Beyin tümörü hastalarda ICP artışına bağlı “hasta yatağında ölü olarak bulundu, solunum durmuş, kalp çarpmaya devam ediyordu” “ölümden sonra kalp çalışmaya devam eder”

1901 Cushing Gerçek ölüm meydana geldikten sonra kalp bir müddet çarpmaya devam eder

Biyoloji Bakımından Ölüm ve Baka İ.Ü. Konferansları 1939 1938 Alfred Heilbronn “vücudun ölümü ile bunu teşkil eden aksamın ölümü arasında kısa veya uzun bir fasıla mevcuttur” Biyoloji Bakımından Ölüm ve Baka İ.Ü. Konferansları 1939

1939 Hans Winterstein “alelade telakkiye göre ölüm ani vukua gelen bir hadisedir” “ Hekim ölümün vukuunu tespit ettiği zaman, uzviyetin %90’nın dan fazlası henüz canlıdır veya münasip tedbirlerle canlanabilir ve az çok normal faaliyette bulunabilirler. O halde ölüm nedir? Mutad şekilde ilk olarak ölen Merkezi Cümlei Asabiyedir. Bu uzuv faaliyetten kaldığı zaman bütün uzviyeti bihakkın ölmüş telakki edebiliriz” Ölümün Fizyolojisi İ.Ü. Konferansları 1940

1954-55 Yoğun-bakım servislerinin kuruluşu 1959 1954-55 Yoğun-bakım servislerinin kuruluşu 1959 Mollaret “Coma depasse” Derin koma Spontan solunum yok Hiçbir refleks yok Poliüri Noradrenaline bağımlı tansiyon EEG- düz çizgi Ventilatör kapatılırsa / noradrenalin verilmezse hasta ölüyor

1963 G Alexandre kriterleri Komple bilateral mydriyazis Tüm reflekslerin alınamaması Mekanik ventilasyon kapatıldıktan sonra 5 dak. spontan solunum yok Noradrenaline  rağmen kan basıncının düşmesi Düz EEG Ağır Kafa Travmalı Hastalarda Donör- böbrek

“kardiorespiratuvar ölüm” 1962 J.Murray Böbrek 1963 T.Starzl Karaciğer 1963 JD.Hardy Akciğer Kadavra (donör) Ölümün adı “kardiorespiratuvar ölüm”

1967 Bernard Kalp Kadavradan ilk kalp transplantasyonu 18 gün Kadavradan ikinci kalp transplantasyonu ( Dr. Philip Blaiberg) 18 ay resmi olmayan beyin ölümü?

1968 Harvard Tıp Fakültesi Ad Hoc. Komitesinin Sonuç bildirgesi- JAMA- Ağustos 1968 “Beyin Ölümü”

Beecher - yorumu “hangi düzeyde olursa olsun ölüm kelimesi kullanıldığında, aslında göreceli bir karar alınmaktadır. Kalp ölür, saçlar uzamayı sürdürür. Beyin ölür, kalp çalışmaya devam edebilir…” gibi, örnekler ileri sürülebilir. İhtiyaç duyulan ise, beynin artık fonksiyon görmediği geri dönüşümsüz düzey anının saptanmasıdır. Saptamanın en yararlı yönü, beyin ölmüş olmasına rağmen, yararlı olabilecek diğer organların hala var olduğunun bilinmesinde yatmaktadır

1968 Dr. Kemal Beyazıt ilk kalp transplant donör -yaşama ihtimali olmayan çok ağır hasta- 1968 Dr. Siyami Ersek ikinci kalp transplant donör- “Coma depasse” – Dr. Cemalettin Öner resmi olmayan ilk beyin ölümü

1979 1982 Organ ve doku alımı ile ilgili kanun Tarihi:29.05.1979 Sayısı:2238 R.G. Tarihi:03.06.1979 R.G. Sayısı:16655 Kanunun yeniden düzenlenmesi Tarihi:21.01.1982 Sayısı:2594 1982 Dr. Mehmet Haberal

Tüm ölümlerin % 80’ni hastanelerde Hastanelerdeki ölümlerin % 20’si yoğun bakımlarda

Yoğun-bakım servisi Hasta kurtarmak Yoğun-bakım hekimi Kuruluş amacı Varoluş nedeni Ölümü düşün Ölümü organize et Ölümü iyi hale getir

Beyin ölümü tanısına girmeden önce cevaplandırılması gerekli sorular? Beyin ve/veya beyin sapını içine alan beyin hasarı geri dönüşümsüz olmalı, Hastanın vücut ısısı 32oC den fazla olmalı, (hipotermi elimine edilmeli) İntoksikasyon ve/veya zehirlenme olasılığı bulunmamalı, Kas gevşeticiler, anestezik ilaçlar veya sedatif ilaçların kullanılmadığına ilişkin net bilgi olmalı, Ağır endokrin, elektrolit ve asit-baz bozukluğu gibi, tanıda karmaşaya yol açacak medikal tablolar bulunmamalı,

