49 yaşında, Kıbrıs’tan, erkek hasta. ESAS YAKINMASI: Kansızlık Dişetlerinde şişme ÖZGEÇMİŞ: 1 yıl önce DM 1 yıl önce AML Relaps sonrası 3 ay önce allo-HSCT

16 Ocak 2006: Relaps AML 17 Ocak 2006: Nötropenik ateş FM’de infeksiyon odağı yok Amikasin (1 g/gün) + sefepim (2 gram 12 saatte bir)

STRATEJİNİZ NE OLUR? 23 Ocak 2006: 5 ateşsiz gün, tüm kültürler (-) Antibiyotikler kesildi. 9 saat sonra yeniden ateş (+) STRATEJİNİZ NE OLUR?

STRATEJİNİZ NE OLUR? Yeniden amikasin + sefepim başlamak Antibiyotik şemasını karbapenem + glikopeptide değiştirmek Empirik kaspofungin başlamak Akciğer BT istemek V.Korten: Antibiyotik seçimi uygun mu? Şema hangi etkenleri kapsıyor?

Yeniden amikasin + sefepim başlandı

25 Ocak 2006: Ateş (+) Empirik AmBisome 3 mg/kg/gün 29 Ocak 2006: Hala ateş (+) MİKROBİYOLOJİ LAB. SONUÇLARINI BEKLERKEN NE YAPARSINIZ?

MİKROBİYOLOJİ LAB. SONUÇLARINI BEKLERKEN NE YAPARSINIZ? AmBisome dozunu 5.0 mg/kg/gün’e arttırmak. Antibakteriyel şemayı değiştirmek. Kaspofungine geçmek V. Korten: Sefepim yerine imipenem akılcı bir modifikasyon mu? N. Kiraz: Kan kültüründe maya üremesi kliniğe nasıl bildirilir? (Tür identifikasyonu nasıl yapılır? Bu konuda rutin lab. prosedürü nedir? Bu sonuç belli olana dek beklenmeli mi?)

Sefepim kesilerek imipenem 500 mg günde 4 kez başlandı 30 Ocak 2006: 24 ocakta alınan kan kültüründe germ-tip (-) Candida türü ürediği öğrenildi. 1 Şubat 2006: Kan kültürü: Candida tropicalis Antifungal tedavinin 8. günü hala ateş (+)

4 Şubat 2006: Ateş devam Kuru öksürük Her iki akciğerde küçük konsolidasyon alanları, bilateral minimal plevral effüzyon (kesitlere giren alanlarda karaciğer ve dalak normal)

5 Şubat 2006: C. tropicalis için MİK değerleri: AmB: 1 µg/ml FLC: 0.125 µg/ml Nötropeniden çıktı 8 Şubat 2006: Ateşi düştü (AF tedavinin 14. günü). Sonraki kan kültürlerinde üreme yok

Amikasin, sefepim ve AmBisome kesildi 14 Şubat 2006: Amikasin, sefepim ve AmBisome kesildi 16 Şubat 2006: Torakal CT: Her iki akciğerde ve kesitlere giren karaciğer alanlarında çok sayıda küçük hipodens lezyon N. Kiraz: Bu C. tropicalis AmB ve Flu duyarlı mı? V. Korten: Bu duyarlılık sonucunu aldıktan sonra tedaviyi Flu ile değiştirir misiniz? Hastanın kan külltürleri (-) olmasına karşın ateşi oldukça geç düşüyor (13 gün sonra). Bunun olası nedeni ne olabilir?

4 Şubat 2006: Abdominal CT C. Akman: CT görünümünün yorumu

NE YAPARDINIZ? Lezyondan biyopsi yapar, örnekleri histopatoloji ve mikrobiyoloji lab.na gönderirdim Karaciğer absesi şüphesiyle antibakteriyel ilaçları yeniden başlardım. Kemik iliğinin toparlamasına kadar (lösemik tutulum?) bekler, löseminin tedaviye yanıtını değerlendirirdim. Olası kronik dissemine kandidiyazis tanısıyla bir antifungal başlardım. Olası aspergillosis tanısıyla bir antifungal başlardım.

20 Şubat 2006: Biyopsi planlandı, ancak hasta reddetti. 1 Mart 2006: Kemoterapi 2. kürü 7 Mart 2006: Ateş (+) BK: 200/mm3 Amikasin + sefepim + AmBisome başlandı.

23 Mart 2006: Amikasin ve sefepim kesildi. 24 Nisan 2006: Abdominal CT: Nodüllerde belirgin gerileme 26 Nisan 2006: 400 mg/gün FLC ile taburcu

C. Akman: CT’lerin yorumu

12 Haziran 2006: Abdominal BT: Normal Remisyonda AML FLC kesildi. Konsolidasyon tedavileri sırasında FLC veya AmB verilmesi planlandı.

KANDİDEMİ TEDAVİSİNİN SÜRESİ YETERLİ MİYDİ? Toplam 3 hafta (ateş düştükten sonra 6 gün) Evet Hayır

Kandidemide Tedavi Süresi Fichtenbaum et al. CID 1999;29:1551 Nötropenik olmayan hasta <1 gün kandidemi >1 gün kandidemi 14-20 gün (küm. 500 mg) 5-7 gün AmB-d 0.5 mg/kg/gün

Primer Sekonder IDSA Kılavuzu NÖTROPENİK ERİŞKİN CID 2004;38:161 NÖTROPENİK ERİŞKİN Primer Sekonder AmB 0.7-1.0 mg/kg/gün iv VEYA LFAmB 3.0-6.0 mg/kg/gün CSP FLC 6-12 mg/kg/gün iv/po Son (+) kan kültüründen ve semptomların düzelmesinden sonra 14 gün Nötropenik hastada iv kateterlerin çıkarılması tartışmalıdır.

Kronik Dissemine Kandidiyazis IDSA Kılavuzu; CID 2004;38:161 STABİL FLC 6 mg/kg/gün AmB-d 0.6-0.7 mg/kg/gün veya lipid form (3-5 mg/kg/gün) AKUT/REFRAKTER Bazıları TÜM hastalar için ilk 1-2 hafta AmB-d önerir. Tedaviye bütün lezyonlar kaybolana veya kalsifiye olana dek devam edilmelidir.