HİPERÜRİSEMİ VE GUT TEDAVİSİ Doç. Tbp. Bnb. Salih PAY GATA Romatoloji BD

Tedavinin Amacı Antiinflamatuvar tedavi Profilaktik tedavi Hızlı ve güvenli bir şekilde ağrının giderilmesi Profilaktik tedavi Atakların önlenmesi Antihiperürisemik tedavi Tofus oluşumunun önlenmesi Destrüktif artropati oluşumunun önlenmesi Ürolitiazisin önlenmesi Olası böbrek parankim hastalığının önlenmesi

Tedavide Genel Prensipler HT, Obezite, Hiperlipidemi ve alkol kullanımı ile bir. Diyet: İdeal kilonun sağlanması Protein içeriğinin azaltılması Alkol alımının azaltılması İlaçlar: Diüretikler, Cyc-A Akut ataklarda etkili ilaçlar hiperürisemiye etkisiz Akut atakta antihiperürisemikler etkisiz Daha önceden başlanmışsa devam edilir!

Antiinflamatuvar Tedavi: Genel NSAİİ: Özellikle erken dönemde başlanırsa etkili Kolşisin: NSAİİ tolere edemez ise Kortikosteroidler: NSAİİ ve Kolşisin kontrendike Oral alamıyorsa: İntraartiküler kortikosteroid İM ACTH İV Kolşisin

Antiinflamatuvar Tedavi: NSAİİ İlk tercih NSAİİ (indometazin?) Uzun etkili ve yan etkisi az olan nabumeton, COX-2 inh Aspirin: Düşük doz: ÜA retansiyonu Yüksek doz: Ürikozüri Tavsiye edilen maksimum doz ile başlanır Semptomların kaybolması ile 48 saatte kesilir Aktif peptik ülser, antikoagulan tedavi kontrendike BY ve renal kan akımı bozukluğu varsa dikkatli

Antiinflamatuvar Tedavi: NSAİİ İndometazin 4x50, 4x25 mg İbuprofen 3x800, 3x400 mg Diklofenak 3x50, 3x25 mg Naproksen 3x750, 3x250 mg Sulindak 4x200, 4x100

Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin Nötrofillerin inflamatuvar fonksiyonlarının inhibisyonu ; Artmış nötrofil adezyonunun inh. Kristallerin ind. tirozin kinaz aktivasyonunun inh. Kristallerin ind. PLA-2, PLAP ve LTB4 salınımının inh. Mediatör salınımı (İL-1, Kemotaktik sitokin) selektif inh. Migrasyonun inh. Fagositozun inh. cAMP’nin artması PLA-2: fosfolipaz A2 PLAP: PLA-2 activating protein

Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin Diğer inhibitör etkiler: Makrofaj ve endotelde TNF yanıtının down regulasyonu Mast hücrelerinden histamin salınımı

Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin Kolşisin intrasellüler konsantre olur İV uygulamadan sonra pl. düzeyi hızla düşer İlk 24 saat sonra sadece %10’u atılır 10 gün sonra lökositlerde ve idrarda saptanabilir Toksisiteyi 7-10 gün sonraki kümulatif doz belirler Enterohepatik sirkulasyona girer KC hast. ve ekstrahepatik safra yolları obs. toksisiteyi arttırır

Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin oral Renal ve hepatik fonk. normal ise 0,5 mg/saat Tedavi ne zaman kesilir? Ağrı ve inflamasyonda belirgin düzelme GİS toksisitesi: Bulantı, kusma, diare, abd. kramp Maksimum total doz (6 mg) ulaşma

Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin İV Hızlı etki, GİS yan etkisi yok Tek doz 3 mg, günlük total 4 mg İV’den sonra 7 gün kolşisin alınmaz Hepatik ve renal yetmezlikte doz azaltılır GFR < 50-60ml/dk yarım doz, <10 ml/dk kontrendike Ekstrahepatik biliyer obs. kontrendike

Antiinflamatuvar Tedavi: Kolşisin İV SF’te sulandırılır, %5 dektsroz kullanılmaz 10-20 dakikada infüze edilir Tromboflebit ve ekstravasasyona bağlı deride soyulma Özellikle İV yanlış kullanımı ciddi toksik, hatta fatal Kİ süpresyonu, renal yet, DİK, hipokalsemi, kardiopulmoner yet, konvülziyon

Antiinflamatuvar Tedavi: Kortikosteroid ve ACTH 20-40 mg/gün 3-4 gün, azaltılarak kesilir Oral alamıyorsa İV uygulanır İntra-artikular uygulama: 10-40 mg prednizolon veya 2-10 mg deksametazon tercih edilir ACTH: 40-80 IU ilk 2 gün iki, sonra tek doz, İM uyg.