Tanımlamaya geçmenin üç koşulu Geri dönüşümsüz koma Beyin sapı reflekslerinin alınamaması Apne

Beyin ölümünü saptamak Hasta yatağında test edilebilecek başlıca beyin sapı refleksleri Apne testi Beyin ölümünü saptamak için yapılması gerekli testler: Bütün beyin sapı refleksleri yoktur Pupillalar fikse ve çeşitli güçlerdeki ışığa cevap yoktur Korneal refleksler yoktur Vestibulo-oküler refleksler yoktur Ağrılı uyaranlara hiçbir motor cevap yoktur Havayolunun aspirasyonlarına karşı hiçbir gag refleksi yoktur Apne testi- kateterle sağlanan oksijen ile apneik oksijenasyona eşliğinde, PaCO2’nin yükselmesine (PaCO2>50mmHg) izin verilmesine karşın herhangi bir solunum hareketinin olmadığının görülmesi ile apne testine cevap alınamadığı saptanır

Pratik bilgiler Ağrılı uyaranlar Servika-oküler refleks Kalorik test- Tırnak yatağı Supra orbital bölge Temporomandibular ekleme Servika-oküler refleks servikal hasarı olmayan hastalarda Kalorik test- timpanik membran delik olsada yapılabilir Gag refleksi + derin aspirasyon + dil basacağı entübasyon tüpü oynatılmaz Apne testi Morbid obez KOAH yapılamaz

Şüpheli durumlarda Doğrulayıcı testler mutlak yapılmalıdır Anjiografi Transkraniyal doppler EEG Scan testler- PET Somatosensoryal evoke potansiyel test

Çocuklarda 7 gün-2 ay- en az 48 saat ara ile 2 nörolojik muayene, EEG 2 ay- 1 yıl- 24 saat ara ile nörolojik muayene, EEG 1 yıl ve üstü- 12 saat ara ile nörolojik muayene, EEG

Saptanan beyin ölümü Organ bağışı Yürürlükteki kanun

Yoğun bakım ekibi ölümü bildirdikten sonra, organ bağışı isteği yapılmalıdır

Bağış isteğine olumsuz cevap gelirse, Yürürlükteki kanun, hekimin saptadığı ve bildirdiği ölümü, “ölüm” olarak kabul etmiyor

a) Derin tendon reflekslerinin alınması, ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİ 1 Haziran 2000 Tarih ve 24066 Sayılı Resmi Gazete (*) 07.03.2005 Tarih ve 25748 Sayılı Resmi Gazete Tanım : Beyin ölümü klinik bir tanıdır ve beyin fonksiyonlarının tam ve irreversibl kaybıdır. Irreversibl komanın temel bulguları : I) Beyin ölümüne karar vermek için komanın aşağıdaki nedenlere bağlı olmaması, a) Primer hipotermi, b) Hipovolemik ya da hipotansif sok, c) Geriye dönüşüm sağlayabilecek intoksikasyonlar (barbitürat ve diğer sedatifler, depresan ve narkotik ilaçlar) ile metabolik ve endokrin bozukluklar, II) Bilincin tam kaybı, III) Spontan hareketin bulunmaması. Aşağıda bulunan durumlar beyin ölümü tanısını ekarte ettirmez. a) Derin tendon reflekslerinin alınması, b) Yüzeyel reflekslerin alınması, c) Babinski refleksi alınması , d) Solunum benzeri hareketler alınması, (omuz elevasyon ve adduksiyonu, önemli tidal volum değişikliği olmaksızın interkostal genişleme) e) Patolojik fleksiyon ve ekstensiyon cevabi dışındaki spontan ekstremite hareketleri, IV) Ağrılı uyaranlara serebral-motor cevap alınamaması, V) Spontan solunum bulunmaması, VI) Beyin sapı reflekslerinin tamamen kaybolması, a) Beyin ölümünde pupiller parlak ışığa yanıtsız ve dilatedir (4-9 mm) b) Kornea refleksi yokluğu, c) Vestibulo-oküler refleks yokluğu, d) Okülosefalik refleks yokluğu, e) Feringeal ve trakeal reflekslerin yokluğu, VII) Apne testi :

Beyin ölümü tanısı konan hastalarda * Daha önce tanısı konulmuş bir nedenle hasta irreversibl koma tablosuna girmişse en az 12 saat, etyolojisi bilinmeden gelişen tablolarda en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir. * Klinik beyin ölümü tanısı almış hastalarda, hekimler kurulunun uygun göreceği bir laboratuar yöntemiyle beyin ölümü teyit edilmelidir. * Hasta yakınına beyin ölümü deklare edildikten sonra hastaya uygulanan tıbbi destekler kesilebilir. * Hasta yakınına beyin ölümü deklare edildikten sonra yasam desteğinin kesildiği durumlar: 1- Hastanın organ veya organlarının transplantasyon için kullanılmasına hasta yakınının izin vermesi, 2- Hasta yakınlarının yasam desteğinin kesilmesine izin vermesidir.