AKS’da FARMAKOLOJİK AJANLAR

Tanımlamalar Class I Class IIa Class IIb Class III Level of Evidence A Level of Evidence B Level of Evidence C

Anti-Ischemic Therapy in UAP and NSTEMI / CLASS I Bed rest with continuous ECG monitoring for ischemia and arrhythmia detection in patients with ongoing rest pain. (Level of Evidence: C) NTG, sublingual tablet or spray, followed by intravenous administration (Level of Evidence: C) Supplemental oxygen for patients with cyanosis or respiratory distress; finger pulse oximetry or arterial blood gas determination to confirm adequate arterial oxygen saturation (Sao2 greater than 90%) and continued need for supplemental oxygen in the presence of hypoxemia. (Level of Evidence: C) Morphine sulfate intravenously when symptoms are not immediately relieved with NTG or when acute pulmonary congestion and/or severe agitation is present. (Level of Evidence: C)

Anti-Ischemic Therapy in UAP and NSTEMI / CLASS I A beta-blocker, with the first dose administered intravenously if there is ongoing chest pain, followed by oral administration, in the absence of contraindications. (Level of Evidence: B) In patients with continuing or frequently recurring ischemia when beta-blockers are contraindicated, a nondihydropyridine calcium antagonist (e.g., verapamil or diltiazem) as initial therapy in the absence of severe LV dysfunction or other contraindications. (Level of Evidence: B) An ACEI when hypertension persists despite treatment with NTG and a beta-blocker in patients with LV systolic dysfunction or CHF and in ACS patients with diabetes. (Level of Evidence: B)

Anti-Ischemic Therapy in UAP and NSTEMI / CLASS IIa Oral long-acting calcium antagonists for recurrent ischemia in the absence of contraindications and when beta-blockers and nitrates are fully used. (Level of Evidence: C) An ACEI for all post-ACS patients. (Level of Evidence: B) Intra-aortic balloon pump (IABP) counterpulsation for severe ischemia that is continuing or recurs frequently despite intensive medical therapy or for hemodynamic instability in patients before or after coronary angiography. (Level of Evidence: C)

Anti-Ischemic Therapy in UAP and NSTEMI / CLASS IIb & Class III Extended-release form of nondihydropyridine calcium antagonists instead of a beta-blocker. (Level of Evidence: B) Immediate-release dihydropyridine calcium antagonists in the presence of a beta-blocker. (Level of Evidence: B) Class III NTG or other nitrate within 24 h of sildenafil (Viagra) use. (Level of Evidence: C) Immediate-release dihydropyridine calcium antagonists in the absence of a beta-blocker. (Level of Evidence: A)

Nitratlar Miyokardial O2 tüketimini azaltıp,miyokarda O2 sunumunu arttırırlar. Sistemik vasküle basınç üzeine etki:preloadı azaltırlar Koroner damarlarda direkt etki ile iskemik alanda kan akımını arttırırlar. Trombosit agregasyonunu ve trombüs formasyonunu azalttırlar??? Post AMI remodelling üzerine etki….

Nitratlar Nitratlar iskemik olduğu düşünülen göğüs ağrılı tüm hastalara (SKB<90 mmHg olmadığı sürece) başlan- malıdır. 3 dakika arayla alınan 0.4 mg’lık SL nitrat yada sprey tedavisi sonrasında semptomatik rahatlama görülmeyen hastalara IV betablokör ve IV nitrat başlanmalıdır. IV nitrat 10 mcg/dk dozdan başlanmalı ve gerekirse 3-5 dk içerisinde 20 mcg/dk’ya çıkarılmalıdır. 200 mcg/dk’lık doz tavan olarak kabul edilebilir

Nitratlar IV nitrat tedavisi 24 saat sonrasında da kullanılması gerekiyorsa taşiflaksi nedeniyle doz artımına gidil- melidir. 24 saat üzerinde: Rekürrent iskemi, HT, KKY ve geniş anterior AMI Normotensif olanlarda SKB’nın 110 mmHg’nin altına düşmesi yada hipertansif olan bir hastada MAP’da %25’lik düşme olması durumunda dikkatli kullanılmalıdır. Göğüs ağrılı hastalarda nitrat kullanımı ile ani hipotansiyon gelişmesi durumunda…..???

