Yara İyileşmesi Prof.Dr.Sümer Yamaner
Kökenler CERH: Yara CERHETMEK: Yaralamak CERİH: Yaralanmış CERRAH: Yara açıp tedavi eden
Temel İşimiz Yara oluşturmak Yaranın iyileşmesi için çabalamak
Cerrahın Yanılgısı Yarayı dikip kapattım! Anastomoz yaptım! Diktim, kapattım, anastomoze ettim, ...
Cerrahın Yanılgısı Yarayı dikip kapattım! Anastomoz yaptım! Diktim, kapattım, anastomoze ettim, ... SANIYORSUN...!
Aslında... Yarayı dikip kapattığınızda, aslında yara dudaklarını, organizmanın onarımı yapacağı süre boyunca yaklaştırmış olursunuz. İki bağırsak urvesini ağızlaştırdığınızda (anastomoz), organizmanın birleşme hattını onarabileceği süre boyunca uçları yaklaştırmış olursunuz.
Yani... Cerrah YARA OLUŞTURUR ama YARAYI İYİLEŞTİREMEZ
Ancak, hatalı uygulamalarla İYİLEŞMEYİ RAHATLIKLA ENGELLEYEBİLİR! Yani... Cerrah YARA OLUŞTURUR ama YARAYI İYİLEŞTİREMEZ Ancak, hatalı uygulamalarla İYİLEŞMEYİ RAHATLIKLA ENGELLEYEBİLİR!
Cerrahın Görevi Yarayı oluşturduktan sonra, yaranın iyileşebilmesi için en iyi şartları sağlamaktır.
Yara İyileşmesi İnflamasyon Proliferasyon Remodeling Keskin sınırlar yok!!!
İnflamasyon Yara oluşumu sonrası Damarların büzüşmesi Trombosit agregasyonu ile ilk hemostaz Subendotelyal tromboplastik faktörler Koagüasyon ve kompleman aktivasyonu Fibrin polimerizasyonu ve pıhtı oluşumu Hemostaz
Yaralanma Anı
İnflamasyon Trombosit degranülasyonu İnflamatuar hücreler Fibroblastlar Endotel hücreleri Vazokonstriktörler Koagülasyon ve kompleman aktivasyonu sonrası vazodilatasyon Anafilatoksinlerle damar geçirgenliği artışı Nötrofil ve monositlerin yaraya çekilmesi
İlk Gün
İnflamasyon Beyaz seri hücreleri Önce nötrofiller Hücre artıklarının, yabancı cisimlerin ve bakterilerin ortadan kaldırılması YARANIN STERİLİZASYONU Yara ne kadar temiz ise nötrofil infiltrasyonu o kadar kısa süreli 2-3 gün içinde nötrofiller yerlerini monositlere bırakırlar Yaraya ulaşan monositler makrofajlar
2. – 3. Gün
İnflamasyon Makrofajlar İnflamasyon fazı yaklaşık 7 gün Yara iyileşmesinin orkestra şefleri! Ölü doku ve bakteri artıklarının fagositozu Büyüme faktörlerinin salgılanması Endotel Keratinosit Fibroblast İnflamasyon fazının temel hücreleri İnflamasyon fazı yaklaşık 7 gün
Proliferasyon Fibroplazi Granülasyon Kontraksiyon Epiteliyalizasyon
Proliferasyon Fibroplazi 3. günden itibaren – 3. haftaya kadar Fibrin oluşumu ve fibroblast aktivasyonu ile başlar Fibroblastlar, fibrin ve fibronektini kullanarak yara içinde ilerlerler İnfekte olmayan yarada 3. – 5. günler arasında ana hücre tipi fibroblastlardır Fibroblastlar kompleks bir mekanizma ile Ekstrasellüler matriks (ESM) elemanlarını salgılarlar
3. – 5. Gün
Proliferasyon Fibroplazi Başlangıç fazında, hyaluronik asitten zengin yara matrisinde fibroblast etkisi ile (hyaluronidaz) glycosaminoglycan (GAG) ön plana geçer GAG, kollajen için bir ortam oluşturur
Kollajen Deri kollajeni ön planda Tip I ve Tip III’den oluşur Normal deride Tip I : Tip III oranı 4:1 gibidir Yaralarda başlangıçta Tip III artsa da her zaman Tip I’den daha azdır 19 farklı kollajen türü bilinmektedir Çoğu fibroblastlarca bazıları da epidermal hücrelerce sentezlenir
Proliferasyon Granülasyon Klinikte, granülasyon dokusunun görünmesi... Granülasyon dokusu, özellikle kendiliğinden kapanmaya bırakılan (sekonder iyileşme) yaralarda görülür Kırmızı, çok iyi kanlanan, frajil bir dokudur Neoanjiyogeneze bağlı yoğun kapiller yumakları Makrofajlar Fibroblastlar Matriks (fibronektin, hyaluronik asit ve kollajen) Klinikte, granülasyon dokusunun görünmesi...
Proliferasyon Kontraksiyon Açık yaralarda Çevre deri çepeçevre yaranın merkezine çekilir Yara yüzeyi küçülür Nedbe yüzeyi küçülür Epitelizasyon daha hızlı olur
Proliferasyon Kontraksiyon Derinin mobilitesi önemli En fazla kontraksiyon perinede ve gövdede (% 80) En az kontraksiyon ekstremitelerde Baş ve boyunda orta düzeyde Kontraksiyon! Kontraktür! Miyofibroblastlar?
