2012’DE AKUT STEMİ’DE AKUT REPERFÜZYON STRATEJİLERİ Prof Dr. Rasim Enar İÜ.CTF Kardiyoloji ABD.

Akut STEMİ’de kritik gecikme ile sağlanan akut reperfüzyon iskemi- infarktüs sürecini durdurarak, infarkt alanını küçülterek maksimum fayda sağlamaktadır (“Açık arter hipotezi”). REPERFÜZYON VE DEĞİŞMEZLERİ: Baştaki 0- 12 saat: Zaman adaledir. İlk 1- 3 saat- Altın saatler. Doku düzeyinde reperfüzyon ve Malperfüzyon Mortalite faydası: Primer PKG Fibrinolitik tedaviden daha üstündür. Reperfüzyon tedavilerinin faydası ATT’lere yakından ilişkilidir.

“Zaman Adaledir”. 1. 2. 3. Günler - AMİ, semptom başlama zamanı, REP ve miyokardiyal kurtarma ilişkisi: “Zaman Adaledir”. “Altın saat” = Max fayda. FLT = ≤70 dk. PPKG = ≤2 saat. 1. <3h: FLT >3h: PPKG 2. AKUT RP İND: ≤6-12h. 3. Günler - - 6-12 h- Akut RP mutlak fayda aralığı

% Ölüm 30 günde Gelişte gecikme 12,7 PPKG 7,3 9,5 6 FLT 4,7 8,5 5,1 5,6 Gelişte gecikme

AKUT STEMİ’DE PPKG’NİN FLT’YE ÜSTÜNLÜĞÜNÜN KANITI: Ölüm: %7, %9 Non-fatal Mİ: %3, %7 Total inme: % 0.1, %2 Hemorajik İnme: % 0.05, %1 Ölüm, Nonfatal reMİ Veya İnme: %8, %14

I- 2000 ÖNCESİNDE REPERFÜZYON : (1996,1999- AHA/ACC): Trombolitik tedavi verilmesi için;Akut Mİ’li hastada standart indikasyon olarak bulunması gereken klinik özellikler (ayni anda bulunması gerekmez): Perkutan Transluminal Koroner Anjiyoplasti, yüksek- volumlu merkezde (>200 PTKA/yıl) deneyimli personel ile desteklendiğinde işlemin ustası (75 PTKA/yıl) kişilerce zamanında yapılacaksa trombolitik tedaviye alternatifidir. ST elevasyonu (2 veya daha fazla komşu derivasyonda 0.1 mV) ve Semptom- tedavi zamanı ≤ 12 saat, <75 yaş hastalar. Hikayesi akut Mİ’yi işaret eden ve EKG’de dal bloğu bulunan hastalar. Performansın standardı: Balon şişirilmesi gelişin 90 dakikası içinde (.±30 dk) gerçekleştirebiliyor (1999- AHA/ACC). (2004- AHA/ACC):Uzman (75 PPKG/yıl) tarafından İTT’nin ilk 90 dakikasında PPKG ile acil girişim olanağı sağlayamayan merkezde bulunan STEMİ’li hasta kontrindike olmadıkca Fibrinolize gitmelidir. FLT başlamak için Kapı veya İTT- iğne süresi: 30 dk sağlanabilmeli. (Kapı-Balon) – (Kapı-iğne): <1 saat olan durumda İnvazif strateji tercih edilmeli; şayet >1 saat ise FLT tercih edilebilir (fibrin-spesifik).

II- 2010’DA REPERFÜZYON : 2007- AHA/ACC: İTT’den sonra; PKG olanağı- bulunan hastanede 90 dk’da PPKG’ye gitmelidir. PKG-olanağı olmayan hastanede bulunan ve PKG merkezine transfer edilerek 90 dakikada PKG’ye gidemeyecek hastalar hastaneye gelişin ilk 30 dakikasındaFLT ile tedavi edilmelidir. UYARI: PKG’ye verilen önem FLT’nin önemini örtmemelidir. 2008-ESC: İTT’den sonra en kısa zamanda, deneyimli ekip tarafından yapılacaksa tercih edilen tedavidir. İTT- balon süresi: Her olguda <2 saat ve <2 saatte bulunanlarda <90dk. olmalıdır. PPKG önerilen zaman diliminde yapılamayacaksa kontrindikasyonu bulunmayan hastalara fsFLT verilmelidir.