Nitratlar Taşikardik yada ileri derecede bradikardik (N<50/dk) hastalarda nitrogliserin kullanımından kaçınlmalıdır. Son 24 saat içerisnde sindenafil alanlarda kontrendikedir :derin hipotansiyon, AMI ve ani ölüm Fibrinolitik tedavi alan AMI olgularında nitratların faydalı olmadıkları gösterilmiştir. Ancak trombolitik alamayan hastalarda nitratların mortaliteyi %35 kadar azalttıkları ve enfarkt sahasını küçülttükleri gösterilmiştir

MORFİN SÜLFAT Morfin potansiyel analjezi ve aksiyoliz yaparak AMI hastalarının konforunun sağlanmasında…. Morfin vagal tonusu artırarak kalp hızını ve sistolik kan basıncını ve miyokardiyal oksijen gereksinimini azaltır 1-5 mg IV, yeterli gelmez ise 5-30 dk içerisinde tekrarlanabilir Aşırı ağrı kontrolu sağlanmasından kaçınılması……

OKSİJEN İskemik tip göğüs ağrısı olduğu düşünülen tüm hastalara oksijen uygulanmalıdır. ???? Oksijen anterior AMI’lerinde ST segment elevasyonunu azaltmaktadır. Komplike olmayan AMI hastalarına 2-3 saatten daha uzun süre oksijen vermenin yararlığı kanıtlanmamıştır. Pulmoner konjesyonu olan yada satO2<%90 olan hastalarda …..

BETA BLOKÖRLER Beta blokörler trombolitik almayan hastalarda enfarkt sahasını küçültmektedirler. Aynı zamanda ventriküler ektopi, V. Fibrilasyon, “electrical storm” insidansını da azaltmaktadırlar. Fibrinolitik alan hastalarda ise Beta blokörler postinfarktüs iskemi ve nonfatal MI riskini azaltmaktadır. Erken beta blokör tedavisi kısa ve uzun dönem mortaliteyi azaltmaktadır

BETA BLOKÖRLER Beta blokör tedavisi ST elevated AMI ve göğüs ağrısı devam eden yüksek riskli hastalarda IV yükleme sonrasında ise oral olarak verilmelidir. Beta blokör tedavisinin göreceli kontrendike olduğu düşünülen birçok hasta grubunda….. 5+5+5 mg (5 dakika aralıklarla) metaprolol IV Beta blokör tedavisinde hedeflenen istirahat kalp hızı 50-60/dk’dır

BETA BLOKÖRLER / KONTRENDİKASYONLAR Bradikardi (<50/dk) Orta-ağır sol ventrikül yetmezliği Advenced 1. AV blok (PR>0.24 sn) Astma öyküsü, ciddi KOAH 2. ve 3. AV blok Ciddi periferik arter hastalığı Periferik hipoperfüzyon bulguları Hipotansiyon (SKB<100 mmHg)

ACE İNHİBİTÖRLERİ ACE inhibitörleri AMI tedavisinde erken dönemde diğer standart tedavilere eklenmelidir. 12-24 saat içerisinde ideal olarak trombolitik tedavi bittikten ve kan basıncı stabil olduktan sonra başlanmalıdır. ACE inhibitörleri ventriküler remodelling’i düzeltirler.

ACE İNHİBİTÖRLERİ Geniş anterior AMI, geçirilmiş AMI, KKY ve taşikardisi olan hastalar ACE inhibitörlerinden daha çok fayda görürler ACE inhibitörleri yüksek riskli AMI hastalarında 30 günlük mortalitede %7 azalma sağlarlar. ACE inhibitörlerinin; hipotansiyon (SKB<100 mmHg), bilateral renal arter stenozu, ACE inhibitörlerine bilinen hipersensitivite ve belirgin böbrek yetmezliği durumlarında kullanımından kaçınılmalıdır.

