Koroner Arter Bypass Cerrahisi ve Endikasyonları Prof. Dr. Gökhan İPEK İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD

Başlıca koroner arterler LAD: Sol ventrikül ön duvar, septum 1/3 ön duvar Cx: Sol ventrikül lateral duvar, sol atriyum RCA: Sağ ventrikül, septum 2/3 posterior, sağ atriyum, SA ve AV node

Koroner ateroskleroz

Koroner anjiyografi Sol sistem (LAD ve Cx) Sağ sistem (RCA)

Sol ana koroner arter hastalığı

LAD (left anterior descending) hastalığı

Circumflex hastalığı

RCA (Right coronary artery) hastalığı

Tarihçe 1876, Adam Hammer 1910, Alexis Carrel 1953, John Gibbon Kalp krizi, koroner arterlerin en azından birinin tıkanması sonucu oluşur 1910, Alexis Carrel Koroner bypass cerrahisi yapılarak, kalp krizinden korunulabilir. 1953, John Gibbon Kalp-akciğer makinesinin keşfi

Vineberg operasyonu LİMA ve/veya RİMA kullanılarak yapıldı Greft, myokardın içine gömülüyordu 1945, Kanada İlk olarak köpeklerde, deneysel 1950, İnsanlarda yapılmaya başlandı 1950-1975 Dünya çapında 20000 hastada uygulandı

1969 yılında Vineberg operasyonu uygulanmış olan hastanın 1999 yılında yapılan koroner anjiyografisi

İlk koroner bypass operasyonu 1960 USA, Dr. Goetz RIMA-RCA, anastomotik cihaz (tantalyum stent) yardımı ile Hasta 9 ay sonra kaybedildi 1964, Rusya (SSCB), Dr. Kolessov Ao-SVG-LAD Koroner arterlerin yama ile genişletilmesi LMC patch plasty, Cleveland Clinic

Günümüzdeki modern kalp cerrahisinin başlangıcı, 1967 Dr. Rene Favaloro, Cleveland Clinic Ao-SVG-LAD koroner bypass 1970, LİMA, RİMA, GEA, Radial, SVG 1973 MİDCAB 1991 Off-pump 1995 Off-pump stabilizatörleri 2001 Robotik cerrahi

Koroner bypass endikasyonları Anatomik endikasyonlar Stenoz >%50 olmalı 3D %75 demek Sol ana koroner arter hastalığı Üç damar hastalığı Bozulmuş ventrikül fonksiyonu Anginadan kurtulmak için Tek damar hastalığı LAD dışı tek/iki damar hastalığı Klinik endikasyonlar Kronik angina pektoris Anstabil angina pektoris Akut miyokard enfarktüsü Intrakoroner girişimlerde başarısızlık olursa PTCA Stent Hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler

Koroner bypass kontrendikasyonları Anatomik kontrendikasyonlar 1 mm’den küçük koroner arterler ? Tam tıkalı ve içi aterom ile dolu koroner arterler LAD dışı koroner arter hastalığı (nisbi kontrendikasyon) Klinik kontrendikasyonlar EF < %25 Pulmoner hipertansiyon (PAB>50 mmHg veya sistemik basıncın 2/3’ünden fazla olması) Canlı dokunun bulunmaması – iskemik kardiyomyopati

Tedavi Kılavuzlarındaki ACC/AHA Formatı Klas I : Uygulanan tedavi veya girişimin faydalı, kullanışlı ve etkin olduğunu gösteren veriler ve/veya genel fikir birliği. Klas II : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlılığı/ etkinliği hakkında çelişkili veriler ve/veya fikir ayrılıkları. Klas IIa; Veriler / fikirler, tedavinin etkin / kullanışlı olduğu yönünde ağır basıyor. Klas IIb; Kullanışlılık/etkinlik, veri/fikirlerle daha az desteklenmiştir. Klas III : Uygulanan tedavi veya girişimin kullanışlı/etkin olmadığı ve hatta bazı vakalarda zararlı olduğu yönünde veriler ve/veya genel fikir birliği.