Proliferasyon Epiteliyalizasyon Yara kenarlarındaki bazal tabakadan keratinositler yara üzerine doğru göç ederler ve yeni bazal hücreler oluştururlar Yara tamamen örtülünce keratinositler ve fibroblastlar tarafından salgılanan Tip IV kollajen ile bazal membran oluşur Daha sonra deri katmanları oluşturulur
Remodeling 3. haftadan – 1-2 seneye kadar Heykel yapımı?! Sürekli sentez – yıkım Lysyl oksidaz (kollajen cross-link) Matriks Metalloproteinazlar Sonuçta bir nedbe oluşur ve seneler içinde nedbe remodeling ile olgunlaşır Nedbe = Organize olmayan kollajen birikimi Kıl follikülü, ter bezi vs. içermez
Remodeling Yaranın ayrışma kuvveti 1. – 8. hafta arasında hızlı, daha sonra yavaş olarak 1 sene boyunca artar En iyi olasılıkla orijinal derinin % 80 gerilme kuvvetine ulaşılabilir
Nedbe
Denetim Büyüme Faktörleri (Growth Factors) Ekstrasellüler Matriks Platellet Derived Growth Factor (PDGF) Transforming Growth Factor Beta (TGF-β) Fibroblast Growth Factors (FGF-1,2) Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Epidermal Growth Factor (EGF) Keratinocyte Growth Factor (KGF, FGF-7) Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I) Ekstrasellüler Matriks
Nedbesiz İyileşme (Fetus) Fetusta, gestasyon yaşına ve yaranın büyüklüğüne bağlı olmak üzere, nedbe oluşmaksızın rejeneratif iyileşme söz konusudur İyileşen yaradaki kollajen matriksi aynen normal dokudaki gibidir (retiküler) Kıl ve ter bezleri yerindedir
Nedbesiz İyileşme (Fetus) Nedbesiz iyileşme için yara ne kadar büyükse o kadar erken dönemde oluşmalıdır Doğumdan hemen önce nedbeli iyileşmeye geçiş Arada bir de geçiş dönemi var Kollajen retiküler ama deri ekleri yok
Nedbesiz İyileşme (Fetus) Nedbesiz iyileşme için fetal ortam şart değil Fetal deri grefti, doğum sonrası bir yaraya uygulandığında nedbesiz iyileşmeyi sağlayabiliyor Fetal yara steril olduğundan inflamasyon fazı yok gibi Bunun nedbeyi azaltan bir faktör olduğu düşünülüyor
İyileşmeyi Etkileyen Faktörler İnfeksiyon Beslenme durumu Oksijen ve Kanlanma Diyabet ve Şişmanlık Kortikosteroidler Radyasyon Kemoterapi
Aşırı İyileşme Normalde dermal defekt kapanıp epiteliyalizasyon tamamlandığında, onarım faaliyetleri durdurulur Bazen değişik sebeplerle bu durma gerçekleşemez Profibrotik sitokin aşırı ekspresyonu Apoptoz kusuru Aktive fibroblastların salgıya devam etmesi Hipertrofik Nedbe Keloid
Aşırı İyileşme Nedbe nasıl en aza indirilir? Deri gerilimine paralel elektif kesiler Bu şekilde yaraya uygulanan ayırıcı gerilimin en aza indirilmesi İnfeksiyonun önlenmesi Langer Çizgileri
Langer Çizgileri
Aşırı İyileşme Eğer aşırı nedbe sadece yara ile sınırlı ise Hipertrofik Nedbe (Skar) Eğer aşırı nedbe yaradan taşıyorsa Keloid İnsana özgüdür. Hayvanlarda görülmez.
Hipertrofik Nedbe
Keloid
Tersiyer kapama (Gecikmiş Primer Kapama) Yara Tedavisi Primer kapama Sekonder iyileşme Tersiyer kapama (Gecikmiş Primer Kapama)
Primer - Sekonder
Yara Bakımı Primer Kapama Normalde ilk 6 saatte yara fibrin tıkacı ile izole edilmiş olur 6 saatten sonra artık örtüye gereksinim yoktur Yaranın kaderi ameliyatta çizilmiştir İnfekte olacak bir yarayı, “iyi bakarak” infeksiyondan koruyamazsınız İnfekte olmayacak bir yarayı, “kötü bakarak” infekte edemezsiniz
Yara Bakımı Sekonder İyileşme Özellikle granülasyon dokusu tüm yarada oluşana kadar dikkat edilmeli Açık bırakılıp sık pansumanlar Kapalı tutulup seyrek pansumanlar Tamamen kapatılıp çok seyrek pansumanlar Kabuğu kaldırma! (İnfeksiyon yoksa) Serum fizyolojik ve su dışında ASLA BİRŞEY SÜRÜLMEZ
Yara Bakımı Yarada bulunan yabancı cisimler, infeksiyon için gereken bakteri sayısı eşik değerini yüzlerce kat azaltırlar Nekrotik doku yabancı cisimdir Antiseptikler, etkin konsantrasyonlarda, değişik derecelerde doku ölümüne yol açarlar Antiseptikler infeksiyon riskini artırırlar
Yara Bakımı Antibiyotikler Kollajenazlar İnvaziv infeksiyon yoksa sistemik antibiyotiğin yeri yok Yanık dışındaki yaralarda lokal antibiyotiğin yeri yok Yanıkta gümüş sülfadiazin Kollajenazlar Debridman için kullanılırlar Proliferasyon fazında zararlıdırlar
Yara Bakımı Büyüme Faktörleri (Growth Factors) PDGF TGF-β FGF’ler Kombinasyonlar?? Çok az şey biliyoruz