MAGNEZYUM ACC/AHA kılavuzları AMI sırasında eğer hastanın hipomagnezemisi varsa ve Torsades de pointes gelişmiş ise kullanımını önermektedir. Magnezyum bolus ve infüzyonunun yüksek riskli hastalarda (örneğin yaşlı ve trombolitik alamayacak) muhtemelen yaralı olabileceği düşünülmelidir. AMI hastalarında rutin magnezyum uygulaması endike değildir.

Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in UAP and NSTEMI / Class I Antiplatelet therapy should be initiated promptly. ASA should be administered as soon as possible after presentation and continued indefinitely. (Level of Evidence: A) Clopidogrel should be administered to hospitalized patients who are unable to take ASA because of hypersensitivity or major gastrointestinal intolerance. (Level of Evidence: A) In hospitalized patients in whom an early noninterventional approach is planned, clopidogrel should be added to ASA as soon as possible on admission and administered for at least 1 month (Level of Evidence: A) and for up to 9 months (Level of Evidence: B) In patients for whom a PCI is planned, clopidogrel should be started and continued for at least 1 month (Level of Evidence: A) and up to 9 months in patients who are not at high risk for bleeding (Level of Evidence: B)

Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in UAP and NSTEMI / Class I In patients taking clopidogrel in whom elective CABG is planned, the drug should be withheld for 5 to 7 days. (Level of Evidence: B) Anticoagulation with subcutaneous LMWH or intravenous unfractionated heparin (UFH) should be added to antiplatelet therapy with ASA and/or clopidogrel. (Level of Evidence: A) A platelet GP IIb/IIIa antagonist should be administered, in addition to ASA and heparin, to patients in whom catheterization and PCI are planned. The GP IIb/IIIa antagonist may also be administered just prior to PCI. (Level of Evidence: A)

Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in UAP and NSTEMI / Class IIa Eptifibatide or tirofiban should be administered, in addition to ASA and LMWH or UFH, to patients with continuing ischemia, an elevated troponin or with other high-risk features in whom an invasive management strategy is not planned. (Level of Evidence: A) Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant in patients with UA/NSTEMI, unless CABG is planned within 24 h. (Level of Evidence: A) A platelet GP IIb/IIIa antagonist should be administered to patients already receiving heparin, ASA, and clopidogrel in whom catheterization and PCI are planned. The GP IIb/IIIa antagonist may also be administered just prior to PCI. (Level of Evidence: B)

Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in UAP and NSTEMI / Class IIb & III Eptifibatide or tirofiban, in addition to ASA and LMWH or UFH, to patients without continuing ischemia who have no other high-risk features and in whom PCI is not planned. (Level of Evidence: A) Class III Intravenous fibrinolytic therapy in patients without acute ST-segment elevation, a true posterior MI, or a presumed new left bundle-branch block (LBBB). (Level of Evidence: A) Abciximab administration in patients in whom PCI is not planned. (Level of Evidence: A)

ASETİL SALİSİLİK ASİT (ASA) Aspirin AKS hastalarının tümüne mümkün olan en kısa zamanda başlanmalıdır. ASA, STK kadar efektif olduğu gösterilen tek ilaçtır. Aspirin AMI’da mortaliteyi tek başına %23 kadar azaltırken, STK + aspirin %42 kadar azaltmaktadır Ayrıca AMI hastalarında ASA kullanılması ile nonfatal AMI’da %49 ve nonfatal strokta ise %46 oranında azalma sağlanmıştır

ASETİL SALİSİLİK ASİT (ASA) Öncesinde ASA kullanmayan AKS hastalarına en az 160 mg’lık (enterik kaplı olmayan) aspirin çiğnetilerek yutturulmalıdır. Minör aspirin kontrendikasyonu olan akut iskemili hastalara aspirin verilmemesinden kaçınılmalıdır (belirsiz allerji öyküsü, GIS kanaması veya inaktif PÜ gibi)

ADP RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Ticlopidine ve clopidogrel, FDA onayı almış 2 ilaçtır. Antiplatelet etkinlikleri irreversible olmakla birlikte bu etkinin tam olarak başlaması birkaç gün sürmektedir. ASA ve ADP reseptör antagonistlerinin antiplatelet etki mekanizmaları birbirinden ayrı olduğu için ASA ve ADP reseptör blokörlerinin birlikte kullanılması ek yararlılık (additive benefit) sağlar.