Bilim ve Gerçek yaşam arasındaki Uyumsuzluk (I): AKUT STEMİ’DE ACS- I’DEN - 2009’A 10 YILDA REPERFÜZYON TEDAVİLERİ: Original. EHS, ACS-III. 2009

Reperfüzyon tedavisine göre Hastane sonuçları: 20 15 10 5 12,2 15,9 9,1 12,9 6,1 8,3 RP uygulanmadı İV Lizis PPKG Ölüm Ölüm, re-MI veya İnme

Bilim ve Gerçek yaşam arasındaki Uyumsuzluk (II): AKUT STEMİ’DE 1999’DAN- 2009’A REPERFÜZYON GECİKMESİ: RP’ye kadar gçen süre (dk) ACS -1 ACS -2 2009 Semptom başlamasından AB(EKG)’ye: 176 145 132 RP’ye kadar: AB (EKG)- FLT: 40 37 50 AB (EKG)- PKG: 93 70 115

Primer PKG’nin FLT’den üstün mortalite faydasının kritik faktörü: ZAMAN 1. PBA gecikme süresi yüksek riskli hastalarda daha önemlidir; uzun süreli gecikmede Balon anjiyoplastinin mortalite faydası kaybolmaktadır. PBAnın mortalite faydası FLT ile kıyaslandığında, PBA- gecikmesi uzadıkça fayda azalmakta ve 180 dk’da FLT ile eşitlenmektedir. Düşük- riskli hastalarda (mortalite <%5) PBA FLT’den üstün değildir, PBA ile ilgili gecikme süresi önemli değildir. Yüksek riskli hastalarda (mortalite >%8) ise PBA’nın gecikme süresi ve faydası arasında güçlü ilişki bulunmuştur. PBA’nın faydası 131 dakika gecikmede FLT’ye eşitlenmektedir. PBA ilgili her 10 dakika gecikmede yüksek riskli hastalarda daha fazla azalma olmakta (% 0.75, %45, %0). (Am J Em Med 2009;27: 712- 19). 2. ≤ 90 dk. KBS; erken bulunan hastalarda daha düşük mortalite ile ilişkilidir, daha sonra bulunanlarda ise mortaliteyi daha az etkiler. Kısa KB ile mortalitenin mutlak azalması, erken bulunan yüksek riskli hastalarda daha fazladır. (JACC 2010; 56: 407- 13)

PPKG’nin Mortalite faydası ve gecikme arasındaki ilişki: (Am J of Em Medicine 2009;27: 712-719)) Tüm Çalışmalar Düşük Risk PPKG Mort Fayda % PPKG Mort Faydası % PKG-ilişkili gecikme (dk) PKG-ilişkili gecikme (dk) Yüksek Risk PPKG’nin mortalite faydası PKG ile ilişkili gecikme ve hastanın risk profiline bağlıdır. Yüksek riskli hastalarda PKG’nin gecikmesi daha önemlidir, FLT’ye üstünlüğü mortalite faydası önemli derece azalır ve 130 dakikada ortadan kalkar. PPKG Mort faydası % PKG-ilişkili gecikme (dk).

PPKG İLE İLİŞKİLİ HER 10 DAKİKA GECİKMEDE MORTALİTE FAYDASI%0 PPKG İLE İLİŞKİLİ HER 10 DAKİKA GECİKMEDE MORTALİTE FAYDASI%0.5- 1 AZALIR : (Am J of Em Medicine 2009;27: 712-719) Fibrin Spesifik FLT Düşük Risk SKZ TOPLAM Yüksek Risk Orta Risk

