Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi Doç Dr Orhan Özbek NEÜ Meram Tıp Fakültesi

Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi Girişimsel Radyolojinin Geniş Tanı Ve Tedavi Yelpazesi Artan Antikoagülan ve Antiagregan Kullanımı Terminal Dönemde Karaciğer Hastalıkları

İki Ucu Keskin Kılıç TROMBOZ KANAMA Venöz Major Kanama Arteryel 5-10% Fatal <5% Sekel Arteryel 20-40% Fatal 20-50% Sekel Major Kanama 9-13% Fatal Nadiren Sekel

Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi INR/PT (I,II,V,VII,X) INR,0.9-1.1 Oral Antikoagulan Tedavi Karaciğer Hastalığı aPTT (VIII, IX, XI, XII,) aPTT: 25-35sn İntravenöz Heparin Tedavisi von Willebrand Faktör VIII, IX veya XI eksikliği Trombosit Hipersplenizm 150.000-450.000/μL Kanama Zamanı Girişimsel Radyolojide Kullanımı Yok

Düşük Kanama Riskli İşlemler Vasküler - Diyaliz kateterleri - Venografi - Santral kateter çıkarılması - Vena Kava Filtresi Nonvasküler - Drenaj kateter değiştirilmesi - Parasentez, torasentez - Tiroid ve Lenf nodu Bx - Yüzeyel dokularda abse drenajı INR - 2.0> ise -TDP ve K vit. Trombosit - <50.000/μL ise - Trombosit süspansiyonu - Klopidrogel 5 gün önce kes - ASA kesmek gerekmez - DMAH bir doz kes

Orta Derecede Kanama Riskli İşlemler INR - <1.5 Trombosit - <50.000/μL ise - Trombosit süspansiyonu - Klopidrogel 5 gün önce kes - ASA kesmek gerekmez - DMAH bir doz kes aPTT >1.5 Vasküler - Anjiografi, Arteryel İşlemler, 7F üzeri - Venöz girişimler - Kemoembolizasyon,myom embolizasyonu - Transjuguler Karaciğer biyopsisi - Kalıcı diyaliz kateteri,Port kateter Nonvasküler - İntra/retroperitoneal abse drenajı veya biyopsi - Akciğer biyopsi, göğüs duvarı absesi - Transabdominal KC biyopsisi - Perkütan Kolesistostomi, Gastrostomi -RF ablasyon (Basit) -Vertebroplasti, Kifoplasti, Epidural enjeksiyon

Yüksek Kanama Riskli İşlemler INR - <1.5 Trombosit - <50.000/μL ise - Trombosit süspansiyonu - Klopidrogel 5 gün önce kes - ASA 5 gün önce kes - DMAH 24 saat veya iki doz kes aPTT >1.5 -Heparin kes Vasküler - TIPS Nonvasküler - Böbrek biyopsi - Biliyer Girişimler - Nefrostomi Yerleştirilmesi - RF ablasyon (Kompleks)

Segal and Dzik Transfusion 2005;45:1413-1425.

Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi Anjiografi, hemodiyaliz kateteri, KC ve böbrek biyopsisi, parasentez ve torasentez işlemlerinin yapıldığı 25 çalışmalık analiz: Hafif ve orta düzeyde koagülasyon bozuklukları olan hastalarda girişimsel işlem sırasında ve sonrasında kanama komplikasyonu riski normal popülasyonla karşılaştırıldığında anlamlı fark yok TDP, transfüzyon yada faktör konsantresi verilmesine gerek yoktur Segal and Dzik Transfusion 2005;45:1413-1425.

Antikoagülan İlaçlar Warfarin K vitamini bağımlı faktör VII, IX, X ve II'nin karaciğerdeki sentezini önler. Tedavi aralığı değişkenlik göstermekle birlikte INR değeri 2.2-2.8 arasında tutulması tavsiye edilmektedir. Yarılanma ömrü yaklaşık 40 saat olup warfarin birçok ilaç ve gıda ile etkileşime girebilir ve kişiler arası fark görülebilir Antidotu: Taze donmuş plazma ve K vitamini

Antikoagülan İlaçlar Warfarin * 5 gün öncesinde Warfarin kesmeli * 1-5 gün öncesinde Warfarin kesmeli 24 saat öncesi INR bakılmalı * 1 gün öncesinde Warfarin kesmeli INR bakılmalı  INR 1.5-1.9 ise 1 mg K vitamini  INR >1.9 ise 2 mg K vitamini * 24 saatten kısa bir sürede veya acil şartlarda Warfarin kesmeli INR bakılmalı  INR 1.5-3 ise 2 ünite TDP  INR >3 ise TDP ve faktör konsantrasyonu

Antikoagülan İlaçlar Heparin -Plazmada bulunan antitrombin ile birleşerek VIII, IX, XI inaktive eder -aPTT ile takip edilir normal değerin 1.5-2.5 katına çıkması hedeflenir. -Gebelikte kullanılabilen tek antikoagülan -IV ve subkutan uygulamaları -Antidotu: Protamin ( 100unit/1mg)

Antikoagülan İlaçlar Heparin ACT cihazı ile monitörize edilir IV 7500 ünite Yükleme dozu 1000 ünite saat idame

Antikoagülan İlaçlar Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin -Standard heparine göre daha (uzun) etkili -Subkutan uygulama/ayaktan hasta takibi -aPTT ile takip gerekmez -Yan etkisi az - Doz 100ünite /kg

Antikoagülan İlaçlar RİVAROXABAN APİXABAN DABİGATRAN

Antikoagülan İlaçlar Rivaroxaban Apixaban Dabigatran - En az warfarin kadar etkili - Warfarin gibi INR takibi gerekmiyor - 30 klerens altında kullanılmaz - Yüksek Fiyat

Antiagregan İlaçlar Asetil Salisilik Asit -COX İnhibisyonu İle TXA2 Sentez İnhibisyonu -Antiagregan etkisi 7-10 gün -Güçlü bir antiagregan değil /ASA kullananlarda bile %30-40 stroke riski -Doz: 100-300 mg/ Kadınlarda daha yüksek doz -ASA dirençi % 5-50 Grundmann K et. al J Neurol 2003;250:63-6 Qayyum R et. Al Am J Cardiol. 2008 May 1;101(9):1359-63

Antiagregan İlaçlar Klopidrogel -Adenozin difosfat reseptör antagonisti - Reseptöre bağlanarak GPIIb/IIIa inhibisyonu -Antiagregan etkiyi ilaç karaciğerde metabolize olduktan sonra ortaya çıkan ara metabolitler gösterir. - Potent Antiagregan etki -Klopidrogel dirençi % 5-50

Antiagregan İlaçlar Klopidrogel -Yükleme Dozu 300mg idame dozu 75 mg -Elektif vakada 7 gün önce başlanması -Acil şartlarda 600mg yükleme dozu ile tedaviye başlanır.

Antiagregan İlaçlar Prasugrel 13000 koroner stent hastasında stent trombozu, SVO ve MI açısından Prasugrel Klopidrogelden üstün bulunmuş Wiviott SD, Antman EM et al AHJ 2006 152(4):627-35

Antiagregan İlaçlar Tiklodipin -Tienopiridin türevi adenozin difosfat (ADP) ile trombosit agregasyonunu inhibe eder -Fibrinojenin trombositlere yapışmasını öneyerek etki gösterir - Doz 2x250 mg/gün