ADP RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ TİCLOPİDİNE Tilopidine AMI ve iskemik stroklardan segonder korunmada ve greft ve stent oklüzyonunun engellenmesi için başarı ile kullanılmışlardır. Ancak günümüzde ticlopidine’in yan etkileri (diare, karın ağrısı, bulantı, kusma, nötropeni -%2.4- ve nadiren TTP) kullanımını sınırlamıştır. Ticlopidine kullanımı sırasında ilk 3 ayda, 2 haftada bir CBC kontrolu gerekliydi.

ADP RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ CLOPİDOGREL Clopidogrel kullanımında ise nötropeni görülmemesi ve antiplatelet aktivitenin ticlopitine oranlanla daha erken etki göstermesi nedeni ile “tercih edilmesi gereken” ADP reseptör blokörü haline gelmiştir. ASA ile birlikte clopidogrel kullanan ve erken dönemde CABG yapılan hastalarda kanama riski artmıştır. Clopidogrelin antiplatelet etkinliğinin geç başlaması nedeni ile başlangıç yükleme dozu 300 po sonrasında 75 mg/gün po idame tedavidir.

Anfraksiyone Heparin (UFH) Heparin etkisini antitrombin III’e bağlanıp, faktör II (trombin), faktör IXa ve faktör Xa’yı inhibe ederek gösterir. Bu da fibrinojenin fibrine dönüşümünü ve yeni pıhtı oluşumunu engeller. Önerilen heparin dozu 60-70 U/kg bolus + 12-15 U/kg/saat idamedir. 6 saat sonra aPTT kontrolu (hedef aPTT 60-80 sn) yapılmalı ve hedefe ulaşıldıktan sonra 24 saatte bir kontrol edilmelidir.

Anfraksiyone Heparin (UFH) Hastanın klinik durumunda bir değişiklik olması durumunda (rekürrent iskemi, kanama, hipotansiyon) hızla aPTT kontrolu yapılmalıdır. Standart dozda verilen heparin, *yaşlılarda beklenenden yüksek aPTT, *sigara içen ve diabetiklerde ise düşük aPTT değeri ile ilişkilidir.

Anfraksiyone Heparin (UFH) UFH tedavisi altındakilerde günlük CBC kontrolü yapılmalıdır. Heparin alan hastaların %10-20’sinde mild trombositopeni (tedaviyi kesmek gerekmez) %1-2 oranında severe trombositopeni <%0.2 oranında ise otoimmün heparinin indüklediği trombozis giden trombositopeni UAP/NSTEMI hastalarında heparin tedavisi 2-5 gün kadar sürdürülmelidir.

Anfraksiyone Heparin (UFH) Eğer aPTT< 1.5x ise 5000 U heparin bolus verilmeli ve infüzyon dozu %10 kadar artırılmalıdır. Eğer aPTT>2.5x ise infüzyon dozu %10 oranında azaltılmalıdır. Eğer aPTT>100 sn ise heparin infüzyonu 1 saatliğine kesilmeli ve sonra infüzyon dozu %10 azaltılarak devam edilmelidir.

Anfraksiyone Heparin (UFH) UFH’nin nonselektif trombolitiklerle (streptokinaz, ürokinaz gibi) birlikte rutin olarak kullanımları, hasta sistemik emboli için yüksek riskli* olmadığı sürece endike değildir. * Yüksek risk özellikleri: yaygın ön yüz AMI, EKO ile dokümente LV trombüsü, atrial fibrilasyon yada daha önceden geçirilmiş embolik olay / PE, SVO, akut arter embolisi /

LMWH LMWH’lerin avantajları….. LMWH’lerin dezavantajları… Çalışmalar sonucunda enoxaparinin, IV UFH’ne oranla AAP ve NSTEMI hastalarında mortalite ve ciddi kardiyak iskemik olayların azaltılmasında daha üstün olduğu bulunmuştur