Asemptomatik veya Hafif Anginalı Hastalarda CABG Endikasyonları Klas I Önemli LMC darlığı. LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık. Üç damar hastalığı. (LVEF <%50 olan hastalarda surviye olan faydası daha büyüktür.) ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999

Asemptomatik veya Hafif Anginalı Hastalarda CABG Endikasyonları Klas IIa - Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.* Klas IIb - Proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.† * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi var ve/veya LVEF <%50 i bu klas I endikasyondur. † Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.

Stabil Anginada CABG Endikasyonları Klas I Önemli LMC darlığı LMC eşdeğeri: Proksimal LAD ve proksimal Cx arterde ciddi (%70) darlık Üç damar hastalığı (LVEF < %50 ise surviye olan faydası daha fazladır) Önemli proksimal LAD darlığını içeren 2 damar hastalığı + LVEF<%50 / noninvazif testlerle dökümante edilebilen iskemi. Ciddi proksimal LAD darlığı olmaksızın geniş bir alanda canlı miyokard dokusu ve noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri saptanan 1 veya 2 damar hastalığı. Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina varlığında kabul edilebilir risk ile cerrahi yapılabilir. Eğer angina tipik değil ise iskeminin objektif bulguları ortaya konulmalıdır. ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999

Stabil Anginada CABG Endikasyonları Klas IIa Proksimal LAD darlığı şeklinde 1 damar hastalığı.* Önemli proksimal LAD darlığı olmayan ancak noninvazif testlerde dökümante edilebilen ve orta miktarda canlı miyokard alanı içeren 1 veya 2 damar hastalığı. * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur. ACC/AHA Guidelines for CABG Surgery, JACC Vol.34,No.4,1999

Stabil Anginada CABG Endikasyonları Klas III Önemli proksimal LAD darlığı olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı olan, ancak muhtemelen miyokard iskemisine bağlı olmayan hafif semptomlu hastalar veya yeterli medikal tedavi almayan ve (A) Sadece küçük bir alanda canlı miyokard dokusu olan (B) Noninvazif testlerle dökümante edilebilir iskemisi olmayan hastalar. Borderline koroner darlıklar (LMC’den farklı lokalizasyonlarda %50-60 darlık) ve noninvazif testlerde dökümante edilebilir iskemi olmaması. Önemsiz koroner darlıklar (<%50 çap daralması).

LV Fonksiyonu Kötü Hastalarda CABG Endikasyonları Klas I Önemli LMC darlığı. LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık. Proksimal LAD darlığını içeren 2 veya 3 damar hastalığı. Klas II Önemli miktarda canlı, kontraktil olmayan, revaskülarize edilebilir miyokard dokusu olan LV fonksiyonu bozuk hastalar. Klas III LV fonksiyonu kötü, intermittan iskemi bulgusu olmayan ve revaskülarize edilebilir önemli miktarda canlı miyokard bulgusu olmayanlar

UAP / Non-Q Mİ’de CABG Endikasyonları Klas I Önemli LMC darlığı. LMC eşdeğeri: proksimal LAD ve proksimal Cx arterde önemli (%70) darlık. Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi. Klas IIa Proksimal LAD darlığını içeren 1 veya 2 damar hastalığı.* Klas IIb Proksimal LAD lezyonu olmaksızın 1 veya 2 damar hastalığı.† * Noninvazif tetkikler ile dökümante edilmiş yaygın iskemi varlığında ve/veya LVEF <%50 ise bu klas I endikasyondur. † Noninvazif testlerde yüksek risk kriterleri ve geniş alanda canlı miyokard dokusu mevcut ise bu klas I endikasyondur.

ST- Segment Elevasyonlu (Q-Dalgalı) Mİ’de CABG Endikasyonları Klas I Yok Klas IIa Maksimal cerrahisiz tedaviye cevap vermeyen iskemi/infarktüs Klas IIb Başlangıç infarkt alanı dışında canlı miyokard dokusuyla uyumlu koroner darlığı olan ilerleyici LV pompa yetmezliği. ST-segment elevasyonlu MI’de erken saatlerde (6 - < 12 saat) primer reperfüzyon. Klas III ST-segment elevasyonlu Mİ’de iskemi olmaksızın geç (12 saat) primer reperfüzyon.