Profilaktik Tedavi Kolşisin 0,5 mg günde iki doz İndometazin 25 mg günde iki doz Profilaksi süresi? Tofüs oluşumu yoksa 6-12 ay Tofüs oluşumu varsa tofüs çözülene veya hiç çözülmeyeceği anlaşılana kadar

Antihiperürisemik Tedavi Amaç: Fizyopat: MSÜ h. dışı kristalleşmesini önlemek Klinik: ÜA < 5-6 mg/dl’nin altında tutulması Tedavide ana ilkeler: Diyet İlaçlar

Hiperürisemi ve Düzeltilebilen Faktörler Obezite Hipertrigliseridemi Düzenli alkol kullanımı Diüretik tedavi Kontrolsuz hipertansiyon Diyet purin içeriğinin fazla olması Suboptimal idrar çıkışı (<1ml/dk)

Hiperürisemi ne zaman tedavi edilmeli? Semptomatik Hiperürisemi: Gut atağı Tofus formasyonu Ürik asit taşı veya böbrek parankim hast. Asemptomatik Hiperürisemi: ÜA düzeyi E: 13 mg/dl, K: 10mg/dl’ den fazla 24 saatte idrarda 1100 mg/gün ‘den fazla ÜA atılımı RT veya KT uygulanacak hastalar

Antihiperürisemik Tedavi: Diyet Purinden fakir diyet pratik ve etkili değil Max. ÜA atılımı 200-400 mg/g, ÜA 1 mg/g azalır Diyet BY veya ilaçları tolere edemeyenlerde tercih Kötü beslenme alışkanlıkları düzeltilmeli Spesifik yiyeceklerden uzak kalınması yararlı

Antihiperürisemik Tedavi: Diyet Hayvansal kökenli proteinler: Et, tavuk eti, deniz ürünleri, KC, böbrek vb İçecekler: Alkol, bira vb Sebzeler: Bezelye, fasulye, mercimek, ıspanak

Antihiperürisemik Tedavi Ürikozürik ajanlar Probenesid: 250 x 2, 500-1000 x 2-3, max. 3 g/g Sulfinpirazon: 50 x 2, 100-200 x 3-4, max. 800 mg/g Benzbromaron Ksantin oksidaz inhibitörleri Allopürinol: ortalama 300 mg/g (100-600)

Antihiperürisemik Tedavi ALLOPURİNOL ? ÜRİKOZÜRİK İLAÇLAR ? ÜA atılımı > 800 mg/g BY (Kreatin klirens <80 ml/dk) Nefrolitiazis öyküsü (+) Hastanın yaşı > 60 Tofüs oluşumu (+) Aşırı ÜA yapımı vakaların <%10 Allopurinol aşırı yapım ve atılım boz. etkili

Antihiperürisemik Tedavi: Ürikozürik ilaçlar Zayıf organik asitler Postsekretuvar renal tubuler reabsorbsiyonu azaltırlar ÜA’in renal klirensini arttırırlar ÜA ekskresyonunda artış nefrolithiazis riskini artırır Düşük dozlarda başlama ve hidrasyon (2lt/gün) Döküntü, akut gut atağı presipitasyonu, GİS intoleransı İdrar kalsiyum ve sistin atılımını arttırır (nefrolithiazis!)

Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri Ksantin oksidazın allopurinol ve oksipurinol ile komp. inh. Oksipurinol, major metabolit ve oksidan Allopurinol/ oksipurinol, hipoksantin/ksantin yapısal analoğu Vücut sıvılarında ÜA azalır, hipoksantin/ksantin artar Sonra idrarda ÜA+ hipoksantin/ksantin miktarı azalır Purin sentezinin azalmasına bağlıdır

Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri Akut gut atağını presipite edebilir Döküntü, lökopeni, trombositopeni, diare, ilaç ateşi GİS intolerans Vaskülit İnterstisyel nefrit Allopurinol Hipersensitivite Sendromu

Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri Allopurinol Hipersensitivite Sendromu Eritematöz döküntü, ateş, eozinofili, hepatit, BY Sık değil, ancak ciddi reaksiyon Hafif BY’li hast. standart dozda ve diüretik ile Tx Mortalite yaklaşık %20-30

Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri Oral ve İV desensitizasyon Oral: 8 mikg başlayarak 30 günde 300 mg İV: 0,1 mikg int.der test, 5 dozda 15 dk 500 mikg 30 dk sonra, 50mg, 1 saat sonra 100 mg, Ertesi gün oral 300 mg Pratt ve Ball, Primer on the Rheumatic Disease, 1997

Antihiperürisemik Tedavi: Ksantin oksidaz inhibitörleri 6-Merkaptopurin ve azathioprinin KO ile metabolize İmmünosüpresif ve sitolitik etkileri artar AZA kullanılmamalı veya doz %50 azaltılmalıdır AZA Mycophenolate ile değiştirilir Alkilleyici ajanların Kİ süpresyon etkisini arttırır Ampisiline bağlı deri döküntüsü olasılığını arttırır

Diüretikler, Hiperürisemi ve Gut Loop ve Thiazid diüretiklerde sık ÜA ekskresyonu ve reabsorbsiyonunu arttırırlar Genellikle tedavi gerekmez, asemptomatik ACE inh veya AT-II reseptör antagonistleri kombinasyon Losartanın ÜA düzeylerini azalttığı yönünde bildiriler* Minghelli ve ark, Transplantation, 1998

Renal Transplantasyon, Hiperürisemi ve Gut Cyc-A ile daha sık* (%84 vs %30) Cyc-A’a bağlı GFR azalması, Tubuler hasar, Diüretikler Asemptomatik hiperürisemi tedavisi gereksiz Kolşisin 0,125-0,5 mg/g dozunda NSAİİ’ler kontrendike veya çok dikkatli Kortikosteroidler 20-30mg/g İntraartiküler kortikosteroidler etkili Lin ve ark, N Engl J Med, 1989