GLİKOPROTEİN IIb/IIIa RESEPTÖR BLOKÖRLERİ GP IIb/IIIa reseptörleri trombosit yüzeylerinde bulunurlar. Trombositlerin fibrinojene bağlanma affiniteleri artırırlar. Bu şekilde trombositlere fibrinojen bağlanarak trombosit aggregasyonu sağlanmaktadır. GP IIb/IIIa reseptör blokörleri bu yolu bozarak trombosit aggregasyonunu ve trombositten zengin trombüsün yayılımını (beyaz trombüs) engellerler. GP IIb/IIIa reseptör blokörleri: tirofiban (aggrestat), eptifibatide (integrelin) ve lamifiban reversible, abciximab (reopro) ise irreversible antagonizma yapmaktadırlar.

GLİKOPROTEİN IIb/IIIa RESEPTÖR BLOKÖRLERİ 4 büyük klinik çalışmada (PURSUIT, PRISM, PRISM-PLUS ve PARAGON) GP IIb/IIIa reseptör blokörleri IV heparin ve aspirin ile kombine kullanıldığında yararlı oldukları bulunmuştur. GPIIb/IIIa reseptör blokörleri kullanımında intrakranial kanama riskinde artış saptanmamıştır. Ancak mukokutenöz ve vasküler katater yerlerinden kanama sıklığında artış (%6) belirtilmiştir. Trombositopeni ve kanama açısından günlük hemogram takibi yapılmalıdır.

Trombolitikler GISSI-1 çalışması: İlk 3 saat içerisinde en yararlı etki…. İlk 1 saat içerisinde mortalitede %47 azalma….. MITI çalışmasında ilk 70 dk’da trombolitik alanlarda enfarkt sahasını >%50 oranında küçülme…. İlk 1 saat içerisinde 1000 hastadan 65’inin hayatını kurtarır. (2. Saat içinde 37, 3. Saat içinde 29) Trombolitiklerin yaralı etkileri ilk 12 saate kadar …. İnferior AMI’larda etkileri daha az belirgin (Sağ tutulum haricinde)

Trombolitikler İleri yaşda trombolitiklerin yararlı etkileri devam etmekte ancak strok insidansı da artmaktadır. ICH için artmış risk faktörleri: *>65 yaş *Düşük vücüt ağırlığı (<70 kg) *Gelişte hipertansiyon (180/110 mmHg) *tPA kullanımı tPA genç hastalarda ve yaygın AMI’larda tercih…. STK yaşlı hastalarda tercih…. ST deplesyonlu AMI’larda yüksek mortalite……

ACC/AHA AMI’da Fibrinolitik Önerileri CLASS I 12 saatten daha az zaman geçmiş,75 yaşından küçük hasta. CLASS IIa 75 yaşında yada daha büyük hasta (<12 saat) CLASS IIb 12-24 saat arasında olması Geliş SKB>180mmHg & DKB>110mmHg ile “yüksek risk AMI” “Yüksek risk AMI”: Bayan,yaş>70, AMI hikayesi,AF,Anterior AMI,Ac’de 1/3’den fazlasında ral, düşük kan basınçlı sinüzal taşikardi yada DM. CLASS III 24 saati geçmiş Sadece ST segment depresyonu bulunması

Trombolitik Kontrendikasyonları “ABSOLUTE” Geçirilmiş hemorajik stroke CNS Tm & AVM & Anevrizma Son 1 yılda TİA / İskemik stroke Aktif internal kanama (mensurasyon haricinde) Aort diseksiyonu yada perikardit şüphesi

Trombolitik Kontrendikasyonları “Relatatif” Gelişte KB>180/110mmHg Antikoagulan tdv (INR>2-3) yada bilinen kanama bozukluğu. Geçirilmiş stroke yada CNS patolojisi Dışlanamayan gebelik,aktif peptik ülser Bası yapılamayan yerde yaralanma 2-4 hft içinde internal kanama STK kullanımı(5 gün-2 yıl içerisinde) Geçirilmiş travma (<2-4 hft)(head-spine travma, CPR>10min, major cerrahi)