Fİg- 1,2- (Solda-): KBS ve 1 yıllık mortalite Fİg- 1,2- (Solda-): KBS ve 1 yıllık mortalite. (Sağda-): Semptomların başlamasından sonra erken ve geç gelişte KBS ve 1 yıllık mortalite : Mortalite kısa KBS’de uzun KBS’ye göre daha düşük (%3.1 ve %4.3). Kısa KBS’de erken bulunanlarda mortalite daha düşüktür (%4.0 ve %4.6). Bulunma zamanı: <90 dk. %4.3 KBS >90 dk. KBS> 90dk % 4.6 %3.1 %4.0 KVB< 90dk KBS <90 dk. Bulunma zamanı: >90 dk. KBS >90 dk %4.3 KBS ≤ 90dk

Fig3,4:- (Solda-) Düşük ve Yüksek-riskli hastalarda KBS ve 1 yıllık mortalite. (sağda-): Erken bulunan Düşük ve yüksek riskli hastalarda KBS ve 1 yıllık mortalite: Kısa KBS Yüksek ve düşük riskli hastalarda mortalitede benzer düşme eğilimi gösterir ( yüksek risk: %5.7 ve %7.4 ve düşük risk: % 1.1 ve %1.6). Bulunma zamanı:≤ 90 dk Düşük risk Düşük risk KBS >90 dk KBS> 90 dk KBS≤ 90 dk KBS ≤ 90 dk Bulunma zamanı: ≥90 dk. Yüksek risk Yüksek risk %7.4 KBS >90 dk %1.6 KBS >90 dk %1.1 %5.7 KBS ≤ 90 dk KBS ≤ 90 dk

ESC- 2012’DE STEMİ’DE PRİMER PKG: <12 saatten beri semptomları devam eden ve RKG’de süreğen ST segment elevasyonu veya (muhtemelen) yeni sol dal bloklu tüm tüm hastalarda reperfüzyon tedavisi indikedir. Semptomlar >12 saat önceden başlamış olsa dahi devam eden iskeminin bulguları bulunuyorsa veya şayet EKG değişiklikleri ve ağrı azalıp-şiddetleniyorsa reperfüzyon tedavisi (tercihen PKG) indikedir. PPKG <120 dk’da deneyimli ekip tarafından İTT ‘de<120’da yapılacaksa FLT’den üstün tavsiye edilen REP tedavisidir.. Ağır akut KY veya Kardiyojenik şokta beklenen PKG gecikmesi çok fazla olmadıkca ve hasta semptom başlangıcından sonra erken bulunmuşsa PPKG indikedir (Sınıf I, B). PPKG için (POBA’dan üstün) stentleme tavsiye edilmiştir (Sınıf I, A). Sorumlu zannedilen lezyonun PKG’sinden sonra devamlı iskemi ve KŞ hariç PPKG sorumlu- damarla sınırlı tutulmalıdır (Sınıf IIa,B). Deneyimli operatör femoral yerine radiyal girişi tercih etmelidir (Sınıf IIa,B). Hastanın uzamış İATT kullanımına kontrindikasyonu bulunmuyorsa İlaçzız Stent yerine İlaçlı Stent tercih edilmelidir(Sınıf IIa,A). Rutin trombus aspirasyonu düşünülmelidir (Sınıf IIa,B).

( ESC- 2012’DE STEMİ’DE FİBRİNOLİTİK TEDAVİ: semptom başlamasından 12 saat içinde gelen hastalara; şayet deneyimli ekip tarafından İTT’den 120 dakika içinde PPKG yapılamayacaksa, kontrindikasyon bulunmuyorsa FLT verilmelidir. Geniş infarkt ve düşük kanama riski ile erken (semptomlardan <2 saatte) bulunanlarda; İTT-BS >90 dakika olacaksa Fibrinoliz düşünülmelidir (Sınıf IIa,B). Mümkünse, Hastaneöncesinde FLT başlanmalıdır (Sınıf IIa,A). Fibrin-spesifikler (alteplaz, tenekteplaz, reteplaz) fibrin spesifik-olmayanlara önerilmektedir. FLT’ye EklenenTedaviler: ASA,+ KLOP,E ENOX/FOH. Farmako- İnvazif strateji (FLT + KOAG): Fibrinoliz sonrası tüm hastalar PKG olanağı bulunan merkeze transfer edilmelidir. Fibrinoliz yetersizliğinde (60 dk’da <%50 ST gerilemesi); kurtarıcı-PKG acilen indikedir. Baştaki başarıdan sonra iskeminin tekrarlaması ve reokluzyonun bulguları ortaya çıkması durumunda acil PKG indikedir. KY, /KŞ’de; revaskülarizasyona için acil KOAG indikedir. Başarılı REP sonrası, infarkt arterinin revaskülarizasyonunu görmek için KOAG indikedir. Başarılı REP sonrası, stabil hastalarda; optimal KOAG zamanı 3- 24 saat (Sınıf IIa,A).