Hayatı Tehdit Eden Ventriküler Aritmilerde CABG Endikasyonları Klas I LMC darlığı Üç damar hastalığı Klas IIa Hayatı tehdit eden ventriküler aritmilere neden olan bypassa uygun 1 veya 2 damar hastalığı. ‡ Proksimal LAD lezyonunu içeren 1 veya 2 damar hastalığı. Klas III Skar eşliğinde ve iskemi bulgusunun olmadığı ventriküler taşikardi. ‡ Aritmi eğer resusite edilmiş ani kardiyak ölüm veya sustained ventriküler takikardi ise bu klas I endikasyondur

Yetersiz PTCA Sonrası CABG Endikasyonları Klas I Ciddi risk altındaki miyokard + devam eden iskemi / hayatı tehdit eden oklüzyon. Hemodinamik kötüleşme. Klas IIa Çok önemli anatomik pozisyonda yabancı cisim. Daha önce sternotomisiz ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme. Klas IIb Önceden sternotomili ve koagülasyon sistem bozukluğu olan hastada hemodinamik kötüleşme. Klas III İskemi yok. Hedef anatomi / no-reflow durumu nedeniyle revaskülarize edememe.

Yetersiz PTCA İçin Acil CABG Endikasyonları Major koroner arterin akut oklüzyonu. Refrakter miyokard iskemisi eşliğinde suboptimal anjiyoplasti Perikard tamponadlı koroner arter perforasyonu LMC hasarı veya oklüzyonu Obstrüksiyonlu veya obstrüksiyonsuz intrakoroner yabancı cisim kalması

Daha Önce KABG’lı Hastalarda Redo CABG Endikasyonları Klas I Maksimal noninvazif tedaviye rağmen angina olması (eğer angina tipik değilse, iskeminin objektif bulguları dökümante edildikten sonra). Klas IIa Noninvazif testlerde geniş alanda miyokardı tehdit eden iskemi (+) ve by-pass için uygun distal damar(lar). Klas IIb LAD’ye yapılan LİMA greft açık, LAD dışındaki alan(lar)da iskemi var + agresif medikal tedavi ve/vaya PKG uygulanmamış.

Redo CABG Primer operasyon sonrası reoperasyonda hastane mortalitesi riski 3 kat artar. Reoperatif mortaliteyi arttıran faktörler; - Semptomların ciddiyeti veya aciliyeti - Yaş >65 - İlk ve 2. operasyon arası süre < 1 yıl - Düşük EF

En sık bypass uygulanan damarlar LAD (left anterior descending) Cx (circumfleks) RCA (right coronary artery) Adapted from BJ Harlan, et al; Manual of Cardiac Surgery

Kullanılan greftler LİMA (Left internal mammarian artery) EN SIK SVG (safen ven greft) (vena safena magna) EN SIK RİMA Radial arter Gastroepiploik arter Bazilik ven Sefalik ven Vena safena parva Lateral femoral sirkumfleks arter İnterkostal arter Dalak arteri (A. Lienalis)

LİMA LİMA Açıklık oranları 1 yıllık % 99 5 yıllık % 95 10 yıllık % 87 Genellikle LAD Diyagonal Cx

SVG Açıklık oranları Genellikle LAD dışı damarların revaskülarizasyonu 1 yıllık % 90 5 yıllık % 80 10 yıllık % 60 Genellikle LAD dışı damarların revaskülarizasyonu Cx RCA Redo CABG’de veya LIMA kötü ise LAD için de kullanılabilir Açık veya endoskopik olarak çıkarılabilir