PPKG ile reperfüzyonun “Olmazsa olmazları”. 1. ZAMAN: Tedavi hedeflerinde tercih edilen gecikmeler: 2. ANTİTROMBOTİK TEDAVİLER: Antikoagülan ve Antitrombosit ilaçlar. 1) Aspirin. 2) ADP reseptör blokeri ASA’ya kombine edilmeli: a) Prasugrel: KLOP almamış, geçmiş TİA, İnme hikayesi olmayan, <75 yaş hastalara. b) Tikagrelor. c) KLOP:Prasugrel veya tikagrelor alınamadığında tercih edilmeli. d) iv. GP IIb/IIIa-inh; massif trombus kanıtı, yavaş veya no-reflow veya trombotik komplikasyonlarda düşünülmelidir ( sınıf IIa). 3) İnjekte edilebilen AKOAG kullanılmalıdır. Bivaluridin, FOH ve GP-IIb/IIIa’ya tercih edilir, verilemiyorsa FOH. kullanılmalıdır.. ENOX FOH yerine tercih edilebilir (sınıf IIb). Fondaparinux önerilmemektedir. GECİKME: HEDEF: İTT- EKG,veTeşhis: ≤10 dakika İTT-FLT (İTT- İğne): ≤ 30 dakika İTT- PPKG; PKG-HXt’de (KBS): ≤60 dk. İTT- PPKG: ≤90 dk. Geniş Mİ ile erken bulunmuşsa ≤60 dk. FLT’den ziyade PPKG için kabul edilebilir: ≤120 dk. Gebiş Mİ ile erken bulunmuşsa ≤90 dk. Başarılı Fibrinoliz- Anjiyografi: 3- 124 saat.

+ + STEMİ TEŞHİS+ ATS veya PPKG OLANAĞI – OLMAYAN MERKEZ PPKG-OLANAĞI OLAN MERKEZ İTT- PKG <120dk mümkün? Tercihen <60dk. PKG merkezine acilen transfer PRİMER PKG + ▬ Tercihen ≤ 90 dk (erken gtörülenlerde <60 dk.) KURTARICI PKG Acilen Tercihen ≤ 30dk. ▬ PKG merkezine Acilen transfer BAŞARILI FİBRİNOLİZ? ACİL EN FİBRİNOLİZ + Tercihen 3- 24h KORONER ANJİYOGRAFİ

(2011- CCS) OPTİMAL REPERFÜZYON: Aşağıdaki durumlarda, Genellikle FLT tercih edilir: 1. PPKG seçenek değil: Kat Lab meşgul, kullanılamıyor. Damar girişi zorluklar. Usta PKG merkezine ulaşılamıyor. 2. PPKG için gecikme: Uzamış transport, İTT- Balon süresi >90 dk. 3.Erken bulunma: ≤Semptom başlamasından ≤ 3 saat ve invazif strateji için gecikme. Aşağıdaki durumlarda, Genellikle PPKG tercih edilir: 1) FLT uygun değil 2) Hızlı, güvenilir transfer ve/veya usta PKG merkezini sağlayabilen protokol garanti ise. Deneyimli operatör: ≥ 75 olgu/yıl. Ekip deneyimi: >36 PKG/yıl. İTT- Balon süresi <90 dk. 3) Yüksek riskli Mİ: Kardiyojenik şok ( <75 yaş). Killip sınıf ≥ 3 hastalar. 4) Artmış kanama riski: Özellikle intrakraniyal hemoraji. 5) Geç bulunma; semptomlardan >3 saat sonra. 6) Şüpheli teşhis.