Operasyon hazırlığı Rutin tarama Ek tetkikler Rutin biyokimya Kan sayımı Kanama zamanı, PT/INR, aPTT, PLT sayımı T3, T4, TSH Teleradyografi Tam idrar tahlili EKG Kan grubu ve yedek kan hazırlığı 2 Donör (taze kan) 4-5 eritrosit süspansiyonu 4-5 Taze donmuş plazma Koroner anjiyografi Sol ventrikülografi Karotis doppler USG LMC > 65 yaş Diyabetik hastalar Periferik arter hastalığı LVD (EF<30 olan hastalar) Miyokard perfüzyon sintigrafisi Transtorasik ekokardiyografi Ek kapak hastalığı olanlarda rutin PET KOAH hastalarında SFT BT Çıkan aort geniş ise IV kontrastlı BT

Klasik koroner bypass operasyonu Median sternotomi Greftlerin hazırlanması Sistemik heparinizasyon Kardiyopulmoner bypassa giriş Arteryel kanülasyon Venöz kanülasyon Antegrad ve retrograt kardiyopleji kanülleri Potasyumlu kan kardiyoplejisi Kross-klemp Anastomozlar Önce distal daha sonra proksimal anastomozlar Kardiyopulmoner bypasstan çıkış Protamin ile heparin nötralizasyonu Hastanın kapatılması

Atan kalpte koroner bypass operasyonu Off-pump 1990’lı yılların başında, tüm dünyada Ülkemizde, Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başlangıçta LAD, D ve RCA için Stabilizatörlerin eşliğinde tüm damarlara bypass yapılabilir

Off-pump stabilizatörü

Kalbin arka yüzeyinin revaskülarizasyonu

Off-pump CABG Avantajlar Dezavantajlar CPB ile ilgili komplikasyonlardan korunma Ödem Daha az yoğun bakım süresi Daha az hastanede kalım süresi Daha az böbrek yetersizliği Daha az solunum ile ilgili komplikasyon Dezavantajlar Koroner arter çapının > 1.5 mm olması gerekir Koroner arterler arası şantların gerekliliği Posterior duvar revaskülarizasyonu zor Tecrübe gerektirmesi Anastomoz kalitesi Tecrübeli ellerde, klasik yönteme benzer 1 (%96) ve 5 (%90) yıllık hayatta kalım süresi

Off-pump CABG adayı hastalar İleri KOAH’lı hastalar FEV1/FVC oranı %75’in altında olan hastalar Büllöz akciğer EF< % 30 olan, LAD’si tam tıkalı ve retrograt dolum gösteren hastalar Diyaliz bağımlısı hastalar Ek hastalığı olan hastalar Abdominal aort anevrizması Karotis arter hastalığı 1-2 damar koroner arter hastalığı İleri yaş Asandan aortası ileri derecede kalsifik hastalar (porselen aort)

Distal anastomoz Hedef arterde insizyon (arteriotomi) yapılır Anastomoz devamlı (continuous) teknik ile 7/0 veya 8/0 polipropilen dikiş ile yapılır

Anastomoz tipleri Genellikle 3 çeşittir Uç uca (end to end) Uç yan (end to side) Yan yana (side to side)

Bitmiş bir koroner bypass operasyonu

Erken Olaylar Pozitif Hastaların %90’ında anginadan kurtulma 5 yıl sonunda %80 anginadan kurtulma 1 yıllık hayatta kalım %95 Düşük restenoz riski Negatif 2-3 gün yoğun bakım 7-10 gün hastanede kalım 2-4 ayda tam iyileşme %5-10 postoperatif komplikasyon Kanama %1 Böbrek yetersizliği %1-3 Stroke %2 Depresyon %10-30 ? Enfeksiyon %5

Uzun dönem sonuçlar Hayatta kalım açısından bilinen tedavilerin en güvenlisi Medikal PTCA Düz metal stent İlaç kaplı stent 10 yıllık yaklaşık % 70, 15 yıllık % 60 Yeniden tedaviden bağımsızlık Hedef damar revaskülarizasyonu en az olan tedavi Günümüzde elektif ameliyat mortalitesi <%1 !!