CCS- 2011 STEMİ’DE OPTİMAL REP STRATEJİSİ: Kabul edilen İTT- Balon süresi 90 dakikadır. PPKG için gecikme 90 dakikanın ötesinde ise acil FLT uygulanması tavsiye edilmiştir . Semptom başlangıcının 1 saati içinde bulunan hastalarda REP zamanı özellikle önemlidir. Şayet İTT’dan 90 dk. İçinde PPKG yapılabilmesi belirsizse; kontrindikasyonu bulunmadıkca FLT acilen verilmelidir. Semptomların başlaması >6 saat ise; REP zamana daha az bağımlıdır; PPKG >120 dk gecikse dahi FLT’den daha faydalıdır. Yüksek riskli hastalar;KŞ veya TIMI RS >7) hastalar PPKG’den FLT’den daha fazla fayda bulurlar, mortalite fayda uzun gecikme süresine rağmen gerçekleşmiştir (daha az sağ kalım faydası ile).KŞ’de İTT’de 120 dk içinde PPKG yapılamayacaksa FLT verilmelidir. Yüksek kanama riski, FLT’den ziyade PKG’yi düşünmenin en kuvvetli gerekçesidir(FLT kontrindikasyonları).

İTT’den ≤90 dk ‘de Balonu şişirerek PKG yapmak mümkün mü? HAYIR EVET Fibrinoliz riskini değerlendir Kontrindikasyon veya İKH riski yüksek. EVET Hayır EVET KŞ ve TİMİ risk skoru >7 *** Hayır ASA 60- 325 mg KLOP 600 mg. FOH 60U/kg bolus. ASA 160- 325 mg KLOP300 mg( >75 yaş 75 mg) FOH veya ENOX FLT verilmeli. Primer PKG Erken KOAG, PKG için transferi ayarlanmalı. Farmako-İnvazif stratejiyi? Ant. Mİ veya İnf. Mİ ile yüksek-riskli EKG. EVET Hayır Kurtarıcı- PKG için Acilen transferi ayarlanmalı. EVET Reperfüzyon kanıtı yok GA’da azalma, 60 dk’da <%50 ST- segment gerilemesi.

Semptom başlamasından <12 saatte bulunan ASTEMİ’li hasta; deneyimli, usta ekip bulunan ve PKG işlem sayısı fazla merkezde) İTT’den <120 dk’da yapılabilecekse (KBS: ≤90 dk;/ ilk 2 saatte ≤ 60 dakikada) Primer PKG’ye gitmelidir. Semptom başlangıcından 12 saati içindeki hastaya, İdeneyimli ekip tarafından PPKG İTT’den <120 dk’da (KBS<90 dk ile) PPKG yapılamıyorsa; kontrindikasyonu bulunmuyorsa <120’da dk FLT verilmelidir. İnfarktı geniş, kanama riski düşük hasta semptom başlamasından <2 saatte erken bulunmuşve İTT- B >90 ise FLT düşünülmelidir. Mümkünse, HÖ durumda başlanmalıdır (Sınıf IIa, A). Fibrinoliz; semptom başlangıcının ilk 120 dk içinde; özellikle HÖ yapılabiliyorsa düşünülmelidir. ♥ FLT Hedefi: İTT’nin <30 dk; hastanede <30 dk (Kapı- iğne) ♥ FLT’yi takiben tüm hastalar PKG- merkezine gönderilmelidir. 2012 STEMİ’de İdeal REP kokteyli: PPKG- (ASA,+Prasugrel veya Tikagrelor veya KLOP; +Bivaluridin veya FOH). FLT- (TNK;+ ASA+ KLOP;+ ENOX). ZORUNLU PPKG ( İTT- Balon gecikmesi ne olursa olsun): FLT kontrindikasyonu, KŞ, yüksek riskli

STEMİ’li PKG’ye giden hastalarda zaman aralıkları ile mortalite arasındaki ilişki. Semptom başlangıcı- Balon Kapı-Balon Hastane OR